張芝亮，杜遠(yuǎn)立，郭建利

（宜昌長(zhǎng)航醫(yī)院東院外科，湖北 宜昌 443003）

0 引言

顴骨復(fù)合體作為面中部比較重要的一個(gè)骨支撐，可以對(duì)面部的垂直向高度、矢狀向突度以及橫向?qū)挾绕鸬揭欢ǖ木S持作用，因?yàn)槠渚哂型怀龅奈恢?，再加上周圍骨縫比較纖細(xì)，在外力的作用下可出現(xiàn)顴骨復(fù)合體骨折（zygomatic complex fracture，ZCF），也是一種常見的頜面部創(chuàng)傷，在面部骨折中占有較高的比例，一般為25%，并且在面中部骨折中居于首位。研究[1]發(fā)現(xiàn)，ZCF患者發(fā)病后，可導(dǎo)致眶下區(qū)麻木、張口受限、復(fù)視以及面部畸形等，嚴(yán)重的情況下，還會(huì)導(dǎo)致心理創(chuàng)傷，降低患者生活質(zhì)量。因?yàn)轱E面部毗鄰具有復(fù)雜的解剖關(guān)系，采用傳統(tǒng)手術(shù)復(fù)位后，畸形的發(fā)生率為12%-25%，所以一直以來，怎樣對(duì)顴骨復(fù)合體骨折精確復(fù)位的問題進(jìn)行解決，使口頜部功能和顴面部外形輪廓恢復(fù)正常都是亟需解決的一個(gè)問題。近年來，在頜面外科的精準(zhǔn)治療中，計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)與3D打印技術(shù)聯(lián)合運(yùn)用的優(yōu)勢(shì)明顯，被廣泛運(yùn)用于頜面部骨折、顳下頜關(guān)節(jié)、正頜外科以及下頜骨缺損修復(fù)等領(lǐng)域中。同時(shí)，3D導(dǎo)板通過圖形設(shè)計(jì)軟件可以復(fù)位骨折端，并且對(duì)導(dǎo)板數(shù)據(jù)進(jìn)行設(shè)計(jì)，有助于術(shù)中復(fù)位骨折斷端，也是對(duì)顴骨復(fù)合體進(jìn)行精確復(fù)位的一種有效治療方法[2]。因此，本文對(duì)個(gè)性化3D打印導(dǎo)板運(yùn)用在單側(cè)粉碎性ZCF治療中的臨床效果進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年7月至2020年8月期間我院收治的單側(cè)粉碎性顴骨復(fù)合體骨折患者57例為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)中是否運(yùn)用3D打印復(fù)位導(dǎo)板將其分為兩組，其中對(duì)照組27例，觀察組30例。對(duì)照組年齡22-53歲，平均（37.2±6.4）歲，其中20例為男性、7例為女性，致傷原因：10例為跌傷、15例為車禍傷、2例為其他；觀察組年齡23-55歲，平均（37.3±6.5）歲，其中22例為男性、8例為女性，致傷原因：12例為跌傷、17例為車禍傷、1例為其他。兩組的年齡、性別等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）具有完整的手術(shù)前后CT數(shù)據(jù)資料；（2）與單側(cè)粉碎性ZCF標(biāo)準(zhǔn)相符；（3）病程＜3周；（4）年齡＞18歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)禁忌證；（2）單純顴骨線性骨折；（3）雙側(cè)顴骨骨折；（4）陳舊性 ZCF；（5）臨床資料缺失者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

（1）對(duì)照組

主治醫(yī)生將術(shù)前CT檢查結(jié)果作為基本依據(jù)，對(duì)骨折斷端的詳細(xì)信息進(jìn)行評(píng)估，術(shù)前經(jīng)過討論，對(duì)手術(shù)計(jì)劃進(jìn)行制定，并且術(shù)中將術(shù)者的手術(shù)技巧和臨床經(jīng)驗(yàn)作為基本依據(jù)，拼接復(fù)位骨折塊并固定。

