楊 靜 姬郁林 劉祥敏 張 歡 曹鑫宇 薛 秒▲

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，四川成都 610041；2.四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川成都 610041

人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染是一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，自報(bào)告第1 例艾滋病患者以來(lái)，已有超過(guò)7000 萬(wàn)例被感染，約3900 萬(wàn)例死于HIV[1]。結(jié)核病是HIV 感染中最常見的機(jī)會(huì)性感染，是HIV 患者死亡的主要原因。在2017 年全球范圍內(nèi)，60%的結(jié)核病同時(shí)伴HIV 感染，高于2016 年的58%，自2004 年以來(lái)增加了23 倍[2]。在埃塞俄比亞Ayana 等[3]研究中指出，HIV 合并結(jié)核感染患者在生理、心理、獨(dú)立性和社會(huì)性功能方面低于單一結(jié)核或HIV 感染者。HIV 合并結(jié)核感染患者面臨社會(huì)、家庭等多重壓力。Program 等[4]納入約16 000 例HIV 合并結(jié)核感染患者的研究中指出，HIV 合并結(jié)核感染患者在就醫(yī)過(guò)程中由于存在羞恥感及被家人、社區(qū)和工作場(chǎng)所的同事排斥等，其對(duì)護(hù)理需求更高。護(hù)理需求是患者在患病過(guò)程中對(duì)護(hù)理服務(wù)中生理、安全、愛與歸屬、尊重和自我實(shí)現(xiàn)的需求。然而，由于經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化障礙，提供衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中對(duì)HIV 合并結(jié)核感染的消極態(tài)度，使HIV 合并結(jié)核感染者難以輕易表達(dá)自身護(hù)理導(dǎo)致HIV 合并結(jié)核感染者護(hù)理需求現(xiàn)狀及其影響HIV 合并結(jié)核感染患者護(hù)理需求影響因素尚未明了[5]。為此，本研究納入四川大學(xué)華西醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）150 例HIV 合并結(jié)核感染患者，探討HIV 感染合并結(jié)核患者護(hù)理需求現(xiàn)狀及影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后選取2018 年6 月至2021 年6 月于我院就診的150 例HIV 感染合并結(jié)核患者為研究對(duì)象。其中男83 例，女67 例；年齡25～55 歲，平均（40.36±10.14）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合HIV 合并結(jié)核感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診[6]；②意識(shí)清醒，能獨(dú)立完成量表評(píng)價(jià)；③接受規(guī)律抗結(jié)核及ART 治療；④對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎等功能障礙；②合并嚴(yán)重精神或情緒疾??；③合并其他感染性疾病。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查工具及內(nèi)容 采用護(hù)理需求量表于患者入組時(shí)對(duì)患者護(hù)理需求進(jìn)行評(píng)估，量表共5 個(gè)維度，包括生理、安全、愛與歸屬、尊重、自我實(shí)現(xiàn)需求，共48 個(gè)條目，采用Likert 5（1～5 分）級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估，總分240 分，得分越高HIV 合并結(jié)核感染患者護(hù)理需求越高。量表?xiàng)l目水平的I-CVI 為0.833，S-CVI 為0.889。

1.2.2 臨床資料收集 于患者入院時(shí)由兩名專職人員按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)收集、記錄患者信息。包括記錄患者年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、婚姻情況、教育情況、職業(yè)情況、家庭收入情況、病程、世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）臨床分期、結(jié)核型、并發(fā)癥等。并采用抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）[7]評(píng)估抑郁情緒，SDS 共含20 個(gè)項(xiàng)目，其中10 個(gè)為正向評(píng)分，10 個(gè)為反向評(píng)分，采用Likert 4（1～4 分）法進(jìn)行評(píng)分，標(biāo)準(zhǔn)分=（正向評(píng)分+負(fù)向評(píng)分）×1.25，標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為53 分，其中53～62 分為輕度抑郁，63～73 分為中度抑郁，≥73 分為重度抑郁，量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.782。焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）[8]評(píng)估患者焦慮情緒，共含20 個(gè)項(xiàng)目，其中5 個(gè)為正向評(píng)分，15 個(gè)為反向評(píng)分，采用Likert 4（1～4 分）法進(jìn)行評(píng)分，標(biāo)準(zhǔn)分=（正向評(píng)分+負(fù)向評(píng)分）×1.25，標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50 分，其中50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，≥70 分為重度焦慮，量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.777。使用社會(huì)支持量表[9]評(píng)估患者社會(huì)支持水平。包括客觀支持、主觀支持與支持利用度2 個(gè)維度，每個(gè)維度33 分，總分設(shè)為66 分，分?jǐn)?shù)越高提示社會(huì)支持水平越高，量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.886。使用WHO 控制和監(jiān)測(cè)煙草流行的指南來(lái)衡量患者吸煙情況，每天吸卷煙＞1 支，連續(xù)或累計(jì)≥6 個(gè)月；參照《中國(guó)居民膳食指南》[10]評(píng)估患者飲酒（男性＞25 g/d，女性＞15 g/d）情況。

