馬家樂 魏威 訾杰 馬金龍 葛崢

多發(fā)性骨髓瘤(MM)是以漿細(xì)胞及其前體在骨髓中異常增殖為特征的惡性腫瘤，起源于B細(xì)胞生發(fā)中心，并具有分化為漿細(xì)胞的能力[1]。原發(fā)性骨髓纖維化 (PMF) 是一種Ph染色體陰性骨髓增殖性腫瘤(MPN)，起源于可分化的多能骨髓造血干細(xì)胞[2]。臨床上MM合并骨髓纖維化(MF)的病人并不少見，但多數(shù)為繼發(fā)性MF(SMF)，其發(fā)生率為 20.5%[3]。SMF的存在與 MM 病人的漿細(xì)胞浸潤程度、較高的骨髓瘤 ISS 分期和較差的預(yù)后有關(guān)[4]。但是MM與PMF的關(guān)系目前仍存在爭議，而且國內(nèi)鮮有報(bào)道?，F(xiàn)報(bào)道1例MM合并PMF病例，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1 病例資料

病人女，73歲，因“乏力、心悸、頭痛1個(gè)月”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。查血常規(guī)：WBC為6×109/L，Hb為75 g/L，PLT為114×109/L，β2 微球蛋白(β2-MG)為2.5 mg/L，乳酸脫氫酶(LDH)為313 U/L，CRP為50 mg/L，球蛋白為42 g/L；血清蛋白電泳檢測：M蛋白為15.4%；免疫固定電泳：發(fā)現(xiàn)IgGλ型M蛋白；外周血流式：見5.3%的髓系抗原表達(dá)的幼稚細(xì)胞群體，7.3%的嗜堿性粒細(xì)胞群體。外周血二代測序(NGS)：檢測到JAK2 p.(V617F)突變率為48.20%、TP53 p.(Y234C)為17.30%、TP53 p.(Y220C)為21.90%，考慮漿細(xì)胞病，未予治療。后于2020-10-14入住中大醫(yī)院血液科。既往有高血壓和糖尿病病史，無毒物、藥物接觸史，個(gè)人史、家族史無特殊。入院查體面色蒼白，無肝脾及淋巴結(jié)腫大。

輔助檢查：WBC為6.16×109/L，Hb為67 g/L，PLT為115×109/L；肝腎功能正常；鈣為1.98 mmol/L，白蛋白為31.9 g/L，LDH為262 U/L；β2-MG為2.58 mg/L；免疫全項(xiàng)：IgG為17.2 g/L，LAM輕鏈為4.71 g/L；血清免疫固定電泳：單克隆IgG-λ陽性；血清蛋白電泳：3.23 g/L；尿免疫固定電泳示：單克隆免疫球蛋白IgG-λ；24 h尿蛋白為0.332 g/24h；血沉為105 mm/h。骨髓“干抽”，涂片示增生減低，原始粒細(xì)胞占 2%(圖1A)。重復(fù)骨穿結(jié)果大致同前(圖1B、1C)。外周血偶見原始細(xì)胞和有核紅細(xì)胞。骨髓活檢顯示明顯纖維化(3級(jí))，可見病態(tài)巨核細(xì)胞和可疑巨核細(xì)胞簇，漿細(xì)胞增多(占30%)。免疫組化：漿細(xì)胞數(shù)量增加，最高計(jì)數(shù)約占30%，以Lambda單克隆表達(dá)為主。免疫組化結(jié)果：CD117(個(gè)別陽性)，CD235a(紅系+)，CD34(個(gè)別陽性)，CD61(巨核+)，MPO(粒系+)，CD138(+，約占30%)，CD38(個(gè)別陽性)，Kappa(-)，Lambda(+)，Mum-1(+，約占20%)。特殊染色結(jié)果：鐵染色(-)，網(wǎng)狀纖維染色(3+)。流式免疫分型示：CD34+CD117+CD33+CD38+CD7-HLA-DR+細(xì)胞占2.84%。熒光原位雜交技術(shù)檢測(FISH)：檢出5q-(31%)、7q-(8%)；未檢出：17p-/-17、20q-、-7；BCR-ABL1/ABL1融合基因陰性?；蛲蛔儯篔AK2 p.(V617F)為54.11%、JAK2 p.(L808W)為74.54%、CBL p.(I393N)為3.27%錯(cuò)義突變、TP53 p.(Y234C)為24.71%、TP53 p.(Y220C)為20.76%。染色體：44～46,XX,-5,-9,-13,+mar,+r,inc[cp8]/46,XX[12]。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層置像(PET-CT)：全身廣泛骨質(zhì)改變，符合MM；部分椎體稍壓縮改變；雙小腿周圍肌群水腫、萎縮；雙側(cè)踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)腔少量積液；肝及雙腎小囊腫；脾大，脾臟小血管瘤可能。雙下肢血管彩超示：雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化(斑塊形成)，深靜脈血流通暢。腹盆部CT平掃示：肝囊腫；肝內(nèi)鈣化灶；脾大；左腎微小結(jié)石；盆底脂肪間隙鈣化灶；盆腔少量積液；動(dòng)脈粥樣硬化；多發(fā)骨質(zhì)改變，骨髓瘤？頭頸部磁共振血管造影、腦電圖均未見異常。