（2）觀察組

觀察組術(shù)前準(zhǔn)備如下：①對(duì)頜面部原始CT影像數(shù)據(jù)進(jìn)行收集。掃描時(shí)采用ligth speed 64層螺旋CT，設(shè)置參數(shù)，其中矩陣為512×512，層厚為0.625mm，管電流為300mA，管電壓為120kv，從顱頂開始掃描，直到第5頸椎下緣，并且在光盤中儲(chǔ)存原始數(shù)據(jù)；②數(shù)字化圖像重建。在Minics17.0軟件中導(dǎo)入CT掃描數(shù)據(jù)，對(duì)所有CT斷層數(shù)據(jù)進(jìn)行選擇，在Mimice軟件中顯示三種界面，分別是矢狀面、水平面以及冠狀面，然后對(duì)“Thresholding”命令進(jìn)行執(zhí)行限定骨密度HU值新建mask一個(gè)，利用軟件中的“Calculate 3D”獲取頜面部三維重建模型。同時(shí)，利用3-matic9.0軟件處理重建的三維模型，對(duì)表面曲率較好的三維模型進(jìn)行獲取，并且以STL格式在光盤中儲(chǔ)存；③對(duì)頜面部骨折3D打印模型進(jìn)行制備。采用SLA-300型3D打印機(jī)對(duì)3-matic9.0軟件處理后的三維模型進(jìn)行打印，對(duì)頜面部骨折1:1的實(shí)物模型進(jìn)行獲??；④虛擬設(shè)計(jì)頜面部骨折復(fù)位。以ICD-10編碼為基本依據(jù)，標(biāo)記和分類骨折斷端，明確骨折斷端的距離和方向，然后根據(jù)前鼻棘點(diǎn)、蝶鞍點(diǎn)、鼻根點(diǎn)三點(diǎn)明確正中矢狀面，其中參考平面為健側(cè)顴骨復(fù)合體，拼接、旋轉(zhuǎn)以及拖動(dòng)骨折斷端，動(dòng)態(tài)演示術(shù)中骨折復(fù)位過程，完成骨折的虛擬解剖復(fù)位，并且采用“Intersect”功能和健側(cè)顴骨復(fù)合體鏡像進(jìn)行擬合，核對(duì)骨折端復(fù)位情況并適當(dāng)調(diào)整，從而獲得最佳匹配；⑤建立復(fù)位導(dǎo)板三維實(shí)物模型。采用SLA-300型3D打印機(jī)對(duì)三維模型進(jìn)行打印，對(duì)于復(fù)位實(shí)物模型和骨折復(fù)位導(dǎo)板，主要采用聚丙烯樹脂材料。打印完成后，將復(fù)位導(dǎo)板放在3D打印模型上，檢查導(dǎo)板內(nèi)側(cè)面與模型表面貼合度，并且采用環(huán)氧乙烷消毒和滅菌3D打印模型，術(shù)中備用。

1.3.2 手術(shù)方法

（1）對(duì)照組

對(duì)照組行傳統(tǒng)手術(shù)，即術(shù)者在術(shù)中將手術(shù)經(jīng)驗(yàn)作為基本依據(jù)，結(jié)合骨塊的解剖外形，觀察雙側(cè)顴骨面對(duì)稱性，并且固定和復(fù)位骨折塊。

（2）觀察組

觀察組則根據(jù)手術(shù)入路設(shè)計(jì)，充分顯露骨折部位，松解骨折塊，然后與術(shù)前虛擬手術(shù)設(shè)計(jì)部位相結(jié)合，放置3D打印復(fù)位導(dǎo)板，使導(dǎo)板內(nèi)側(cè)面密切貼合骨折斷端，為復(fù)位骨折斷端提供指導(dǎo)，待根據(jù)復(fù)位導(dǎo)板對(duì)骨折斷端進(jìn)行塑形后，根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)，放置鈦板鈦釘，對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，結(jié)束后，對(duì)固定物進(jìn)行檢查，為內(nèi)固定穩(wěn)定性提供有效保障。同時(shí)，對(duì)手術(shù)創(chuàng)口進(jìn)行常規(guī)沖洗，并且對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行分層縫合，結(jié)束手術(shù)。

1.3.3 術(shù)后處理

術(shù)后給予患者抗感染治療，術(shù)后1周運(yùn)用螺旋CT檢查患者頜面部，評(píng)估顴骨骨折復(fù)位內(nèi)固定情況，并且出院前對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕】抵笇?dǎo)，開展張口訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察以下指標(biāo)：（1）三維重建CT影像參數(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)，其中△β表示健側(cè)與患側(cè)顴弓角的差值；△α表示顴骨突角健側(cè)與患側(cè)差值；△L3能夠充分反映顴骨側(cè)方寬度的變化，主要指的是患側(cè)與健側(cè)zy-正中矢狀面距離差值；△L2可以反映顴骨突度前后向的變化位移，主要指健側(cè)與患側(cè)的mp-po距離差值；△L1則是健側(cè)與患側(cè)or-s距離的一個(gè)差值，能夠?qū)E骨體下移的情況充分反映出來[3]；（2）記錄兩組手術(shù)時(shí)間；（3）運(yùn)用面容自評(píng)滿意度（VAS）評(píng)價(jià)患者滿意度，總分為0-10分，得分越高，則滿意度越好[4]；（4）統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括眶下區(qū)麻木、骨折不愈合、復(fù)視以及張口受限等，并且計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

由SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，其中計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，組間對(duì)比行χ2檢驗(yàn)，并且運(yùn)用t檢驗(yàn)計(jì)量資料對(duì)比，以P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前三維測(cè)量觀察指標(biāo)對(duì)比

術(shù)前，兩組患側(cè)和健側(cè)的顴弓角、顴突角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)前三維指標(biāo)比較（ ±s,°）

表1 兩組術(shù)前三維指標(biāo)比較（ ±s,°）

顴弓角顴突角組別 患側(cè) 健側(cè) 患側(cè) 健側(cè)對(duì)照組（n=37） 142.37±5.67 155.47±4.12 120.36±6.45 121.11±6.42觀察組（n=30） 142.36±5.66 154.24±4.56 122.45±10.76 122.15±5.46 t值 0.764 1.763 0.545 0.973 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組術(shù)后健側(cè)與患側(cè)三維測(cè)量指標(biāo)比較

觀察組的△β、△α、△L3、△L2以及△L1水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后三維指標(biāo)對(duì)比（ ±s）

表2 兩組術(shù)后三維指標(biāo)對(duì)比（ ±s）

組別 △β（°） △α（°） △L3（mm） △L2（mm） △L1（mm）對(duì)照組（n=27） 2.65±0.38 3.02±0.55 2.85±0.93 3.51±0.93 1.92±0.51觀察組（n=30） 0.91±0.32 0.94±0.33 1.49±0.65 1.33±0.57 1.01±0.63 t值 9.112 4.955 7.434 9.053 5.486 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組手術(shù)效果比較

與對(duì)照組相比，觀察組的手術(shù)時(shí)間較短，且VAS評(píng)分高，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比（ ±s）

表3 兩組各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比（ ±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） VAS評(píng)分（分）對(duì)照組（n=27） 218.45±25.34 7.12±0.63觀察組（n=30） 180.12±13.45 8.76±0.34 t值 6.487 8.203 P 值 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

術(shù)后除對(duì)照組中2例出現(xiàn)顴面部塌陷癥狀外，無1例患者出現(xiàn)并發(fā)癥如張口受限、神經(jīng)損傷等。

3 討論

當(dāng)前在對(duì)復(fù)雜頜面部骨折進(jìn)行復(fù)位時(shí)，精確的術(shù)前分析是比較關(guān)鍵的一個(gè)環(huán)節(jié)，若手術(shù)方案制定不完善或者術(shù)前評(píng)估不充分，則無法獲得較好的骨折復(fù)位效果[5]。既往臨床上通過二維影像學(xué)資料如MRI、CT以及X線等評(píng)估骨折區(qū)域的解剖形態(tài)，不能直觀認(rèn)識(shí)骨折斷端，無法對(duì)骨折移位的方向和角度進(jìn)行可視化全面分析，尤其是對(duì)術(shù)前精確信息的獲取難度較大[6]。在本次研究中，筆者通過構(gòu)建三維模型，分割、編輯以及重建患側(cè)骨折端，能夠在任意方向進(jìn)行旋轉(zhuǎn)和移動(dòng)，可以精確定位患側(cè)骨折區(qū)域和行可視化分析。同時(shí)，以復(fù)位導(dǎo)板為基本前提，采用3D打印技術(shù)對(duì)復(fù)位導(dǎo)板進(jìn)行打印，術(shù)中利用導(dǎo)板精確傳遞術(shù)前手術(shù)規(guī)劃，為骨折復(fù)位提供一定的引導(dǎo)，有助于手術(shù)的順利進(jìn)行[7]。在本次研究中，觀察組VAS評(píng)分和并發(fā)癥發(fā)生率均較低，且手術(shù)時(shí)間短，提示3D打印導(dǎo)板運(yùn)用在ZCF治療中的效果較好。分析原因主要為，通過3D打印導(dǎo)板可以傳遞顴骨復(fù)合體復(fù)位的量化參考指標(biāo)，利用導(dǎo)板形態(tài)塑形骨折碎片并固定復(fù)位，為外科醫(yī)生提供指導(dǎo)，在直視的情況下對(duì)骨折端至理想位置進(jìn)行復(fù)位，了解顴骨復(fù)合體的三維解剖形態(tài)，為復(fù)位ZCF提供了一定的參考依據(jù)，不僅能夠降低骨折復(fù)位難度，還可以保障骨折復(fù)位重建的精確度，縮短手術(shù)時(shí)間，從而使患者的面容滿意度增加。

綜上所述，臨床上將個(gè)性化3D打印導(dǎo)板運(yùn)用在單側(cè)粉碎性顴骨復(fù)合體骨折治療中，不僅可以提高骨折復(fù)位精確度，避免術(shù)后面部畸形，還能使手術(shù)時(shí)間縮短，提高患者滿意度，是一種有效的方法，具有推廣運(yùn)用價(jià)值。