徐萍萍 趙 靜 沈慧煌 傅云翔 楊立津 馬涵彬

北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京 100029

《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》中提出要加快建設(shè)分級診療體系，更加完善衛(wèi)生健康體系。緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)是我國新一輪推進(jìn)基層診療醫(yī)改的重要改革舉措[1]，縣域醫(yī)共體是指在農(nóng)村貧困地區(qū)以縣級人民醫(yī)院為主要領(lǐng)導(dǎo)核心，鄉(xiāng)、村兩級基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其他基層醫(yī)療服務(wù)組織為主要成員的縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體[2]。推動(dòng)縣域醫(yī)共體高質(zhì)量發(fā)展，發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整體效能，對于更好地實(shí)施分級診療和滿足群眾日益增長的健康需求具有重要意義[3]。在疾病防控中，縣域醫(yī)共體核心醫(yī)院起到了指導(dǎo)引領(lǐng)作用[4]。

我國縣域醫(yī)共體建設(shè)尚且處于初期階段，自建設(shè)以來一定程度上推動(dòng)了同質(zhì)化管理、醫(yī)保支付方式改革，提高了基層醫(yī)療服務(wù)水平與公共衛(wèi)生水平，調(diào)動(dòng)了基層醫(yī)務(wù)人員積極性，減輕了患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，推動(dòng)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉[5-11]，但仍然存在一些亟待解決的關(guān)鍵性問題[12]，如配套政策、內(nèi)部利益分配方式和信息化水平等[13-15]。本研究利用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法，通過描述統(tǒng)計(jì)和可視化的方法對目前已發(fā)表的縣域醫(yī)共體領(lǐng)域的相關(guān)學(xué)術(shù)文獻(xiàn)資料進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)計(jì)量分析，繪制可視化知識圖譜，直觀地展示、分析我國縣域醫(yī)共體建設(shè)發(fā)展過程中的研究熱點(diǎn)與未來的發(fā)展趨勢，提出我國縣域醫(yī)共體建設(shè)未來的研究發(fā)展思路，為推進(jìn)后續(xù)相關(guān)理論研究深化和相關(guān)政策實(shí)施推廣相關(guān)研究工作提供數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源與處理

本研究以中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺為檢索平臺，以“縣域醫(yī)共體”或“縣域醫(yī)療共同體”或“縣域醫(yī)聯(lián)體”或“縣域醫(yī)療聯(lián)合體”為檢索關(guān)鍵詞，采用檢索式方法進(jìn)行主題檢索，為了充分保證數(shù)據(jù)的真實(shí)相關(guān)性與文獻(xiàn)準(zhǔn)確性，按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對文章逐個(gè)進(jìn)行篩選，并去除重復(fù)文獻(xiàn)，最終得到243 篇文獻(xiàn)作為研究樣本。本研究時(shí)間范圍為2014 年1 月至2021 年2 月。

本研究基于CiteSpace 和VOSviewer 兩款文獻(xiàn)計(jì)量常用軟件對文獻(xiàn)進(jìn)行分析、制圖。繪制作者合作網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖譜、機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖譜、關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜、時(shí)區(qū)圖譜、突現(xiàn)分析、聚類視圖、密度視圖和標(biāo)簽視圖。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：以“縣域醫(yī)共體”或“縣域醫(yī)療共同體”或“縣域醫(yī)聯(lián)體”或“縣域醫(yī)療聯(lián)合體”為關(guān)鍵詞的文獻(xiàn)，且符合本研究主題，具有一定的學(xué)術(shù)領(lǐng)域代表性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①會(huì)議、新聞、通知、報(bào)道、征稿評論等文獻(xiàn)內(nèi)容；②重復(fù)的文獻(xiàn)；③信息不完整的文獻(xiàn)；④與縣域醫(yī)共體關(guān)聯(lián)性較弱的政策；⑤領(lǐng)導(dǎo)人有關(guān)講話、部門工作報(bào)告等。

2 結(jié)果

2.1 時(shí)間分布情況

縣域醫(yī)共體研究文獻(xiàn)的時(shí)間分布，見圖1，圖中橫軸代表年份，縱軸代表發(fā)文量，該圖可直觀清晰地展示縣域醫(yī)共體相關(guān)研究的發(fā)展趨勢。從圖1 可以看出，該領(lǐng)域文獻(xiàn)最早發(fā)表于2014 年，此時(shí)文獻(xiàn)數(shù)目較少。此后，文獻(xiàn)數(shù)量逐年快速攀升。

