奉茂星，王妍妍，石定鷹，謝佶君

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院,廣東 廣州 510080）

0 引言

腎移植術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，主要治療終末期腎病，為尿毒癥主要治療手段之一。近年來，人們飲食結(jié)構(gòu)、生活方式發(fā)生變化，腎臟疾病發(fā)生率升高。腎功能衰竭患者在必要時采用移植手術(shù)治療，促使腎臟的代謝功能改善。腎移植受者在術(shù)后需長期服用免疫抑制劑，避免發(fā)生移植排異反應(yīng)，改善生活質(zhì)量。然而，長期服用抗排斥藥物易引起高血壓、頭痛、糖尿病等問題，其中糖尿病危害較大，且治療難度較高[1]。對于腎移植術(shù)后早期并發(fā)糖尿病患者而言，血糖水平長期較高，若未得到及時且有效治療，極易誘發(fā)移植后腎功能不全和高血糖導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。有學(xué)者表示，腎移植術(shù)后早期并發(fā)糖尿病患者治療時需明確誘發(fā)因素，通過實施綜合護(hù)理，幫助患者樹立自信心，在治療過程中積極參與，改善康復(fù)效果。本文將以40例患者為對象開展研究，探究腎移植術(shù)后早期并發(fā)糖尿病的病因分析與臨床護(hù)理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2020年1月至2021年1月腎移植術(shù)后早期并發(fā)糖尿病的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知正常；資料齊全；具備手術(shù)適應(yīng)證；熟知本次研究，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他重要器官功能障礙；術(shù)前感染性疾?。凰幬镞^敏；惡性腫瘤；不配合研究者。根據(jù)入排標(biāo)準(zhǔn)，共納入患者40例，其中對照組男、女分別為11例、9例；年齡是34-52歲，平均（43.68±3.87）歲。研究組，男、女分別為12例、8例；年齡是32-51歲，平均（43.93±3.32）歲。對照組、研究組患者一般資料進(jìn)行比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法

對照組患者在治療同時應(yīng)用常規(guī)護(hù)理：關(guān)注體征變化，監(jiān)測生命體征指標(biāo)，包括血壓、心率等，給予患者用藥指導(dǎo)，并加強生活習(xí)慣管理等。指導(dǎo)患者用藥，服藥時間和劑量必須守時，不能提前、忘記、延遲和隨意調(diào)。給予患者日常隨訪，采用微信語音方式，與患者通話，每周1次，詢問患者的身體狀態(tài)、疾病控制情況、用藥情況、飲食情況、運動情況等，對于不當(dāng)行為，如用藥不當(dāng)、運動不規(guī)律、飲食不合理等，護(hù)理人員需及時指出，給予建議；要求患者家屬監(jiān)督患者，促使患者的依從性增強。每月需適當(dāng)調(diào)整患者的運動、飲食、用藥等情況，確保患者能夠積極配合治療。

研究組實施綜合護(hù)理：（1）制定管理小組，由經(jīng)驗豐富護(hù)理人員組成，加強小組成員培訓(xùn)學(xué)習(xí)，明確分工，培訓(xùn)內(nèi)容包括健康教育、疾病治療、腎功能監(jiān)測、隨訪等。（2）明確并發(fā)糖尿病發(fā)生因素：外在因素主要為用藥引起，患者在術(shù)后大量、長期應(yīng)用免疫抑制劑，影響代謝功能，增加糖原，不同程度損傷肝功能。糖皮質(zhì)激素長期應(yīng)用對患者胰島素分泌產(chǎn)生間接影響，并伴隨一定毒性作用，胰島細(xì)胞數(shù)量少，且活性下降。內(nèi)在因素主要為：患者因長期服用免疫抑制劑，食欲增加，對糖原、碳水化合物存在依賴性，若不合理控制飲食，易引起血糖升高。（3）護(hù)理干預(yù)：1）心理護(hù)理：對患者進(jìn)行健康教育，講述疾病有關(guān)知識。使用耐心、溫柔語氣與患者溝通交流，引導(dǎo)患者講出真實想法，給予患者鼓勵與支持，確?；颊吣軌虮３址e極樂觀的心態(tài)面對疾病。2）健康教育：采用面對面教育、健康知識手冊宣教、微信交流等方式，講述糖尿病發(fā)生原理，并強調(diào)降糖藥作用、毒副反應(yīng)、緊急處理措施。操作示范胰島素注射技術(shù)。指導(dǎo)皮膚護(hù)理、口腔清潔方法，預(yù)防皮膚感染與口腔感染。3）用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑應(yīng)用免疫抑制劑，采用聯(lián)合用藥方式實施藥物控制，避免大量、長期、單一服用免疫抑制劑。結(jié)合血糖水平，注射胰島素，維持血糖的相對穩(wěn)定。合理保存胰島素。4）飲食指導(dǎo)：合理搭配飲食，控制主食，減少膽固醇，增加膳食纖維。粗細(xì)結(jié)合，堅持七分飽。避免高GI食物。5）運動教育：主要采用有氧運動，包括散步、慢跑、太極等。每次運動控制在30-60分鐘，持之以恒、并且時間相對固定。6）血糖監(jiān)測教育：指導(dǎo)患者自我監(jiān)測血糖水平，包括空腹血糖及餐后2h血糖。并及時告知醫(yī)師，以便合理調(diào)整用藥劑量。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對比空腹血糖、餐后2h血糖水平。（2）使用HAMA量表、HAMD量表評估患者的心理狀態(tài)，各量表共0-42分，在HAMA量表中，12-42分表示存在焦慮情緒；在HAMD量表中，13-42分表示存在焦慮情緒。（3）治療依從性：分為三個等級，完全依從、部分依從、不依從，其中依從性良好即為完全依從，遵醫(yī)囑良好1-2次，即為部分依從；不滿足以上情況即為不依從。（4）對患者的自我效能進(jìn)行評估，共100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者自我效能越好。（5）評估管理前后生活質(zhì)量情況，評估量表為SF-36量表，共0-100分，100分表示生活質(zhì)量最好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后的血糖值比較

