王愛(ài)軍 陶建峰

1.河北省唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)傷二科，河北唐山 063000；2.河北省唐山市第二醫(yī)院關(guān)節(jié)一科，河北唐山 063000

脛骨平臺(tái)是膝關(guān)節(jié)重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)，暴力沖擊下易發(fā)生骨折，而復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折損傷面大，關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重，多伴有軟組織損傷，主要治療方式是手術(shù)[1-3]。然而，手術(shù)刺激易激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，增加血栓形成概率，加上術(shù)后臥床，導(dǎo)致術(shù)后深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）的發(fā)生，危害極大。目前臨床用于預(yù)防術(shù)后血栓形成的藥物包括注射用肝素和口服的利伐沙班、達(dá)比加群酯等，但存在出血等不良反應(yīng)[4]。中藥復(fù)方脈絡(luò)舒通丸是國(guó)醫(yī)大師唐祖宣的臨床經(jīng)驗(yàn)方，具有活血化瘀通絡(luò)、清熱解毒利濕等作用，可用于術(shù)后DVT 的預(yù)防[5-6]，但目前鮮見(jiàn)其在復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后應(yīng)用的報(bào)道。本研究在利伐沙班的基礎(chǔ)上加用脈絡(luò)舒通丸用于預(yù)防復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后血栓，并觀察對(duì)患者凝血纖溶指標(biāo)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取河北省唐山市第二醫(yī)院2018 年1 月至2019 年12 月收治115 例復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折患者，均經(jīng)MRI 或CT 確診。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組57 例和觀察組58 例。其中對(duì)照組男30 例，女27 例；平均年齡（51.4±6.0）歲；平均體重指數(shù)（23.5±5.2）kg/m2；Schatzker 分型：Ⅴ型22 例，Ⅵ型35 例。觀察組男33 例，女25 例；平均年齡（50.8±7.4）歲；平均體重指數(shù)（23.7±4.6）kg/m2；Schatzker 分型：Ⅴ型21 例，Ⅵ型37 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡18～75 歲；②因外傷致脛骨平臺(tái)骨折需行內(nèi)固定手術(shù)；③新發(fā)骨折；④病程＜7 d；⑤患者及家屬知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①病理性骨折、陳舊性骨折；②術(shù)前雙下肢動(dòng)靜脈彩超檢查示有血栓形成；③肝腎功能不全；④有出血性疾病或凝血機(jī)制障礙；⑤合并感染、惡性腫瘤、精神疾患；⑥孕婦及哺乳期女性；⑦對(duì)治療藥物或輔料過(guò)敏。

1.4 治療方法

兩組均接受鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后禁食辛辣刺激性食物、戒除煙酒。除其余術(shù)后常規(guī)治療外，對(duì)照組術(shù)后6 h 口服利伐沙班片（規(guī)格：10 mg，拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：X145），10 mg/次，1 次/d；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服脈絡(luò)舒通丸（規(guī)格：12 g/瓶，魯南厚普制藥有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：20180112），12 g/次，3 次/d。兩組均連續(xù)用藥14 d。

1.5 觀察指標(biāo)

①疼痛：術(shù)前及術(shù)后1、3、7、14 d 采用數(shù)字評(píng)分法（numeric rating scales，NRS）[7]評(píng)價(jià)疼痛情況，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛越明顯。②凝血纖維蛋白溶解指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d 空腹12 h 抽取肘靜脈血，采用雷杜RAC-050 型全自動(dòng)凝血分析儀（深圳雷杜生命科學(xué)股份有限公司）檢測(cè)凝血指標(biāo)凝血酶原時(shí)間（prothrom bin time，PT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB），纖維蛋白溶解指標(biāo)D-二聚體（D dimer，D-D）和纖維蛋白原降解產(chǎn)物（fibrinogen degradation product，F(xiàn)DP）。③記錄患肢腫脹消退時(shí)間，其中患肢周長(zhǎng)較健側(cè)增加≥10%認(rèn)為出現(xiàn)腫脹（皮紋可能消失），與健側(cè)周長(zhǎng)相差≤5%且皮紋恢復(fù)認(rèn)為腫脹消退[8]。④DVT 發(fā)生率：行雙下肢動(dòng)靜脈彩超檢查觀察DVT 發(fā)生情況。⑤記錄兩組用藥過(guò)程中的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前及術(shù)后1、3、7、14 d 的NRS 評(píng)分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組術(shù)前及術(shù)后1、3、7、14 d 的NRS 評(píng)分組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組術(shù)后3、7 d 的NRS 評(píng)分均高于術(shù)前，術(shù)后7、14 d的NRS 評(píng)分均低于術(shù)前，兩組術(shù)后3、7、14 d 的NRS評(píng)分均低于術(shù)后1 d，兩組術(shù)后7、14 d 的NRS 評(píng)分低于術(shù)后3 d，兩組術(shù)后14 d 的NRS 評(píng)分均低于術(shù)后7 d（P ＜0.05）。組間比較：觀察組術(shù)后3、7、14 d 的NRS 評(píng)分均低于同期對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后1、3、7、14 d 的NRS 評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后1、3、7、14 d 的NRS 評(píng)分比較（分，±s）