圖1 縣域醫(yī)共體相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表情況的時(shí)間分布

2.2 作者合作情況

利用CiteSpace 軟件的可視化分析功能，得到我國縣域醫(yī)共體研究領(lǐng)域的主要研究作者合作網(wǎng)絡(luò)圖譜，見圖2。

從圖2 可以看出，目前我國縣域醫(yī)共體領(lǐng)域的研究基本形成了以王芳、陸健泉、代濤、余昌胤等為中心的作者群，作者群內(nèi)合作研究比較頻繁，相關(guān)文獻(xiàn)研究較為集中。發(fā)表過縣域醫(yī)共體相關(guān)文獻(xiàn)的作者共165 人，其中發(fā)文量最高的是王芳（6 篇），由此可以根據(jù)普賴斯定律N=0.749×Nmax1/2（其中N 代表核心作者最低發(fā)文數(shù)，Nmax 代表最高發(fā)文量作者的發(fā)文數(shù)），本研究中核心作者共46 人，占所有作者的27.9%。核心作者發(fā)文量為100 篇，占文獻(xiàn)總數(shù)的41.2%，根據(jù)普賴斯定律，顯示縣域醫(yī)共體研究領(lǐng)域的核心作者群尚未形成。

圖2 縣域醫(yī)共體研究領(lǐng)域的主要研究作者合作網(wǎng)絡(luò)圖譜

2.3 關(guān)鍵詞頻次表

按照關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻次和中心度整理得到縣域醫(yī)共體研究領(lǐng)域高頻關(guān)鍵詞表，見表1?！翱h域醫(yī)共體”作為檢索關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻次排名第一，共出現(xiàn)101 次，其次是醫(yī)療共同體、分級診療、縣域、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、醫(yī)共體建設(shè)、雙向轉(zhuǎn)診、對策、財(cái)務(wù)管理和利益相關(guān)者。一般來說，關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的中介中心性≥0.1。從表中可以看出，作為研究主題的縣域醫(yī)共體的中心度最高為1.01，關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)有醫(yī)療共同體、分級診療、縣域、雙向轉(zhuǎn)診、對策和利益相關(guān)者。雙向轉(zhuǎn)診、利益相關(guān)者雖然出現(xiàn)頻次相對較低，但中心度較高，提示與其他關(guān)鍵詞的共現(xiàn)度較高，是較為中心的研究問題。

表1 縣域醫(yī)共體研究領(lǐng)域高頻關(guān)鍵詞表

2.4 關(guān)鍵詞熱點(diǎn)及聚類分析

2.4.1 關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜 設(shè)定相應(yīng)閾值，將同一意義關(guān)鍵詞進(jìn)行合并，隱藏中心度為0 的關(guān)鍵詞，得到我國縣域醫(yī)共體研究領(lǐng)域的關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖譜，見圖3，該圖譜可以直觀地展示各個(gè)關(guān)鍵詞之間的共同出現(xiàn)情況。在圖譜中，節(jié)點(diǎn)越大、標(biāo)簽字體越大，表示該關(guān)鍵詞共同出現(xiàn)頻率越高。由圖可知，縣域醫(yī)共體、醫(yī)療共同體、分級診療、縣域、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、雙向轉(zhuǎn)診等關(guān)鍵詞的共現(xiàn)頻率較高。

圖3 縣域醫(yī)共體研究領(lǐng)域的關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖譜

2.4.2 關(guān)鍵詞密度視圖 應(yīng)用VOSviewer 的密度視圖功能進(jìn)行分析，獲得本研究的關(guān)鍵詞共現(xiàn)密度視圖，見圖4。其中的高亮區(qū)域代表高密度區(qū)，即研究的熱點(diǎn)。由圖可以分析得到，作為檢索關(guān)鍵詞的“縣域醫(yī)共體” 是該研究領(lǐng)域最核心的關(guān)鍵詞，“縣域醫(yī)共體”“醫(yī)療共同體”“縣域”“分級診療”的密度較高，是縣域醫(yī)共體研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)。

圖4 縣域醫(yī)共體研究領(lǐng)域的關(guān)鍵詞共現(xiàn)密度視圖

2.4.3 關(guān)鍵詞聚類及時(shí)間標(biāo)簽視圖 利用VOSviewer的聚類視圖功能對研究樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，設(shè)定關(guān)鍵詞共現(xiàn)頻次閾值為3，得到本研究的關(guān)鍵詞共現(xiàn)聚類視圖，見圖5。在聚類視圖中，顏色相同的節(jié)點(diǎn)屬于同一個(gè)聚類。聚類內(nèi)部各節(jié)點(diǎn)間具有較高的相似性，而不同聚類間具有較高的相異性。根據(jù)聚類情況進(jìn)行整合進(jìn)而得到如圖中所標(biāo)注的三大聚類。

圖5 縣域醫(yī)共體研究領(lǐng)域關(guān)鍵詞共現(xiàn)聚類視圖

然后應(yīng)用VOSviewer 的標(biāo)簽視圖功能進(jìn)行分析，得到關(guān)鍵詞共現(xiàn)的時(shí)間標(biāo)簽視圖，見圖6。節(jié)點(diǎn)的顏色越接近藍(lán)色，則提示該關(guān)鍵詞出現(xiàn)的時(shí)間越早；節(jié)點(diǎn)的顏色越接近黃色，則提示該關(guān)鍵詞出現(xiàn)的時(shí)間越晚，此圖可以直觀地展示出研究對象在時(shí)間維度上的演變情況。