對照組實施常規(guī)護(hù)理，研究組實施綜合護(hù)理，血糖值比較：研究組在護(hù)理以后血糖水平低于對照組，P＜0.05。如表1所示。

表1 護(hù)理前后的血糖值比較（ ±s，mmol/L）

表1 護(hù)理前后的血糖值比較（ ±s，mmol/L）

組別 例數(shù) 空腹血糖 餐后2 h血糖護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后對照組 20 11.78±1.75 8.15±1.93 14.91±1.98 9.95±1.07研究組 20 12.45±2.14 6.59±1.35 15.23±2.52 8.14±1.35 T值 / 1.175 5.698 0.856 3.974 P值 / 0.187 0.000 0.217 0.009

2.2 兩組患者心理狀態(tài)對比

對照組實施常規(guī)護(hù)理，研究組實施綜合護(hù)理，心理狀態(tài)比較：研究組患者在護(hù)理以后，心理狀態(tài)評分降低，低于對照組，P＜0.05。詳情如表2。

表2 兩組患者心理狀態(tài)對比（ ±s，分）

表2 兩組患者心理狀態(tài)對比（ ±s，分）

組別 n HAMA HAMD護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后對照組 20 18.17±3.57 13.21±2.45 18.73±3.59 12.13±1.28研究組 20 18.65±3.48 9.12±1.45 18.89±3.44 8.48±1.87 T值 / 0.5623 4.8934 0.2372 5.0935 P值 / 0.6822 0.0000 0.8934 0.0000

2.3 對比自我效能評分

對照組實施常規(guī)護(hù)理，研究組實施綜合護(hù)理，對比護(hù)理前的自我效能評分，兩組患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義P＞0.05。研究組護(hù)理后自我效能評分優(yōu)于對照組（P＜0.05）。詳情如表3。

表3 對比自我效能（ ±s，分）

表3 對比自我效能（ ±s，分）

組別 n 護(hù)理前 護(hù)理后對照組 20 56.17±5.57 64.21±6.45研究組 20 56.65±5.48 75.12±6.45 T值 / 0.5623 6.9056 P值 / 0.6822 0.0000

2.4 兩組患者治療依從性對比

對照組實施常規(guī)護(hù)理，研究組實施綜合護(hù)理，治療依從性比較：研究組治療依從性高于對照組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。詳情如表4。

表4 兩組患者治療依從性對比[n(%)]

2.5 兩組患者生活質(zhì)量結(jié)果

對照組應(yīng)用常規(guī)護(hù)理，研究組應(yīng)用綜合護(hù)理，生活質(zhì)量比較：對于護(hù)理后生活質(zhì)量評分，研究組更優(yōu)（P＜0.05）。如表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量比較（ ±s，分）

表5 兩組患者生活質(zhì)量比較（ ±s，分）

組別 n 護(hù)理前 護(hù)理后對照組 20 72.89±5.18 82.23±5.49研究組 20 72.37±5.31 93.34±5.16 T/ 0.5474 7.8945 P/ 0.6893 0.0000

3 討論

3.1 腎移植術(shù)后并發(fā)糖尿病的病因分析

腎移植患者在術(shù)中與術(shù)后為了預(yù)防排斥反應(yīng)，往往需服用免疫抑制劑，但該藥物伴隨一定毒副作用，如血糖異常。對于輕度異常患者，空腹血糖升高，或者單純餐后血糖升高。若血糖異常嚴(yán)重，出現(xiàn)新發(fā)糖尿病，即移植后糖尿病[3]。因移植后高血糖對移植受者和移植腎均有不同程度影響，需要引起高度重視，并積極處理，部分患者缺乏有關(guān)知識，繼而發(fā)展為糖尿病酮癥酸中毒或者糖尿病昏迷，遠(yuǎn)期可以引起糖尿病相關(guān)并發(fā)癥如冠心病、眼底病變、神經(jīng)病變等，降低生活質(zhì)量。