注 與本組術(shù)前比較，aP ＜0.05；與本組術(shù)后1 d 比較，bP ＜0.05；與本組術(shù)后3 d 比較，cP ＜0.05；與本組術(shù)后7 d 比較，dP ＜0.05；與對(duì)照組同期比較，eP ＜0.05。NRS：數(shù)字評(píng)分法

2.2 兩組術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d 的凝血及纖維蛋白溶解指標(biāo)比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d 的D-D、FIB、FDP 的組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組術(shù)后1、3、7 d 的FIB、D-D、FDP 高于術(shù)前，兩組術(shù)后3、7 d 的FIB、D-D 低于術(shù)后1 d，對(duì)照組術(shù)后3、7 d 及觀察組術(shù)后7 d 的FDP 均低于術(shù)后1 d，兩組術(shù)后7 d 的FIB、D-D、FDP 均低于術(shù)后3 d（P ＜0.05）。組間比較：觀察組術(shù)后3、7 d 的FIB、D-D、FDP低于同期對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d 的凝血及纖維蛋白溶解指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d 的凝血及纖維蛋白溶解指標(biāo)比較（±s）

注 與本組術(shù)前比較，aP ＜0.05；與本組術(shù)后1 d 比較，bP ＜0.05；與本組術(shù)后3 d 比較，cP ＜0.05；與同期對(duì)照組比較，dP ＜0.05。PT：凝血酶原時(shí)間；TT：凝血酶時(shí)間；APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間；FIB：纖維蛋白原；D-D：D-二聚體；FDP：纖維蛋白原降解產(chǎn)物

2.3 兩組患肢腫脹消退時(shí)間和DVT 發(fā)生率比較

對(duì)照組患肢腫脹消退時(shí)間和DVT 發(fā)生率分別為（6.50±1.13）d 和3.51%（2/57），觀察組患肢腫脹消退時(shí)間和DVT 發(fā)生率分別為（5.78±0.85）d 和1.72%（1/58）。觀察組患肢腫脹消退時(shí)間短于對(duì)照組（t=3.866，P ＜0.001），兩組DVT 發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＜0.001，P=0.988）。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

對(duì)照組牙齦輕度出血2 例，鼻衄1 例，停藥后消失，不良反應(yīng)總發(fā)生率為5.26%（3/57）；觀察組牙齦輕度出血、輕度惡心各1 例，停藥后消失，不良反應(yīng)總發(fā)生率為3.45%（2/58）。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＜0.001，P=0.984）。

