高海峰，王月娥，宋利強(qiáng)

（山東省立醫(yī)院集團(tuán)東營醫(yī)院（東營市人民醫(yī)院），山東 東營 257000）

0 引言

宮頸癌是我國女性常見的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤[1]，目前我國每年約有新發(fā)病例13萬，占世界宮頸癌新發(fā)病例的28%左右，其中中晚期宮頸癌占60% 以上，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是宮頸癌常見轉(zhuǎn)移方式，其中盆腔和腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是中晚期宮頸癌最常見的轉(zhuǎn)移部位；是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)宮頸癌患者的分期、治療及預(yù)后都有明顯的影響；但是對(duì)于中晚期宮頸癌患者，因手術(shù)治療價(jià)值不高，常給以放療為主的綜合治療[2]，所以無法獲得淋巴結(jié)進(jìn)行病理檢查以確定是否轉(zhuǎn)移，因此有效的影像學(xué)評(píng)估十分重要；目前，常用CT及MRI通過淋巴結(jié)大小、密度、形態(tài)來判斷是否轉(zhuǎn)移，具有一定局限性；近年來，MRI DWI成像技術(shù)是研究的熱點(diǎn)，越來越引起人們的重視；因此，本課題采用常規(guī)MRI及彌散加權(quán)成像（DWI）通過放化療對(duì)中晚期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷進(jìn)行研究，旨在探討DWI技術(shù)在中晚期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的臨床應(yīng)用價(jià)值，為臨床分期、評(píng)估病情及精準(zhǔn)放療、靶區(qū)勾畫、判斷預(yù)后提供參考依據(jù)。為此本研究收集2019年6月至2021年6月我院收治的40例中晚期宮頸癌患者，在同期放化療前、放療至50Gy時(shí)以及放化療結(jié)束1個(gè)月時(shí)行常規(guī) MRI及彌散加權(quán)成像DWI檢查；對(duì)有意義的淋巴結(jié)的形態(tài)學(xué)和功能學(xué)參數(shù)進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)常規(guī)磁共振成像（MRI）及彌散加權(quán)成像（DWI）對(duì)中晚期宮頸癌腹盆腔淋巴結(jié)的良惡性進(jìn)行診斷的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析2019年6月至2021年6月我院收治的40例初治的中晚期宮頸癌患者，臨床分期為ⅡB-ⅣA期，KPS評(píng)分≥60分，無MRI檢查及放化療禁忌證；治療前病理確診為宮頸鱗癌，同時(shí)進(jìn)行其余相關(guān)檢查（CT及B超）除外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及其他惡性腫瘤患者，按照2018年中國宮頸癌診療規(guī)范宮頸癌分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。

1.2 治療方法

40例患者均行同步放化療。放療為三維適形調(diào)強(qiáng)放療，CT 模擬機(jī)定位，采用瓦里安直線加速器外照射，6MV-X線，200 cGy/ 次，共30次，外照射總劑量為60Gy。外照射劑量至50Gy時(shí)行常規(guī)MRI及彌散加權(quán)MRI DWI檢查；對(duì)放療前淋巴結(jié)腫大區(qū)域加量至60Gy，原發(fā)灶加量至根治量。放療第1天起，同步化療（順鉑30mg/m2），7天1個(gè)周期，共 5～6個(gè)周期）。

1.3 檢查方法

掃描設(shè)備：PHILIPS Achieba 3.0T MR掃描儀。掃描參數(shù)：常規(guī)MRI平掃:掃描序列包括軸位T1WI序列、T2壓脂序列及冠狀T2WI序列。掃描參數(shù)：1) 軸位 T1WI序列：TR/TE 166/115 ；2) 軸位壓脂 T2WI序列：TR/TE 138/80 ；3) 冠狀 T2WI序列 TR/TE 1959/80 ；DWI掃描參數(shù) TR/TE5149/51，層厚/層間距7/1。掃描完成后，將數(shù)據(jù)輸入EWS工作站進(jìn)行圖像后處理。為了對(duì) DWI 圖像與常規(guī)T1 加權(quán)和 T2 加權(quán)圖像進(jìn)行對(duì)比觀察，采用相同層厚和層間隔。分別于同期放化療前、外照射50Gy時(shí)以及放療結(jié)束后 1個(gè)月時(shí)行常規(guī)MRI DWI檢查。每次檢查時(shí)，各相應(yīng)掃描序列的上下邊界、層厚、層距和掃描參數(shù)均保持一致；在 X、Y 和Z 軸這3個(gè)方向施加彌散梯度，b值為1000。