腎移植術(shù)后引起血糖高原因如下所示：其一，與藥物相關(guān)，引起糖尿病的藥物主要是糖皮質(zhì)激素，也就是甲強龍和強的松，這兩個藥物在大部分腎移植患者中都會使用，可以引起血糖升高，成為類固醇性糖尿病。另外的藥物是他克莫司和環(huán)孢素，其中以他克莫司更為明顯，服用他克莫司的腎移植患者有10%左右會出現(xiàn)新發(fā)糖尿病，而環(huán)孢素副作用相對較輕，另外的免疫抑制劑如西羅莫司、霉酚酸酯就沒有這個副作用[4]。其二，腎移植術(shù)后多數(shù)患者食欲會改善，體重增加，而部分患者擔(dān)心移植腎，運動減少，這樣也會增加糖尿病發(fā)生的幾率。部分患者有家族遺傳背景，在沒有使用免疫抑制劑情況下不表現(xiàn)為糖尿病，而在使用一些對血糖有影響的藥物情況下出現(xiàn)血糖異常，嚴(yán)重者表現(xiàn)為糖尿病。由此可見，腎移植術(shù)后出現(xiàn)糖尿病是多因素引起，并不完全是單一因素所致。本次研究中，針對腎移植術(shù)后糖尿病患者病因分析，結(jié)果可見，腎移植術(shù)后早期并發(fā)糖尿病患者危險因素包括飲食因素、免疫抑制劑應(yīng)用。

3.2 綜合護(hù)理的應(yīng)用價值分析

綜合護(hù)理能夠通過?？菩?、心理輔導(dǎo)等方式對患者的內(nèi)心需求進(jìn)行滿足，經(jīng)過專科宣教，以責(zé)任制護(hù)理作為基礎(chǔ)，將患者的自我護(hù)理能力充分發(fā)揮出來，鼓勵患者、家屬在健康護(hù)理中積極參與。針對腎移植術(shù)后早期并發(fā)糖尿病患者實施綜合護(hù)理，加強患者及家屬健康教育，提高疾病認(rèn)知水平，并做好日常飲食管理、運動管理等，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，同時做好用藥管理，由家屬監(jiān)督患者用藥，確保遵醫(yī)囑用藥，有效改善患者心理狀態(tài)，促進(jìn)疾病治療。本次研究中，研究組實施綜合護(hù)理，對照組應(yīng)用常規(guī)護(hù)理，結(jié)果可見，研究組在護(hù)理以后，血糖水平低于對照組，P＜0.05。研究組護(hù)理后HAMA評分、HAMD評分均優(yōu)于對照組，P＜0.05。在綜合護(hù)理中，心理指導(dǎo)可確?；颊叱浞终莆罩委煾鳝h(huán)節(jié)，消除焦躁、抑郁等負(fù)性情緒，幫助患者樹立信心，提高依從性；在治療過程中，加強癥狀管理，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥先兆反應(yīng)，并及時處理，有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)病率，緊密配合醫(yī)師，促使治療安全性有效提高；加強營養(yǎng)指導(dǎo)、運動指導(dǎo)，有助于促進(jìn)康復(fù)，改善預(yù)后效果；另外，針對該類患者實施延伸護(hù)理，給予患者居家護(hù)理指導(dǎo)，包括飲食、用藥等，提高免疫力，改善預(yù)后效果。

有學(xué)者[5]選取腎移植術(shù)后早期并發(fā)糖尿病患者為對象，在入院后分別應(yīng)用常規(guī)護(hù)理、綜合護(hù)理，結(jié)果可見，綜合護(hù)理組患者血糖水平、治療依從性均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，證實了綜合護(hù)理具有顯著應(yīng)用價值。本次研究結(jié)果中，研究組服藥依從性高于對照組，P＜0.05。研究組護(hù)理后自我效能評分優(yōu)于對照組（P＜0.05）。與上述研究結(jié)果保持一致。治療依從性表示個人醫(yī)療指導(dǎo)、服藥行為一致性程度。研究指出，成人腎移植受者的治療依從性是14.00%-78.38%左右。若腎移植受者治療依從性差，伴隨多種不良結(jié)局，包括腎移植物丟失、晚期急性排異反應(yīng)、死亡等。腎移植受者術(shù)后用藥過程中，藥效受到個體化差異反應(yīng)、治療時間窗、藥物互相作用等因素影響，治療效果不穩(wěn)定，若腎移植患者不采用護(hù)理干預(yù)，在術(shù)后伴隨不良事件，且反復(fù)發(fā)作，對治療效果產(chǎn)生影響。因此，腎移植術(shù)后早期合并糖尿病患者需重視護(hù)理干預(yù)，通過實施綜合護(hù)理，有助于改善自我效能，提高治療依從性。另外，研究結(jié)果顯示，研究組護(hù)理后生活質(zhì)量評分優(yōu)于對照組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。證實了綜合護(hù)理對提高患者生活質(zhì)量具有積極意義。

4 結(jié)束語

綜上，腎移植術(shù)后早期并發(fā)糖尿病患者危險因素包括飲食因素、免疫抑制劑大量應(yīng)用，通過實施應(yīng)用綜合護(hù)理，有效控制血糖，消除負(fù)性情緒，預(yù)防并發(fā)癥，提高自我效能，促使生活質(zhì)量有效改善，護(hù)理效果顯著，可廣泛應(yīng)用于臨床。