圖1 患者不同階段骨髓形態(tài)學(xué)變化

診斷：(1)MM IgG-λ(DS分期Ⅲ期A組，ISS分期Ⅱ期)；(2)PMF；(3)高血壓；(4)2型糖尿病。

治療及轉(zhuǎn)歸：分別于2020-10-22、2020-11-27予PCD方案(硼替佐米1.3 mg/m2第1、4、8、11天+地塞米松10 mg 第1～2，4～5，8～9，11～12天+環(huán)磷酰胺300 mg 第1，4，8，11天)化療2個(gè)療程，病人化療耐受性可，疾病評(píng)估達(dá)部分緩解，但臨床癥狀無明顯改善。在病人確診2個(gè)月后，2020-12-30入院體檢發(fā)現(xiàn)可觸及脾腫大，約肋下2 cm，骨髓涂片提示骨髓增生活躍，粒系可見中毒顆粒，嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞略有增加(圖1D)。NGS示JAK2 p.(V617F)基因突變率為76.84%、TP53 p.(Y234C)為35.35%和 TP53 p.(Y220C)為34.14%，各基因突變比例增加。于2021-01-01予VRD(硼替佐米 1.3 mg/m2第1、4、8、11天；來那度胺 25 mg 第1～21天和地塞米松 10 mg第1～2、4～5、8～9、11～12天)?；熀蟛∪斯峭吹玫蕉唐诰徑狻５玃LT持續(xù)下降，低于50×109/L。同時(shí)，病人于2021年2月逐漸出現(xiàn)活動(dòng)耐力下降，雙下肢水腫，脾大，約肋下4 cm。骨髓仍“干抽”，涂片示增生減少，原始粒細(xì)胞占1.6%(圖 1E)。骨髓活檢示巨核細(xì)胞約0～6個(gè)/高倍鏡視野，可見形態(tài)異常，未見明顯漿細(xì)胞數(shù)量增加，纖維化明顯(3級(jí))，造血細(xì)胞減少，粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞增加(圖2B)。流式免疫分型示：CD34+CD117+CD33+HA-DR+CD38+CD56-細(xì)胞占2.77%?；蛲蛔儯篔AK2 p.(V617F)為82.12%、JAK2 p.(L808W)為74.54%、CBL p.(I393N)為2.19%錯(cuò)義突變、TP53 p.(Y234C)為37.19%、TP53 p.(Y220C)為36.79%。病人PMF診斷明確，但因PLT水平低，靶向治療出血風(fēng)險(xiǎn)大，予TD方案(沙利度胺50 mg/d，潑尼松20 mg/d)治療。2021-02-25病人出現(xiàn)口眼歪斜、左側(cè)肢體無力、骨痛加劇，同時(shí)合并嚴(yán)重肺部感染、心功能不全，最終于2021-03-28即MM合并PMF診斷5個(gè)月后死于呼吸衰竭。

圖2 病人不同階段骨髓活檢變化

2 討論

MM與PMF源自不同的造血克隆，兩者共存的情況極為罕見，且兩種疾病之間的相互關(guān)系尚不清楚。先前的文獻(xiàn)中也有報(bào)道過MPN合并MM的病例，但多數(shù)為SMF[5-12]。對(duì)于MM合并SMF或PMF區(qū)別在以下幾個(gè)方面：第一，病因上，SMF通常繼發(fā)于慢性粒細(xì)胞白血病、MM、MPN轉(zhuǎn)化等，而PMF原因不明；第二，診斷及治療上，MM合并SMF的特點(diǎn)為MF程度相較于PMF低，經(jīng)治療后纖維組織增生程度有所降低，而PMF Gomori染色多為強(qiáng)陽性，改善微循環(huán)治療后,纖維化程度緩解不顯著[13]。國內(nèi)外對(duì)于JAK2陽性PMF合并MM的報(bào)道極其罕見。兩種血液腫瘤發(fā)生于同一例病人在理論上和臨床上都是至關(guān)重要的問題。

在本例報(bào)道中，該病人初診時(shí)骨髓活檢免疫組化提示漿細(xì)胞占30%，血清和尿單克隆M蛋白陽性，且存在貧血、多部位溶骨性破壞(PET-CT確認(rèn))等靶器官損害的證據(jù)，因此病人MM診斷成立。同時(shí)，病人初診時(shí)骨髓干抽、骨髓活檢見病態(tài)巨核細(xì)胞和可疑巨核細(xì)胞簇，流式細(xì)胞術(shù)提示原始細(xì)胞占2.84%、網(wǎng)狀纖維染色(3+)，基因突變提示JAK2突變陽性，同時(shí)伴LDH升高、血象異常，考慮同時(shí)存在PMF。因活動(dòng)性MM治療指征明確，經(jīng)以硼替佐米為基礎(chǔ)的方案治療后，MM達(dá)PR，但病人MF的特征，如WBC增多及脾大更加突出，因此更加印證了PMF的診斷。