1.2.3 質(zhì)量控制 在開展調(diào)查之前，咨詢相關(guān)專家，閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，篩選、修正制訂護(hù)理需求量表，并經(jīng)反復(fù)驗(yàn)證，控制選擇偏倚，把關(guān)量表質(zhì)量。在調(diào)查過(guò)程中由2 名高年資專業(yè)護(hù)士按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和方法進(jìn)行調(diào)查，整理數(shù)據(jù)時(shí)剔除部分不合理數(shù)據(jù)。

1.3 分組方法

根據(jù)護(hù)理需求量表評(píng)分中位數(shù)（185 分）將患者分為高需求組和低需求組，每組各75 例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用logistic 回歸方程分析；繪制ROC曲線分析效能。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HIV 感染合并結(jié)核患者護(hù)理需求現(xiàn)狀

HIV 感染合并結(jié)核患者護(hù)理需求總分為（196.37±10.87）分。

2.2 兩組一般資料比較

兩組教育情況、結(jié)核類型，SAS、SDS、社會(huì)支持度評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組其他一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

2.3 HIV 感染合并結(jié)核患者護(hù)理需求的影響因素分析

以患者需求為因變量，表1 中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）的指標(biāo)作為自變量對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行賦值。見表2。logistic 回歸分析結(jié)果顯示，教育情況（OR=8.637）、結(jié)核類型（OR=3.920）、SAS 評(píng)分（OR=1.262）、SDS 評(píng)分（OR=1.310）、社會(huì)支持度評(píng)分（OR=0.724）是HIV 感染合并結(jié)核患者護(hù)理需求的影響因素（P ＜0.05）。見表3。

表1 兩組一般資料比較

表2 賦值情況

表3 HIV 感染合并結(jié)核患者護(hù)理需求影響因素的logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

HIV 感染后所介導(dǎo)的先天免疫和適應(yīng)性免疫損傷可增加HIV 感染結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)。前期研究指出，結(jié)核感染是HIV 感染者最常見的機(jī)會(huì)性感染之一，感染風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)19 倍[11]。近十年來(lái)，隨著HIV 感染患者的增加，HIV 合并結(jié)核感染者也隨之增加，現(xiàn)已成為我國(guó)面臨的重要公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)之一。HIV 合并結(jié)核感染對(duì)患者生活影響深遠(yuǎn)，在尋醫(yī)過(guò)程中由于焦慮、壓力、失望、沮喪及恥辱感使部分HIV 合并結(jié)核感染者拒絕接受護(hù)理服務(wù)及醫(yī)療救治；同時(shí)由于HIV 合并結(jié)核感染者無(wú)法有效獲得針對(duì)HIV 合并結(jié)核感染的健康治療服務(wù)，尤其是咨詢服務(wù)，加重患者對(duì)求醫(yī)行為的抗拒。近年來(lái)，隨著心理衛(wèi)生的發(fā)展，逐漸意識(shí)到了HIV 合并結(jié)核感染者不同的護(hù)理需求[12]。然而，不同地區(qū)HIV 合并結(jié)核感染患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度不同，所獲得和接受的衛(wèi)生服務(wù)方也存在差異[13]。鑒于此，本研究為掌握本地區(qū)HIV 合并結(jié)核感染患者護(hù)理需求現(xiàn)狀，納入150 例HIV 合并結(jié)核感染患者，探討HIV 感染合并結(jié)核患者護(hù)理需求現(xiàn)狀及影響因素。

3.1 HIV 合并結(jié)核感染患者護(hù)理需求現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示，HIV 合并結(jié)核感染患者護(hù)理需求均較高，得分（196.37±10.87）分。隨著社會(huì)科技的發(fā)展，物質(zhì)生活水平得到滿足，使人群逐漸注重自身心理需求，表達(dá)自身需求，導(dǎo)致HIV 合并結(jié)核感染患者就醫(yī)觀念的轉(zhuǎn)變，從滿足生理需求的基礎(chǔ)上，要求得到更多的心理需求。潘彩芳等[14]關(guān)于HIV 合并結(jié)核感染生活質(zhì)量的研究中也指出，患者心理護(hù)理需求呈上升趨勢(shì)，并指出心理需求的升高是導(dǎo)致整體護(hù)理需求升高的主要原因。隨著醫(yī)療護(hù)理理論的不斷完善，使護(hù)理人員從最初評(píng)估患者個(gè)體生存需求逐漸過(guò)度關(guān)注患者身心平衡，在評(píng)估患者護(hù)理需求時(shí)根據(jù)患者不同疾病進(jìn)行針對(duì)性評(píng)價(jià)。同時(shí)HIV 合并結(jié)核感染患者存在較強(qiáng)羞恥感，在生活和工作中受到的歧視等多于其他疾病患者，進(jìn)而導(dǎo)致患者護(hù)理需求較高。在周敏等[15]研究中發(fā)現(xiàn)，由于害怕不被醫(yī)務(wù)人員接受僅有60%的患者向牙科護(hù)理團(tuán)隊(duì)主動(dòng)提出HIV 合并結(jié)核感染情況，比較兩組護(hù)理需求情況發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)報(bào)告的患者護(hù)理需求低于未主動(dòng)報(bào)告者。