1.4

1.4.1 有意義淋巴結(jié)的定義

放化療前，在MRI圖像上確認(rèn)有意義的淋巴結(jié)（可疑和非可疑轉(zhuǎn)移）。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的定義[2-3]：（1）橫斷面MR圖像，LN最短徑≥ 10 mm;（2）LN環(huán)形強(qiáng)化;（3）高危區(qū)域有3個(gè)及以上淋巴結(jié)，其中至少一個(gè)LN的最大橫斷面最短徑≥ 8 mm ；（4）淋巴結(jié)包膜外侵征象；（5）盆腔淋巴結(jié)最大橫斷面的最短徑≥ 5 mm。無上述標(biāo)準(zhǔn)的為非可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

1.4.2 原發(fā)灶及淋巴結(jié)

ADC 獲取方法 1名MRI醫(yī)師和1名臨床醫(yī)師采用雙盲法，分別在 PACS 工作站上閱片，對(duì)圖像進(jìn)行分析、測(cè)量，然后取兩人測(cè)量ADC平均值。對(duì)于差異較大的數(shù)據(jù)，由2位醫(yī)師通過討論以達(dá)成一致意見（在b 值為1000 s/mm2的ADC圖像上選擇ROI，測(cè)量病灶及淋巴結(jié)的ADC。選擇腫瘤實(shí)質(zhì)部分的感興趣區(qū)，盡量避開腫瘤病灶壞死部位，選取包括病灶最大層面在內(nèi)3層面，取3層的平均數(shù)值為最后ADC，取其平均值為ADC值。）

1.4.3 淋巴結(jié)性質(zhì)的測(cè)定

3次MRI圖像出現(xiàn)明顯變化可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。反之，認(rèn)為為非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過excel建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 可疑淋巴結(jié)與非可疑淋巴結(jié)的ADC值

本組40例患者，MR共顯示120枚淋巴結(jié)，其中可疑淋巴結(jié)70枚，非可疑淋巴結(jié)50枚，可疑淋巴結(jié)的ADC值低于非可疑淋巴結(jié)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見表1。

表1 可疑淋巴結(jié)與非可疑淋巴結(jié)的ADC比較(±s)

表1 可疑淋巴結(jié)與非可疑淋巴結(jié)的ADC比較(±s)

注：*為P＜0.05

分組 ADC(×10-3mm2/s) t P可疑 LN 1.67±0.22 17.4 0.00*非可疑LN 2.54±0.25

2.2 放化療前后原發(fā)灶A(yù)DC的變化

原發(fā)灶放化療前的ADC低于放化療至50GY；放化療至50GY的ADC低于放化療結(jié)束后1月的ADC。差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)

表2 原發(fā)灶放化療前后的ADC的變化(±s)

表2 原發(fā)灶放化療前后的ADC的變化(±s)

注：△為ADC值為放療前與放療至50GY， *為放療至50GY和放療結(jié)束后1月對(duì)比，均P＜0.05。

時(shí)間 原發(fā)灶A(yù)DC(×10-3mm2/s) t P放化療前 1.60±0.15放療至50GY 2.20±0.25△ 13.43 0.00放療后1月 2.65±0.18* 10.63 0.00

2.3 宮頸癌可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療前后最大層面面積的比較

40例患者中共70枚可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，放療前高度懷疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大層面面積大于放療至50GY時(shí)及放療結(jié)束1月時(shí)淋巴結(jié)最大層面面積，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見表3。

2.4 宮頸癌可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療前后DWI MRI 的ADC比較

放療前高度懷疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)ADC值明顯低于放療至50GY時(shí)及放療結(jié)束后1個(gè)月的淋巴結(jié)ADC值，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見表3。

表3 宮頸癌淋巴結(jié)放療前后LN層面面積及ADC的變化

3 討論

目前，我們對(duì)宮頸癌淋巴結(jié)的良惡性從外形來鑒別難度大，靈敏度和特異性也不高[4-5]；這就需要我們同時(shí)考慮其它一些指標(biāo)，如：淋巴結(jié)信號(hào)強(qiáng)度、ADC 值等。目前，MRI DWI ADC在臨床中鑒別腫瘤良惡性已得到應(yīng)用。表面彌散系數(shù)(ADC)是在DWI上測(cè)量所得的組織結(jié)構(gòu)的特征性彌散系數(shù)，于DWI上呈現(xiàn)高信號(hào)，可從功能影像上區(qū)分良惡性；有研究提示MRI DWI可更早對(duì)腫瘤進(jìn)行早期診斷和療效評(píng)價(jià)[6]，其對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（N）分期較CT更準(zhǔn)確[7-11]；也有報(bào)道一些組織分化類型可通過測(cè)量ADC值來進(jìn)行鑒別[12]，可見其應(yīng)用前景廣泛，DWI對(duì)良惡性病變的鑒別診斷一直是當(dāng)今研究的熱點(diǎn)。