圖6 縣域醫(yī)共體研究領(lǐng)域的關(guān)鍵詞共現(xiàn)年份標(biāo)簽視圖

3 討論

3.1 文獻(xiàn)數(shù)量逐年上升，建議深化研究深度

縣域醫(yī)共體研究領(lǐng)域的文獻(xiàn)數(shù)量整體呈上升趨勢，增加速度較快，分級診療與緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的不斷推進(jìn)，為相關(guān)研究提供了現(xiàn)實(shí)依據(jù)。從近幾年研究論文的發(fā)表情況結(jié)合分級診療相關(guān)政策的實(shí)施情況來分析，縣域醫(yī)共體領(lǐng)域的相關(guān)研究論文發(fā)文量在將來幾年將會(huì)繼續(xù)加快增長，學(xué)科交叉與融合趨勢愈加明顯。從共現(xiàn)分析來看，縣域醫(yī)共體領(lǐng)域的研究以基礎(chǔ)和定性研究居多，提出理論對策單一，研究內(nèi)容趨向宏觀。研究認(rèn)為應(yīng)從分級診療[16]、治理機(jī)制[17]、醫(yī)保支付方式改革[18]、醫(yī)防融合[19]、資源整合[20]、財(cái)務(wù)管理[21]等方面拓展縣域醫(yī)共體領(lǐng)域的研究深度，加強(qiáng)對該領(lǐng)域的實(shí)證研究。

3.2 研究形成了三個(gè)主要聚類和三個(gè)主要階段，建議加強(qiáng)整體性研究

縣域醫(yī)共體研究領(lǐng)域形成了三個(gè)主要的研究聚類，一是相關(guān)基礎(chǔ)理論研究，主要的關(guān)鍵詞有醫(yī)共體建設(shè)、醫(yī)療資源整合、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革等，主要體現(xiàn)在縣域醫(yī)共體的概念提出的初期，學(xué)者對基礎(chǔ)理論的關(guān)注；二是運(yùn)行模式研究，主要的關(guān)鍵詞有雙向轉(zhuǎn)診、整合型醫(yī)療、緊密型等，近幾年其運(yùn)行模式的研究一直處于不斷深化與探索之中；三是建設(shè)效果評價(jià)研究，主要的關(guān)鍵詞有對策、激勵(lì)機(jī)制、績效考核等，隨著縣域醫(yī)共體建設(shè)的推進(jìn)，其效果評價(jià)也受到了學(xué)者的關(guān)注。但各方面間的研究較為割裂，綜合性、整體性研究較為缺乏，學(xué)科領(lǐng)域間的交叉與貫通不夠。

3.3 研究熱點(diǎn)集中，建議加快取得突破性進(jìn)展

由關(guān)鍵詞共現(xiàn)密度視圖可知，研究的熱點(diǎn)集中于“縣域醫(yī)共體”“醫(yī)療共同體”“縣域”“分級診療”，同時(shí)中介中心性≥0.1 的關(guān)鍵詞不足10 個(gè)，顯示研究熱點(diǎn)頗為集中。使用CiteSpace 的關(guān)鍵詞突現(xiàn)功能對研究樣本進(jìn)行分析，只得到“分級診療”于2016 年突現(xiàn)，持續(xù)到2021 年，提示該領(lǐng)域并無突破性進(jìn)展，亟需通過專家學(xué)者的智囊作用，創(chuàng)新建設(shè)體制機(jī)制，激勵(lì)和引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自愿參與縣域醫(yī)共體建設(shè)[22]?，F(xiàn)階段對于評價(jià)指標(biāo)體系研究相對薄弱[23]，2019 年，國家衛(wèi)生健康委基于浙江省德清縣的縣域醫(yī)共體案例，選取了體系建設(shè)、機(jī)構(gòu)發(fā)展和社會(huì)責(zé)任三個(gè)維度來對比政策實(shí)施前后的縣域內(nèi)整體醫(yī)療服務(wù)能力[24]，但因?yàn)槠溥x取范圍較窄，不具有全面的普適性。

3.4 地區(qū)間縣域醫(yī)共體建設(shè)研究差異明顯，建議推動(dòng)均衡發(fā)展

主要機(jī)構(gòu)為北京、湖北、安徽地區(qū)，而其他地區(qū)的機(jī)構(gòu)對于縣域醫(yī)共體建設(shè)的研究較為匱乏，地區(qū)間對縣域醫(yī)共體建設(shè)的研究差異較為明顯。郭賀等[25]的研究顯示，華東地區(qū)的縣域醫(yī)共體實(shí)施情況最好，其次是中南地區(qū)，實(shí)施情況最差的為東北地區(qū)。通過增加政府衛(wèi)生事業(yè)支出，引入社會(huì)公益性經(jīng)營資本，在實(shí)施情況較差的地區(qū)增加試點(diǎn)縣，督促地區(qū)推動(dòng)縣域醫(yī)共體發(fā)展建設(shè)和把縣域醫(yī)共體建設(shè)情況列入考核體系是行之有效的辦法。