覃百靈 李 通 胡敏婷 韋春燕

南寧市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西南寧 530031

腦卒中是導(dǎo)致我國居民殘疾和死亡的主要疾病之一，急性缺血性卒中約占全部卒中的82%，其中顱內(nèi)外大血管急性閉塞所致的缺血性卒中病情重、預(yù)后差,導(dǎo)致了巨大的社會、家庭及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。腦梗死超早期行急診介入血管內(nèi)治療可有效實(shí)現(xiàn)血管再通，減輕患者神經(jīng)功能損害[2]，但是出現(xiàn)癲癇發(fā)作等并發(fā)癥將會增加卒中患者不良預(yù)后和死亡事件的發(fā)生[3]。因此，本研究回顧性分析血管內(nèi)治療后出現(xiàn)早期癲癇發(fā)作的急性缺血性卒中患者的臨床資料，探討其臨床特征及危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年6 月至2021 年12 月在南寧市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院行血管內(nèi)治療的184 例急性缺血性卒中患者的住院病歷，其中男109 例，女75 例；年齡30～88 歲，平均（66.5±10.2）歲。根據(jù)術(shù)后是否并發(fā)早期癲癇發(fā)作分為癲癇組36 例，男21 例，女15 例；非癲癇組148 例，男88 例，女60 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②頸內(nèi)動脈、大腦中動脈M1 段或基底動脈閉塞所致卒中；③血管內(nèi)治療手術(shù)包括動脈溶栓、機(jī)械取栓和抽吸、血管內(nèi)支架置入；④術(shù)后2 周內(nèi)出現(xiàn)癲癇發(fā)作并行腦電圖檢查明確有癇樣放電；⑤研究數(shù)據(jù)齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有癲癇病史；②住院信息及數(shù)據(jù)無法收集。

1.2 調(diào)查方法

采取回顧性調(diào)查的方法收集血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者的年齡、性別、既往病史（高血壓、糖尿病、高血脂、心房顫動等）、病變血管部位、手術(shù)方式、手術(shù)時長等可能影響出現(xiàn)早期癲癇發(fā)作的危險因素及資料信息。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評估[4-5]，格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）進(jìn)行意識障礙程度評估[6]。

1.3 早期癲癇發(fā)作的定義

根據(jù)國際抗癲癇聯(lián)盟的診斷標(biāo)準(zhǔn)，癲癇發(fā)作可有運(yùn)動、感覺、植物神經(jīng)受累表現(xiàn)和/或伴/不伴繼發(fā)的意識障礙[7]。根據(jù)首次癲癇發(fā)作在卒中后出現(xiàn)的時間點(diǎn)（通常為2 周），卒中后癲癇發(fā)作分為早發(fā)性癲癇發(fā)作及遲發(fā)性癲癇發(fā)作[8]。急性缺血性卒中血管內(nèi)治療后早期癲癇發(fā)作指卒中前無癲癇病史，在出現(xiàn)急性缺血性卒中事件并行血管內(nèi)治療后2 周內(nèi)出現(xiàn)癲癇發(fā)作的臨床表現(xiàn)，同步腦電圖監(jiān)測證實(shí)有癲癇樣放電，排除腦部其他病因及代謝性病變等導(dǎo)致的癲癇發(fā)作[9-10]。根據(jù)患者是否伴發(fā)癲癇發(fā)作分為兩組，即癲癇發(fā)作組和無癲癇發(fā)作組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用logistic 回歸分析方法分析危險因素。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料比較

兩組性別、高血壓、動脈溶栓比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。癲癇組年齡≤65 歲、術(shù)前NIHSS評分＞11 分、術(shù)前GCS≤8 分、糖尿病、前循環(huán)病變、機(jī)械取栓和抽吸、出血轉(zhuǎn)化、手術(shù)時長＞1 h 比例高于非癲癇組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較[例（%）]

2.2 急性缺血性卒中血管內(nèi)治療后早期癲癇發(fā)作的logistic 回歸分析

對單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）的變量進(jìn)行多因素logistic 回歸分析顯示，術(shù)前NIHSS 評分＞11 分、術(shù)前GCS≤8 分、機(jī)械取栓和抽吸、出血轉(zhuǎn)化、手術(shù)時長＞1 h 是血管內(nèi)治療的急性缺血性腦卒中并發(fā)早期癲癇發(fā)作的獨(dú)立危險因素（P ＜0.05）。見表2。

表2 賦值說明

表3 急性缺血性卒中血管內(nèi)治療后早期癲癇發(fā)作的logistic 回歸分析

3 討論

腦卒中是成人特別是老年人引起癲癇發(fā)作的常見原因之一[11]。卒中后癲癇發(fā)作具有更高的死亡率和致殘率，發(fā)作會使患者的生活質(zhì)量惡化，會減緩因卒中而受損的神經(jīng)功能的恢復(fù)，并加重認(rèn)知障礙[12-13]。血管內(nèi)介入治療是近年來國內(nèi)和國際指南共同推薦的治療急性缺血性卒中的新技術(shù)，其血管再通率高，為腦卒中患者帶來很大獲益[14]，但在原有腦部神經(jīng)細(xì)胞損傷的基礎(chǔ)上血管內(nèi)介入治療有可能出現(xiàn)或加劇癲癇發(fā)作等并發(fā)癥。因此，如何避免或減少急性期血管內(nèi)治療后患者并發(fā)癲癇發(fā)作，是此類患者治療過程中面臨需要解決的重要問題。

本研究結(jié)果顯示，癲癇組年齡≤65 歲、術(shù)前NIHSS評分＞11 分、術(shù)前GCS≤8 分、糖尿病、前循環(huán)病變、病灶出血轉(zhuǎn)化、機(jī)械取栓和抽吸、手術(shù)時長＞1 h 的比例明顯高于非癲癇組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

