毛茂琳，羅慶華

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院精神科，重慶 400016）

0 引言

雙相情感障礙（Bipolar disorder，BPD）是指臨床上既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類(lèi)心境障礙。終生患病率為0.6%，12個(gè)月患病率為0.5%[1]。生物節(jié)律是指所有的生命活動(dòng)都按一定時(shí)間順序和周期性發(fā)生變化的節(jié)律[2]。人的生物節(jié)律包括睡眠覺(jué)醒周期、社會(huì)節(jié)律、晝夜活動(dòng)等。而雙相情感障礙患者臨床表現(xiàn)常有睡眠節(jié)律紊亂、活動(dòng)減退或增多、情緒不穩(wěn)定（情緒高漲與低落交替出現(xiàn)）等生物節(jié)律紊亂的特征。本研究擬在借助運(yùn)動(dòng)手環(huán)對(duì)患者客觀監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，結(jié)合主觀數(shù)據(jù)，嘗試探索雙相情感障礙住院患者的生物節(jié)律發(fā)展規(guī)律，為后續(xù)疾病的診斷與鑒別診斷、治療與復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)提供參考。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取2021年6月至2021年10月在某三甲醫(yī)院住院治療的雙相情感障礙（雙相組）和抑郁癥（抑郁組）住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ICD-10 F31雙相情感障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)（Ⅰ型或Ⅱ型）；②14-55歲；③有知情同意的能力，家屬及患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肢體不健全，四肢有殘疾；②存在智力障礙、其他精神疾?。ㄈ缇穹至寻Y）；③目前存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及其它嚴(yán)重軀體疾病、精神活性物質(zhì)濫用者；④孕婦或哺乳期婦女。

入組患者均由2名主治或以上職稱(chēng)的醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估和診斷，量表評(píng)估由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)培訓(xùn)的臨床醫(yī)師和/或研究生擔(dān)任主試，受試者和/或家屬均簽署研究知情同意書(shū)。本研究獲重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審查批號(hào)2020-860）。

1.2 研究工具

1.2.1 一般人口學(xué)資料

包括性別、年齡、住院天數(shù)、自殺想法、利手情況、既往嚴(yán)重/慢性軀體疾病史、家族史等。

1.2.2 24 項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale-24，HAMD-24）[3,4]

評(píng)估患者抑郁癥狀和嚴(yán)重程度的他評(píng)量表，共24個(gè)條目，采用0-4分5級(jí)評(píng)分，病情越重，總分越高。

1.2.3 16 項(xiàng)抑郁癥狀快速自評(píng)量表（The 16-item Quick Inventory of Depressive Symptomatology-Self-Report，QIDS-SR 16）[5]

用于評(píng)估抑郁癥狀嚴(yán)重程度的自評(píng)量表，共16個(gè)條目，采用0-3分4級(jí)評(píng)分，總分越高，嚴(yán)重程度越重。

1.2.4 Young躁狂評(píng)定量表（Maina Rating Scale,YMRS）[3,4]

用于評(píng)定躁狂發(fā)作患者的他評(píng)量表，總分越高，嚴(yán)重程度越重。

1.2.5 輕躁狂檢測(cè)清單（Hypomania Check List,HCL-32）[16,17]

用于篩查患者的輕躁狂成分，總分越高，嚴(yán)重程度越重。詢(xún)問(wèn)終身情況。

1.2.6 采用自制情緒與睡眠質(zhì)量自評(píng)問(wèn)卷收集患者每日早晚情緒及睡眠質(zhì)量自我評(píng)估

每日早8點(diǎn)進(jìn)行早晨情緒自評(píng)及睡眠質(zhì)量自評(píng)，晚8點(diǎn)進(jìn)行夜晚情緒自評(píng)，0-10分評(píng)分，評(píng)分越高代表情緒狀態(tài)越好或睡眠質(zhì)量越好，入組前至入組后每日評(píng)估，主試每日記錄。