3.2 HIV 合并結(jié)核感染患者護(hù)理需求影響因素

多因素logistic 回歸分析顯示，教育情況、結(jié)核類型、SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分、社會(huì)支持度評(píng)分是HIV合并結(jié)核感染患者護(hù)理需求的影響因素。提示教育情況、結(jié)核類型、SAS、SDS、社會(huì)支持度評(píng)分對(duì)患者護(hù)理需求影響顯著。HIV 合并結(jié)核感染患者教育情況直接決定患者獲取疾病、醫(yī)療等相關(guān)知識(shí)的能力，社會(huì)支持度直接決定患者就醫(yī)行為。在余軍等[16]報(bào)道中指出，受教育程度越高患者獲取醫(yī)療相關(guān)知識(shí)的手段及能力越高，社會(huì)支持度越高患者就醫(yī)意向越強(qiáng)烈。HIV 合并結(jié)核感染患者受教育程度越高，對(duì)HIV 合并結(jié)核感染的相關(guān)知識(shí)了解越深，在工作或生活中的羞恥感越強(qiáng)，害怕因自身感染等導(dǎo)致錯(cuò)失工作機(jī)會(huì)；害怕同事及朋友知道自己感染情況，喪失社交，促使患者尋求醫(yī)護(hù)人員的幫助，增加度護(hù)理服務(wù)的需求[17-19]。而若HIV 合并結(jié)核感染患者受到較高社會(huì)支持，得到較多家庭護(hù)理的需求、社會(huì)和心理支持需求，家人、朋友鼓勵(lì)規(guī)律就醫(yī)及完善的援助和咨詢服務(wù)，患者自我認(rèn)同感增強(qiáng)，同一性的自我感受不斷升高，進(jìn)而提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的需求[20-22]。HIV 合并結(jié)核感染患者SAS、SDS 評(píng)分升高的焦慮、抑郁狀態(tài)，影響患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的需求，更希望獲得護(hù)理人員關(guān)注的狀態(tài)，表現(xiàn)出過(guò)于擔(dān)憂疾病治療、進(jìn)展等，加之當(dāng)前對(duì)HIV 合并結(jié)核感染患者污名化和積極態(tài)度，使患者恥辱感增強(qiáng)，導(dǎo)致患者不斷地向醫(yī)護(hù)人員尋求醫(yī)療救治機(jī)會(huì)及心理護(hù)理。在呂春容等[13]研究中也稱，存在焦慮、抑郁等情緒的HIV 或HIV合并結(jié)核感染患者更具護(hù)理需求，對(duì)心理護(hù)理、健康教育等護(hù)理質(zhì)量要求更高。不同結(jié)核類型在治療過(guò)程中需采用不同的治療方案，治療難度也存在差異，尤其是對(duì)于廣泛性多重耐藥性結(jié)核。當(dāng)患者得知所患結(jié)核為廣泛性多重耐藥性結(jié)核時(shí)，由于多數(shù)患者多疾病了解度有限，導(dǎo)致患者過(guò)度擔(dān)憂疾病，出現(xiàn)詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員“還可以活多久”“治療效果是不是不好”等，更希望醫(yī)護(hù)人員向其講解相關(guān)疾病及治療現(xiàn)狀的知識(shí)，期望獲得更多的護(hù)理服務(wù)高護(hù)理服務(wù)需求狀態(tài)[23-26]。在何波等[12]研究中也指出患者結(jié)核類型越復(fù)雜，患者護(hù)理服務(wù)需求越高。

綜上所述，HIV 感染合并結(jié)核護(hù)理需求較高，不同人群特征的HIV 感染合并結(jié)核患者護(hù)理需存在差異，教育情況、結(jié)核類型、SAS、SDS、社會(huì)支持度是HIV感染合并結(jié)核患者護(hù)理需求的影響因素，在臨床護(hù)理工作中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注該類人群。