3 討論

生理?xiàng)l件下，體內(nèi)的凝血、纖維蛋白溶解系統(tǒng)處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，如果這個(gè)平衡被打破就會(huì)導(dǎo)致出血或血栓形成。復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折創(chuàng)面大、損傷重，手術(shù)復(fù)雜，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)大；加之術(shù)中麻醉、使用止血帶等，導(dǎo)致了術(shù)后凝血、纖維蛋白溶解系統(tǒng)動(dòng)態(tài)平衡被破壞，增加血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。凝血因子PT 可反映外源性凝血途徑的活躍狀態(tài)，APTT 代表內(nèi)源性凝血系統(tǒng)功能，TT 可反映血漿內(nèi)可溶性纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為不可溶性纖維蛋白所需的時(shí)間，F(xiàn)IB 也是一個(gè)關(guān)鍵的凝血因子。D-D 是反映體內(nèi)高凝狀態(tài)的標(biāo)志物，F(xiàn)DP 反映凝血纖溶系統(tǒng)活躍狀態(tài)，常與D-D 一同檢測(cè)[9]。上述指標(biāo)的改變可以作為血栓發(fā)生的前瞻性指標(biāo)。利伐沙班是一種特異性的凝血因子X(jué) 抑制劑，通過(guò)選擇性抑制游離Xa 因子或凝血酶原復(fù)合物，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶從而抑制血栓形成[10-11]，因此選為基礎(chǔ)治療藥物。

脈絡(luò)舒通丸是國(guó)醫(yī)大師唐祖宣的臨床經(jīng)驗(yàn)方，由經(jīng)典名方重組，包括二妙散（黃柏、蒼術(shù)）、止痙散（蜈蚣、全蝎）、四妙勇安湯（玄參、當(dāng)歸、甘草、金銀花）、當(dāng)歸補(bǔ)血湯（當(dāng)歸、黃芪）、芍藥甘草湯（白芍、甘草），五方中側(cè)重祛濕消腫（二妙散），有的側(cè)重化瘀通絡(luò)（止痙散），有的側(cè)重于清熱解毒（四妙勇安湯），五方有機(jī)融合并進(jìn)行加味后，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，具有活血化瘀通絡(luò)、清熱解毒利濕等多重功效[12]。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃芪具有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能和造血功能、抗應(yīng)激、抗?jié)儭⒖馆椛?、抗菌、抗病毒、降低血液黏度等作用[13-16]；水蛭素具有很好的溶栓、抗凝作用，還可降低血液黏度，是其抗凝、抗血栓的物質(zhì)基礎(chǔ)[17-18]；當(dāng)歸具有抗血小板聚集、抗炎、抗腫瘤等功能[19-21]。應(yīng)用脈絡(luò)舒通顆粒預(yù)防模型動(dòng)物骨折后的高凝狀態(tài)，兼有抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮等作用[22-24]，臨床除用于預(yù)防血栓形成外[25]，也用于血栓性淺靜脈炎[26]、血栓閉塞性脈管炎[27]等。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1 d 的D-D、FIB、FDP顯著增高，提示此時(shí)機(jī)體血液處高凝狀態(tài)，易形成DVT 等血栓；用藥后兩組D-D、FIB、FDP 均顯著降低，提示患者術(shù)后血黏度降低、血流狀態(tài)改善，在一定程度上抑制了血栓形成；與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后3、7 d 的FIB、D-D、FDP 更低，提示血栓形成風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低。觀察組術(shù)后3、7、14 d 的NRS 評(píng)分較對(duì)照組低，提示患者疼痛得到明顯改善，可能與脈絡(luò)舒通丸的抗炎[6,13]、調(diào)節(jié)機(jī)體凝血及纖維蛋白溶解功能有關(guān)。為預(yù)防股骨頭壞死術(shù)后DVT 的形成，有研究給予患者低分子肝素及脈絡(luò)舒通丸，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，研究組下肢腫脹、疼痛及DVT 發(fā)生率較少，靜脈血流速度較高，靜脈通暢評(píng)分較低，D-D 及各凝血指標(biāo)改善更為明顯[5]。也有研究發(fā)現(xiàn)，利伐沙班聯(lián)合脈絡(luò)舒通丸可抑制術(shù)后FIB、D-D 升高，降低患肢腫脹程度，不增加DVT 發(fā)生率[7,27]。本研究結(jié)果顯示，觀察組腫脹消退時(shí)間短于對(duì)照組，提示在發(fā)揮抗凝的同時(shí)脈絡(luò)舒通丸還具有良好的活血化瘀消腫作用。兩組DVT發(fā)生率、不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），提示脈絡(luò)舒通丸安全性好。

綜上，脈絡(luò)舒通丸用于復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后，可改善患者凝血及纖維蛋白溶解功能，有效預(yù)防復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后血栓形成，優(yōu)于單獨(dú)使用利伐沙班。