1.2.7 運(yùn)動(dòng)手環(huán)自動(dòng)監(jiān)測(cè)

所有受試者連續(xù)14天非利手佩戴運(yùn)動(dòng)手環(huán)（華米amazefit neo，中國(guó)），并告知其在住院期間除非必要情況（如手環(huán)充電等）不可摘下，主試在病例報(bào)告表（CRF）上每日記錄手環(huán)自動(dòng)監(jiān)測(cè)參數(shù)中的運(yùn)動(dòng)步數(shù)、心率均值、入睡時(shí)間、清醒時(shí)間、深睡時(shí)長(zhǎng)、淺睡時(shí)長(zhǎng)、REM時(shí)長(zhǎng)、清醒次數(shù)、清醒時(shí)長(zhǎng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn)，對(duì)于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用序列圖，繪制組間隨時(shí)間變化的波動(dòng)圖。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 研究結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)資料

根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入20名受試者。人口學(xué)資料見(jiàn)表1。

表1 一般人口學(xué)資料

2.2 量表及自殺想法基線和終點(diǎn)得分比較

患 者 HAMD-24、QIDS-SR、YMRS及 自 殺想法基線和終點(diǎn)總分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）（表2）。

表2 量表及自殺想法基線和終點(diǎn)分?jǐn)?shù)比較(例數(shù)（%）/±s)

表2 量表及自殺想法基線和終點(diǎn)分?jǐn)?shù)比較(例數(shù)（%）/±s)

項(xiàng)目 基線例數(shù)（%）/images/BZ_23_1338_1775_1360_1806.png±s終點(diǎn)例數(shù)（%）/images/BZ_23_1338_1775_1360_1806.png±s t值 P值HAMD24 16.85±5.98 6.30±4.09 9.88 0.000 YMRS 5.35±4.46 2.55±1.93 3.10 0.006 QIDS-SR 15.75±5.05 7.8±4.71 7.80 0.000 HCL-32 16.9±3.09自殺想法 有/無(wú) 15(75%)/5(75%) 3(15%)/17(85%) 3.559 0.002

2.3 運(yùn)動(dòng)步數(shù)比較

根據(jù)華米運(yùn)動(dòng)手環(huán)自動(dòng)監(jiān)測(cè)的運(yùn)動(dòng)步數(shù)如表3。同時(shí)，由表4可見(jiàn)，患者在入院后第1周與第2周運(yùn)動(dòng)步數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由圖1可見(jiàn)，運(yùn)動(dòng)步數(shù)隨治療的推進(jìn)呈波動(dòng)變化趨勢(shì)。

圖1 患者運(yùn)動(dòng)步數(shù)序列圖

表3 運(yùn)動(dòng)步數(shù)、情緒早晚自評(píng)和睡眠質(zhì)量自評(píng)結(jié)果（ ±s）

表3 運(yùn)動(dòng)步數(shù)、情緒早晚自評(píng)和睡眠質(zhì)量自評(píng)結(jié)果（ ±s）

項(xiàng)目 步數(shù)/分?jǐn)?shù) 最大值 最小值運(yùn)動(dòng)步數(shù) 4648.08±527.52 13512 392情緒自評(píng)早 5.45±0.37 10 0情緒自評(píng)晚 5.73±0.30 10 0睡眠質(zhì)量自評(píng) 6.17±0.28 10 0

表4 第1、2周生物節(jié)律變化（ ±s）

表4 第1、2周生物節(jié)律變化（ ±s）

項(xiàng)目 第1周 第2周 t P運(yùn)動(dòng)步數(shù) 4486.60±440.20 4809.56±590.19 -1.086 0.319情緒自評(píng)早 5.20±0.22 5.77±0.23 -5.894 0.001情緒自評(píng)晚 5.64±0.28 5.91±0.27 -1.427 0.204睡眠質(zhì)量自評(píng) 6.12±0.31 6.35±0.21 -1.983 0.095深睡時(shí)長(zhǎng)（分鐘） 100.22±5.87 104.62±5.98 -1.964 0.097淺睡時(shí)長(zhǎng)（分鐘） 369.06±24.42 394.20±25.20 -2.012 0.091 REM時(shí)長(zhǎng)（分鐘） 43.16±77.69 50.15±3.57 -1.831 0.117清醒時(shí)長(zhǎng)（分鐘） 16.64±6.41 11.94±5.11 0.907 0.399睡眠時(shí)長(zhǎng)（分鐘） 8.82±0.45 9.45±0.50 -2.936 0.026清醒次數(shù) 1.19±0.38 0.93±0.20 1.737 0.133

