盛奎升 張治國(guó) 徐艷艷 陳 霞 魏永利 李克明

1.山東省日照市中醫(yī)醫(yī)院顯微骨科，山東日照 276800；2.山東省日照市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，山東日照 276800；3.山東省日照市中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理部，山東日照 276800；4.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)部，山東濟(jì)南 250011；5.山東省中醫(yī)藥研究院藥理室，山東濟(jì)南 250014

慢性骨髓炎多為急性化膿性骨髓炎的延續(xù)，多因金黃色葡萄球菌等化膿性細(xì)菌導(dǎo)致的以骨硬化、壞死為主要表現(xiàn)，可伴有膿腫、竇道為主要特點(diǎn)的難治性感染性疾病[1]，尤以下肢更為常見。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的主要治療手段為手術(shù)廣泛病灶清除配合敏感抗生素抗感染治療[2-4]，但長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素引起的耐藥性問題加劇了其治療的困難性。傳統(tǒng)中醫(yī)藥借助其病證同治、簡(jiǎn)便廉效的優(yōu)勢(shì)在治療下肢慢性骨髓炎方面發(fā)揮著重要的臨床價(jià)值[5]。牡丹葉方為山東省日照市中醫(yī)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）自擬方，以清熱解毒、化濕和營(yíng)、扶正祛邪為組方原則，辨病與辨證結(jié)合，效果顯著。本研究擬采用手術(shù)廣泛病灶清除、敏感抗生素抗感染聯(lián)合牡丹葉方熏洗的中西醫(yī)結(jié)合治療下肢慢性骨髓炎，旨在系統(tǒng)觀察其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2015 年1 月至2020 年6 月我院骨科病房收治的下肢慢性骨髓炎的患者共80 例，男63 例，女17 例；年齡18～60 歲；病程6 個(gè)月～3 年；感染部位：股骨39 例，脛骨29 例，跟骨12 例；細(xì)菌培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果：金黃色葡萄球菌感染44 例，表皮葡萄球菌感染27 例，銅綠假單胞菌感染9 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，對(duì)照組40 例，觀察組40 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中“附骨疽”和《實(shí)用骨科學(xué)》[7]中慢性骨髓炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60 歲；③依從性好；④細(xì)菌及藥敏結(jié)果適合注射頭孢哌酮/舒巴坦抗菌藥物；⑤同意參與本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心腦血管、精神疾病及肝腎損害，難以耐受手術(shù)；②特殊病原體引起的骨髓炎；③對(duì)中藥過敏；④長(zhǎng)期不愈的竇道或伴皮膚癌變；⑤骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，肢體功能嚴(yán)重障礙。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

對(duì)照組：采用硬腰聯(lián)合麻醉行內(nèi)固定取出及廣泛清創(chuàng)手術(shù)，根據(jù)患者病變程度判斷是否應(yīng)用外固定架外固定，清除病變周圍壞死及血運(yùn)欠佳的組織、死骨，對(duì)于髓腔閉合患者進(jìn)行打通，對(duì)于骨質(zhì)硬化者用磨鉆打磨至可見針尖樣滲血，同時(shí)盡可能刮除腔內(nèi)細(xì)菌生物膜以預(yù)防復(fù)發(fā)，廣泛徹底清創(chuàng)后，采用碘伏、雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗、浸泡創(chuàng)面及髓腔3 遍，再次鋪巾、更換手套，制作鹽酸去甲萬(wàn)古霉素骨水泥鏈珠填塞于髓腔內(nèi)，再次沖洗，逐層縫合傷口。根據(jù)細(xì)菌及藥敏結(jié)果，注射頭孢哌酮/舒巴坦抗菌藥物，治療6 周。

觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，給予牡丹葉方熏洗，方藥組成如下：牡丹葉15 g、土茯苓15 g、野菊花15 g、黃柏15 g、蒲公英20 g、金銀花30 g、乳香12 g、沒藥12 g、牛膝12 g；水煎后，過濾去渣，取藥液先熏蒸濕敷患處，10～15 min，待水溫適宜（約40℃）將雙足浸入藥液中泡洗30～40 min。對(duì)于股骨近端部位以濕敷為主，適度熏蒸；對(duì)于外固定架患者術(shù)后1 個(gè)月后再進(jìn)行熏洗，以浸泡雙足為主，適度熏蒸濕敷。2～3 次/d，1 劑/d，結(jié)束后用無(wú)菌敷料包扎。2 周為1 個(gè)療程，常規(guī)治療3 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