納入早期血管內(nèi)介入治療的急性腦卒中患者神經(jīng)功能缺損評分一般要求NIHSS 評分＞6 分，疑似大血管病變患者。因此，病變部位位于前循環(huán)、高NIHSS評分、意識障礙重（GCS≤8 分）、年齡更輕（≤65 歲）的患者、大面積梗死病灶后出血轉(zhuǎn)化等更易累及顱內(nèi)大血管[15-16]，病灶面積大波及大腦皮層從而導(dǎo)致血管內(nèi)介入治療后患者發(fā)生神經(jīng)元異常放電出現(xiàn)癲癇發(fā)作。此外，糖尿病患者的血管損害更嚴(yán)重及血糖異常波動也是其中的危險因素，這些因素與急性腦卒中并發(fā)癲癇發(fā)作的危險因素?zé)o差異[17]。本研究篩選出的危險因素與既往研究結(jié)論大部分一致，這些危險因素既是缺血性腦卒中后癲癇發(fā)作的風(fēng)險[18]，也是急性期血管內(nèi)介入治療后并發(fā)癲癇發(fā)作的危險因素。

但本研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械取栓和抽吸在急性缺血性腦卒中血管內(nèi)介入患者中合并癲癇發(fā)作發(fā)生率比較高。需行機(jī)械取栓和抽吸的患者往往是大血管閉塞的患者，腦梗死面積大、腦水腫嚴(yán)重，波及大腦皮層引起神經(jīng)元異常放電，盡管血栓被移除，但仍可能存在持續(xù)的興奮性毒性、炎癥或血腦屏障破壞，導(dǎo)致致癇網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展[19]。此外，機(jī)械取栓抽吸時由于導(dǎo)管、導(dǎo)絲在血管內(nèi)反復(fù)操作，會刺激血管痙攣收縮，容易引起局部腦組織因血管痙攣導(dǎo)致缺血缺氧。缺血和缺氧可致鈉泵衰竭及Na+流入，從而增加了細(xì)胞去極化，鈣通道被激活，Ca2+的快速內(nèi)流可致電生理不穩(wěn)定、神經(jīng)元異常放電，從而導(dǎo)致癲癇發(fā)作。而另一種手術(shù)方式動脈溶栓往往是用于沒有大血管病變的患者，而是穿支病變或微栓子堵塞，動脈溶栓即可取得很好的血管再通效果，梗死體積小，故這類患者很少出現(xiàn)癲癇發(fā)作[20]。另一方面，由于機(jī)械取栓和抽吸等血管內(nèi)介入治療方法的血管再通率較高，故可能出現(xiàn)再灌注損傷或高灌注綜合征從而引起癲癇發(fā)作[21]。閉塞腦血管再通后，缺血腦組織重新獲得血液灌注，腦血流量在短時間內(nèi)顯著增加，從而導(dǎo)致腦水腫甚至顱內(nèi)出血發(fā)生。通常表現(xiàn)為同側(cè)頭痛、高血壓、癲癇發(fā)作、局灶性神經(jīng)功能損傷等，也是早期血管內(nèi)介入治療后患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作的常見原因之一，故血管再通治療后的患者應(yīng)適當(dāng)鎮(zhèn)靜、嚴(yán)格控制圍手術(shù)期血壓，必要時使用經(jīng)顱多普勒超聲進(jìn)行腦血流監(jiān)測及床旁腦電圖進(jìn)行腦電監(jiān)測，對于預(yù)防高灌注綜合征所導(dǎo)致的癲癇發(fā)作具有重要的臨床意義[22]。

此外，手術(shù)時長＞1 h 在急性缺血性腦卒中血管內(nèi)介入患者中癲癇發(fā)作發(fā)生率也比較高。由于手術(shù)時間長，使用對比劑的量增加，可能造成神經(jīng)元損傷從而引起對比劑腦病的可能，該病可出現(xiàn)癲癇發(fā)作、偏癱、意識障礙等臨床表現(xiàn)[23-24]。對比劑具有特殊的物理化學(xué)特性，其滲透壓高于血漿滲透壓，細(xì)胞內(nèi)外液的滲透壓差導(dǎo)致血-腦屏障破壞，對比劑滲出從而增加神經(jīng)元毒性損害[25]。此外，對比劑增加血液黏稠度，減緩血流速度，紅細(xì)胞攜氧能力下降加重腦部缺血缺氧，介入手術(shù)導(dǎo)致機(jī)體代謝應(yīng)激的增加和細(xì)胞外谷氨酸的釋放，引起局部代謝紊亂，以上因素均不同程度導(dǎo)致神經(jīng)毒性的加重，增加膜的興奮性，從而影響神經(jīng)細(xì)胞的電生理功能引發(fā)癲癇發(fā)作[26]。因此，在急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的患者中，應(yīng)該盡量減少反復(fù)血管內(nèi)操作，盡快血管再通，盡量縮短手術(shù)時長，減少對比劑的使用，防止術(shù)后出現(xiàn)癲癇發(fā)作等并發(fā)癥。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，除病情嚴(yán)重程度、病變部位、出血轉(zhuǎn)化是導(dǎo)致急性期血管內(nèi)介入患者并發(fā)癲癇發(fā)作的相關(guān)風(fēng)險外，介入手術(shù)方式、手術(shù)時長也是影響導(dǎo)致患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作的危險因素。在臨床治療過程中，應(yīng)針對危險因素，采取必要的措施預(yù)防癲癇發(fā)作等并發(fā)癥，進(jìn)一步提高腦卒中血管內(nèi)介入治療患者的治愈率，減少死亡率和殘疾率，改善腦卒中患者的預(yù)后。