2.4 主觀情緒、主觀睡眠質(zhì)量評(píng)分比較

由表3可見(jiàn)患者的主觀情緒、主觀睡眠質(zhì)量評(píng)分，同時(shí)由表4可見(jiàn)，患者在入院后第1周與第2周早晨情緒自評(píng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，患者早晨情緒評(píng)分增加，而夜間情緒自評(píng)分?jǐn)?shù)及睡眠質(zhì)量自評(píng)分?jǐn)?shù)可能有上升（均值升高，離散程度降低），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。由圖2可見(jiàn)，患者早晚情緒自評(píng)治療的推進(jìn)呈波動(dòng)性上升，但主觀睡眠質(zhì)量評(píng)分波動(dòng)性大。

圖2 主觀情緒及主觀睡眠質(zhì)量評(píng)分序列圖

2.5 運(yùn)動(dòng)手環(huán)記錄睡眠與心率比較

由表5可見(jiàn)患者的睡眠及心率。同時(shí)由表4可見(jiàn)，患者入院后第1周與第2周睡眠時(shí)長(zhǎng)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），患者睡眠時(shí)長(zhǎng)增多。而患者夜間睡眠的清醒次數(shù)、清醒時(shí)長(zhǎng)可能有下降（均值降低，離散程度降低），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.113，P=0.39，均 ＞0.05）。圖3可見(jiàn)睡眠進(jìn)行期間各項(xiàng)深睡時(shí)長(zhǎng)、淺睡時(shí)長(zhǎng)、REM時(shí)長(zhǎng)、隨治療推進(jìn)呈波動(dòng)變化趨勢(shì)。

圖3 睡眠相關(guān)序列圖

表5 手環(huán)記錄睡眠與心率數(shù)據(jù)

3 討論

本研究在結(jié)合主觀數(shù)據(jù)（自評(píng)量表、主觀睡眠質(zhì)量及情緒評(píng)分）、客觀數(shù)據(jù)（運(yùn)動(dòng)手環(huán)監(jiān)測(cè)）的基礎(chǔ)上，描述患者生物節(jié)律變化規(guī)律，比較入院后第1周與第2周各項(xiàng)的差異。

本研究顯示 HAMD-24、QIDS-SR、YMRS及自殺想法前后測(cè)總分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），顯示雙相情感障礙患者的情緒趨于穩(wěn)定，自殺想法有減少。提示雙相患者需要較為規(guī)范及完整的治療。

本研究通過(guò)觀察患者的運(yùn)動(dòng)步數(shù)，在入院后第1周與第2周運(yùn)動(dòng)步數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且觀察序列圖可見(jiàn)，患者的運(yùn)動(dòng)步數(shù)隨治療的推進(jìn)呈波動(dòng)變化趨勢(shì)。正如Scott等[6]研究發(fā)現(xiàn)，與其他患者相比，雙相情感障礙患者的運(yùn)動(dòng)活動(dòng)具有更大的變異性、更缺乏條理性或可預(yù)測(cè)性，并且相對(duì)缺乏習(xí)慣化。并且Shou等[7]通過(guò)比較雙相和/或抑郁不同時(shí)期的睡眠和活動(dòng)差異表明，活動(dòng)模式的差異可能構(gòu)成情緒障礙的特征表現(xiàn)，而不是狀態(tài)表現(xiàn)。而規(guī)律的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練通過(guò)神經(jīng)和認(rèn)知機(jī)制，可以改善焦慮、促進(jìn)睡眠及減少失眠等[8]。因此，對(duì)雙相情感障礙患者來(lái)說(shuō)，促進(jìn)其維持規(guī)律的運(yùn)動(dòng)或許對(duì)康復(fù)有益。但本研究是對(duì)住院患者進(jìn)行觀察，現(xiàn)處于新冠疫情期間，患者的運(yùn)動(dòng)活動(dòng)場(chǎng)所受限，后續(xù)疫情緩解后，患者的運(yùn)動(dòng)活動(dòng)可選擇性可能會(huì)更多。