Yamada 等[13]報(bào)道， 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的ADC值（1.36×10-3mm2/s）顯著低于良性巴結(jié)（1.85×10-3mm2/s）（P＜0.05）,rADC（1.41×10-3mm2/s，也低于良性淋巴結(jié)（1.59×10-3mm2/s）（P＜0.05），根據(jù) ADC 判斷淋巴結(jié)良惡性的準(zhǔn)確率（74.8%）高于根據(jù)大小明確良惡的準(zhǔn)確率（62%），根據(jù) rADC 明確淋巴結(jié)性質(zhì)的準(zhǔn)確率是78.5%（P＜0.05）；趙小春等[14]發(fā)現(xiàn)，DWI對(duì)短徑（0.5-1.0cm）的淋巴結(jié)檢出率為94.2%，DWI提示短徑＞0.5cm的惡性淋巴結(jié)與病理結(jié)果相符率可高達(dá)89.3%，顯著高于根據(jù)形態(tài)大小作出診斷的相符情況。龍淼淼等[15]通過meta分析顯示惡性淋巴結(jié)ADC值低于良性淋巴結(jié)，并且在鑒別診斷良惡方面具有較高的敏感性和特異性。Nakayama[16]對(duì)70例將要進(jìn)行外科切除的NSCLC患者行 DWI 相關(guān)檢查， 結(jié)果顯示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的 ADC值顯著低于良性淋巴結(jié)（P＜0.01）。

宮頸癌患者常因發(fā)現(xiàn)腫瘤時(shí)已較晚或手術(shù)創(chuàng)傷大、身體狀況不佳而接受非手術(shù)治療，選擇以放化療為主的綜合治療；目前，精準(zhǔn)治療已經(jīng)得到越來越多臨床醫(yī)師的重視；對(duì)于放療患者，同時(shí)基于CT及MR圖像融合對(duì)于靶區(qū)的勾畫也越來越成熟；這需要我們對(duì)宮頸癌患者進(jìn)行治療前的準(zhǔn)確臨床分期才能更好的指導(dǎo)治療，而淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移是分期的重中之重。我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)如果放化療有效，往往大多數(shù)出現(xiàn)淋巴結(jié)的縮小，而非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)經(jīng)過放化療后一般不出現(xiàn)變化；本研究中，我們采用反向推法，對(duì)40例中晚期宮頸癌患者行根治性放化療，分別于放化療前，放療至50GY、放化療結(jié)束1個(gè)月時(shí)分別行常規(guī)MRI及彌散加權(quán)成像MRI檢查，并對(duì)本研究中70枚高度懷疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)行分析研究，我們發(fā)現(xiàn)70枚可疑淋巴結(jié)放療前LN最大層面面積（1.31±0.49）cm2，放療至50GY再次行MR及DWI檢查時(shí)LN最大層面面積為（1.01±0.43）cm2，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；放療結(jié)束后1月最大層面面積為（0.87±0.44）cm2，與放療前差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；通過表3可以看到，高度懷疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大層面面積是逐漸減少，而ADC值逐步增加；放療前LN ADC（1.67±0.22）×10-3mm2/s，放療至50GY及結(jié)束后1個(gè)月其ADC值分別為（2.29±0.4）×10-3mm2/s、（2.73±0.39）×10-3mm2/s，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與古麗米熱·布然江[2]等人研究一致；此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，原發(fā)灶在放療中及放療結(jié)束后其ADC值均明顯增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

常規(guī) MRI一般反映的是淋巴結(jié)大小形態(tài)變化；而DWI反映的是淋巴結(jié)的功能影像變化，能夠進(jìn)一步地反映放化療前后惡性腫瘤原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的功能影像變化。本研究提示：常規(guī) MRI 的形態(tài)學(xué)參數(shù)與DWI 的功能學(xué)參數(shù)可成為判斷宮頸癌放療前轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)以及了解放化療療效的重要指標(biāo)。本研究的不足之處，未就形態(tài)學(xué)及功能學(xué)對(duì)可疑LN的準(zhǔn)確率進(jìn)一步分析和對(duì)比研究。

通過本研究結(jié)果，提示DWI對(duì)宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷有一定價(jià)值，可為準(zhǔn)確的臨床分期以指導(dǎo)治療及評(píng)估療效提供影像學(xué)支持。