①治療6 周后評(píng)價(jià)兩組臨床療效。參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]關(guān)于附骨疽的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：竇道口愈合，局部及全身癥狀消失，X 線片提示骨質(zhì)密度均勻，無(wú)死腔、死骨存在；好轉(zhuǎn)：竇道口有愈合趨向，局部及全身癥狀有所改善，X 線片提示骨質(zhì)部分修復(fù)，存在死腔、死骨殘留；無(wú)效：局部及全身癥狀未見明顯改變，X 線片提示骨質(zhì)密度不均勻，病灶繼續(xù)發(fā)展?？傆行?（痊愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。②兩組治療前后參照視覺模擬評(píng)分法（visual analogue score，VAS）[8]評(píng)定疼痛改善情況：0 分為無(wú)痛；1～3 分為有輕微的疼痛，可忍；4～6 分為疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10 分為有強(qiáng)烈難忍的疼痛。③兩組治療前后取清晨靜脈血進(jìn)行常規(guī)行白細(xì)胞（white blood cell，WBC）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）和紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）的實(shí)驗(yàn)室檢查。④兩組治療期間記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后VAS 評(píng)分比較

治療前，兩組VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組VAS 評(píng)分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后VAS 評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后VAS 評(píng)分比較（分，±s）

注 與本組治療前比較，aP ＜0.05。VAS：視覺模擬評(píng)分法

2.3 兩組治療前后WBC、ESR、CRP 比較

治療前兩組WBC、ESR、CRP 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組WBC、ESR、CRP 均低于治療前，且觀察組ESR、CRP 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后WBC、ESR、CRP 比較（±s）

表4 兩組治療前后WBC、ESR、CRP 比較（±s）

注 與本組治療前比較，aP ＜0.05。WBC：白細(xì)胞；ESR：紅細(xì)胞沉降率；CRP：C 反應(yīng)蛋白

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組均未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷、過敏反應(yīng)等不良反應(yīng)。

3 討論

下肢慢性骨髓炎可引起細(xì)胞凋亡或細(xì)胞膜受體表達(dá)的變化，導(dǎo)致局部組織壞死，微循環(huán)代謝障礙，自我修復(fù)的能力減退而難愈[9-10]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療手段主要通過廣泛病灶清除引流以盡快祛除竇道、瘢痕組織、死骨及異物[11-14]。

中醫(yī)古籍中并無(wú)“下肢慢性骨髓炎”的記載，根據(jù)其臨床癥狀屬于“附骨疽”的范疇[15-17]，中醫(yī)認(rèn)為本病的形成與人體正氣不足，經(jīng)絡(luò)閉阻、氣血瘀滯密切相關(guān)，治宜清熱解毒、祛瘀除濕。牡丹葉方為我院自擬方，遵循整體觀念和辯證論治的原則，扶正祛邪、統(tǒng)籌兼施，共奏扶正祛邪，清熱解毒之功。牡丹葉為君藥，具清熱涼血之效；輔以土茯苓、野菊花、黃柏、蒲公英、金銀花清熱解毒，消癰散結(jié)，佐以乳香、沒藥活血散瘀，消腫止痛；使藥牛膝，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，兼引血下行。其中牡丹葉出自《神農(nóng)本草經(jīng)》，“牡丹，味辛，寒。主寒熱，中風(fēng)，瘛疭，痙，驚癇，邪氣，除癥堅(jiān)，瘀血留舍腸胃，安五臟，療癰瘡”[18]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[19-21]，牡丹葉內(nèi)含有豐富的黃酮類化合物和酚類化合物，具有降低細(xì)胞膜的流動(dòng)性、抑制細(xì)菌核酸合成、抑制細(xì)菌能量代謝等功能，發(fā)揮抗氧化、抑菌的作用。

慢性骨髓炎疾病中，WBC、CRP、ESR 等血清學(xué)指標(biāo)與機(jī)體炎癥刺激呈正相關(guān)[22-25]。本研究結(jié)果顯示，治療6 周后，兩組WBC、CRP、ESR 均較治療前顯著降低，且觀察組的CRP 和ESR 明顯低于對(duì)照組，提示牡丹葉方熏洗具有良好的抗炎效果。另外，本研究隨訪期間未見明顯不良反應(yīng)，提示牡丹葉方熏洗安全性較好。

綜上所述，病灶清除、敏感抗生素聯(lián)合牡丹葉方熏洗中西醫(yī)結(jié)合能有效緩解局部疼痛、抑制病菌再生、控制炎癥刺激，是下肢慢性骨髓炎安全而有效的治療手段。