目前對(duì)于MF和MM共存的假說包括：由淋巴因子分泌引起的與MF相關(guān)的漿細(xì)胞病，即MF克隆繼發(fā)于MM；兩種不同克隆性疾病共存[5]；同一種克隆起源，即克隆演化，但并排獨(dú)立發(fā)展[6]。

惡性細(xì)胞分泌的淋巴因子可能會(huì)刺激腫瘤相關(guān)MF的產(chǎn)生，而MM相關(guān)的MF是可逆的。Stevenson等[8]報(bào)道了1例患有特發(fā)性骨髓纖維化(IMF)的MM 病例，他們使用 X 連鎖多態(tài)性分析骨髓譜系細(xì)胞的克隆衍生，證明骨髓增殖性疾病中的骨髓成纖維細(xì)胞不是克隆性的，而是繼發(fā)于分子水平上惡性漿細(xì)胞的克隆性增殖。Kawauch等[12]認(rèn)為在MM相關(guān)的MF的發(fā)病機(jī)制中，來源于骨髓瘤細(xì)胞的IL-6等細(xì)胞因子刺激骨髓中血小板來源的生長因子(PDGF)等成纖維細(xì)胞增殖因子的分泌，促進(jìn)了纖維化的發(fā)生。此外，其他共同的誘發(fā)因素，包括骨髓的炎癥微環(huán)境、烷化或放射性療法的暴露、慢性炎癥和獲得性體細(xì)胞突變，也在這兩種惡性腫瘤的發(fā)展中發(fā)揮關(guān)鍵作用[14-16]。相對(duì)的，在MPNs，與一般人群相比，繼發(fā)性MM的風(fēng)險(xiǎn)比為1.55 (95%CI：1.0～2.32)[14]。然而，其確切的機(jī)制仍不清楚。因此，在診斷時(shí)需要排除藥物性、骨髓微環(huán)境變化對(duì)兩種疾病發(fā)生發(fā)展的影響。

在大多數(shù)情況下，兩種不同的腫瘤共存是否反映了雙克隆性仍不清楚，即源于造血過程中2個(gè)獨(dú)立的細(xì)胞譜系，或者是由于單克隆腫瘤細(xì)胞以不同方式分化的能力[17]。Kuroda等[18]報(bào)道了1例MM和原發(fā)性血小板增多癥(ET)共存的病例，該病例起源于不同分化水平的不同惡性克隆，獨(dú)立獲得不同的分子畸變；他們發(fā)現(xiàn) JAK2V617F 存在于非骨髓瘤外周血白細(xì)胞和骨髓造血細(xì)胞中，但不存在于來自骨髓的CD138陽性骨髓瘤細(xì)胞中。這表明MM和ET來自不同的克隆。這一發(fā)現(xiàn)有助于解釋兩種不同細(xì)胞譜系共存的現(xiàn)象。

盡管迄今為止，文獻(xiàn)中沒有證據(jù)支持MPN的淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化，但不能排除淋巴祖細(xì)胞和MPN克隆有同一種克隆起源的可能性?；谶@一假設(shè)，大多數(shù)作者支持單克隆腫瘤細(xì)胞雙系分化的假設(shè)。MM中MPN的發(fā)展可以解釋為單個(gè)祖細(xì)胞向髓細(xì)胞和漿細(xì)胞惡性腫瘤的腫瘤轉(zhuǎn)化。Wang等[19]從MF小鼠的骨髓和脾臟中回收的骨髓和淋巴細(xì)胞中均發(fā)現(xiàn)JAK2 p.(V617F)突變，表明該突變最初發(fā)生在普通造血干細(xì)胞 (HSC) 中。與此一致，在CD34+、CD38-HSC和CD34+、CD38+祖細(xì)胞群中可檢測到JAK2和CALR突變體[20]。有理由懷疑，MM與PMF存在同一克隆起源并發(fā)生了克隆演化，且在不同的時(shí)間表現(xiàn)出不同的優(yōu)勢。尤其在本病例中，在MM診斷的同時(shí)確診PMF，在MM治療好轉(zhuǎn)后，PMF的特征更加突出，但至于這一假設(shè)是否成立，尚需要更多的研究加以驗(yàn)證。

總而言之，在MM的診斷中需要警惕MPN克隆的存在，尤其是骨髓活檢提示存在MF時(shí)，需要完善分子學(xué)檢查進(jìn)一步排除PMF的診斷，MM病人本身的骨髓微環(huán)境變化及治療期間其他用藥情況，也需要引起重視。