本研究顯示，患者在入院后第1周與第2周早晨情緒自評(píng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，患者早晨情緒評(píng)分增加，而夜間情緒自評(píng)分?jǐn)?shù)及睡眠質(zhì)量自評(píng)分?jǐn)?shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。由圖2可見(jiàn)，患者早晚情緒自評(píng)治療的推進(jìn)呈波動(dòng)性上升、主觀睡眠質(zhì)量評(píng)分波動(dòng)性大。既往Kathleen等[9]研究發(fā)現(xiàn)，與健康對(duì)照相比，雙相障礙患者的情緒更不穩(wěn)定，而抑郁癥患者與健康對(duì)照相比無(wú)明顯變化。

本研究可見(jiàn)患者入院后第1周與第2周睡眠時(shí)長(zhǎng)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），患者睡眠時(shí)長(zhǎng)增多,這與既往研究[10]相似：雙相情感障礙患者常有過(guò)度睡眠，表現(xiàn)為睡眠時(shí)間增加但精力未恢復(fù)。而患者夜間睡眠的清醒次數(shù)、清醒時(shí)長(zhǎng)可能有下降但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.113，P=0.39，均＞0.05）。同時(shí)睡眠進(jìn)行期間各項(xiàng)（深睡時(shí)長(zhǎng)、淺睡時(shí)長(zhǎng)、清醒時(shí)長(zhǎng)、REM時(shí)長(zhǎng)）隨治療推進(jìn)呈波動(dòng)變化趨勢(shì)。Jones等[11]發(fā)現(xiàn)，處于雙相緩解期且伴服藥的患者，與正常對(duì)照相比，睡眠模式仍存在易變性和不穩(wěn)定性。并且本研究未嚴(yán)格控制藥物，有研究顯示，服用心靜穩(wěn)定劑對(duì)生物鐘基因有抑制，從而影響晝夜節(jié)律[12]。且本研究顯示，患者入睡時(shí)間較晚，多在23:00后入睡，而住院期間藥物發(fā)放時(shí)間固定為21:00，或許顯示雖有藥物輔助睡眠，但雙相患者仍入睡困難；而醒來(lái)時(shí)間有較大差異，凌晨1:56到下午14：02不等，這也顯示患者的睡眠節(jié)律紊亂。入睡及醒來(lái)時(shí)間等睡眠指標(biāo)對(duì)于患者和醫(yī)生來(lái)說(shuō)是容易識(shí)別[13]和記錄的，提示雙相患者應(yīng)重視其睡眠節(jié)律。

但本研究存在研究樣本量小、納入的患者年齡偏年輕化、未嚴(yán)格控制物理治療和藥物治療、每日情緒與睡眠質(zhì)量自評(píng)主觀性強(qiáng)等不足，都可能對(duì)結(jié)果造成偏差。后續(xù)可增加樣本量，控制額外變量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，將監(jiān)測(cè)的范圍擴(kuò)大，整合較全面的數(shù)據(jù)來(lái)探索生物節(jié)律指標(biāo)。

綜上，針對(duì)雙相情感障礙患者的生物節(jié)律變化趨勢(shì)，在住院期間靈活運(yùn)用運(yùn)動(dòng)干預(yù)、藥物、物理、心理及行為干預(yù)可能更有助于患者的康復(fù)與預(yù)后。