陳 翔

（烏魯木齊市友誼醫(yī)院超聲科，新疆 烏魯木齊 830049）

肝實質(zhì)性腫塊是臨床常見的肝臟病變，可使病灶血供、結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，病理學檢測為鑒別良惡性肝實質(zhì)性腫塊的金標準，但其對患者損傷較大，影響其臨床應用。彩色多普勒超聲（CDUS）為肝實質(zhì)性腫塊臨床常用的影像學方法之一，可通過分析病灶結(jié)構(gòu)與周圍組織關(guān)系、血流灌注情況判斷肝實質(zhì)腫塊類型，但圖像分辨能力有限，難以對肝實質(zhì)性腫塊進行有效診斷[1]。超聲造影（CEUS）為超聲診斷技術(shù)發(fā)展的新型技術(shù)，通過注入造影劑可更為明確地判斷肝實質(zhì)性腫塊與腫塊周圍的改變，目前已經(jīng)被廣泛應用于肝臟、膽囊、胰腺等多種臟器疾病的診斷，尤其在肝臟腫瘤的檢出和定性診斷中有著重要的意義[2]。但關(guān)于CDUS、CEUS在良惡性肝實質(zhì)性腫塊鑒別及對病灶類型與病灶直徑大小的診斷價值尚未有定論。本研究旨在對比肝實質(zhì)性腫塊患者應用CDUS與CEUS檢查的診斷價值，為疾病的診斷提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年1月至2021年3月烏魯木齊市友誼醫(yī)院收治的92例肝實質(zhì)性腫塊患者（共125個肝實質(zhì)性腫塊）的臨床資料，所有患者均接受CEUS、CDUS檢查。男性69例，女性23例；年齡25~79歲，平均（51.67±10.34）歲；腫塊直徑7~56 mm，平均（21.67±4.34） mm。納入標準：符合《肝臟腫瘤外科學》[3]中的相關(guān)診斷標準者；根據(jù)CEUS、CDUS檢查有肝內(nèi)異常腫塊者，且腫塊均經(jīng)手術(shù)或超聲引導下穿刺病理學檢查確診者；既往無肝臟手術(shù)史者；接受影像學檢測前未進行相關(guān)治療者；臨床資料完整者等。排除標準：同期合并其他惡性腫瘤者；過敏體質(zhì)或造影劑過敏者；合并心臟搭橋手術(shù)史者；同期接受其他臨床試驗者等。本研究經(jīng)烏魯木齊市友誼醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 檢測方法CEUS診斷：采用彩色多普勒超聲診斷儀[通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)（中國）有限公司，型號：LOGIQ E9]對所有患者進行檢測，探頭頻率設置為2~5 MHz，造影劑為注射用六氟化硫微泡（Bracco Suisse SA，注冊證號H20171213，規(guī)格：59 mg六氟化硫），將5 mL氯化鈉溶液與59 mg注射用六氟化硫微泡混合，制成造影劑混懸液，取2.4 mL注入肘淺靜脈，注入時間為5~10 s，通過肺循環(huán)進入組織器官，對肝臟病灶行多切面檢查，探查肝病灶部位、大小、邊緣及回聲，選擇最佳切面后固定探頭，啟動反向脈沖諧波造影模式，調(diào)節(jié)機械指數(shù)，觀察并儲存造影劑灌注情況。動脈相呈高回聲、門脈相、延遲相呈低回聲為惡性腫瘤陽性標準[4]。CDUS診斷：運用同一臺儀器，取仰臥位，探頭頻率為5 MHz，檢查肝臟，檢查肝臟，發(fā)現(xiàn)腫塊后，記錄腫塊的部位、大小、邊緣及回聲，啟動彩色多普勒血流顯像模式與頻譜多普勒模式，采用腫塊的血流信號、動脈血流速度及阻力指數(shù)對肝實質(zhì)性腫塊類型進行判定。腫塊內(nèi)部顯示動脈樣血流頻譜為惡性腫瘤陽性標準[5]。以上檢查均由2名及以上經(jīng)驗豐富的醫(yī)師對兩組患者的檢查結(jié)果進行診斷。所有病例最終均經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢證實。

1.3 觀察指標①以病理檢查結(jié)果為金標準，比較CEUS、CDUS對肝實質(zhì)性腫塊的檢查情況，并對比兩種檢查方式的陽性檢出率。②比較CEUS、CDUS對惡性肝實質(zhì)性腫塊的診斷效能，靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽性）例數(shù)×100%；陽性預測值=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陽性）例數(shù)×100%；陰性預測值=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陰性）例數(shù)×100%；準確度=（真陽性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③對比CEUS、CDUS對惡性腫瘤（原發(fā)性肝癌、肝轉(zhuǎn)移癌）、良性病變（肝血管瘤、肝局灶性結(jié)節(jié)增生、肝孤立性壞死結(jié)節(jié)）的檢出情況。④分析CEUS、CDUS對＜10 mm、10~30 mm、＞30 mm腫塊的檢出情況。⑤分析肝實質(zhì)性腫塊典型病例的CEUS、CDUS影像學圖片特征。

1.4 統(tǒng)計學方法使用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2或Fisher精確檢驗比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 CEUS、CDUS對肝實質(zhì)性腫塊的檢出結(jié)果比較經(jīng)病理學檢查后，92例患者中共125個肝實質(zhì)性腫塊，良性腫塊105個，惡性腫塊20個；CDUS對肝實質(zhì)性惡性腫塊的陽性檢出率為36.00%（45/125），顯著高于CEUS檢查的20.80%（26/125），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.101，P＜0.05），見表1。

表1 CEUS、CDUS對肝實質(zhì)性腫塊的檢出結(jié)果比較(例)

2.2 CEUS、CDUS對惡性肝實質(zhì)性腫塊的診斷價值CEUS診斷肝實質(zhì)性腫塊的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確度均顯著高于CDUS檢查，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 CEUS、CDUS對惡性肝實質(zhì)性腫塊的診斷價值(%)

2.3 CEUS、CDUS對不同類型肝實質(zhì)性腫塊的檢出情況比較CEUS對肝局灶性結(jié)節(jié)增生、肝孤立性壞死結(jié)節(jié)、肝血管瘤、原發(fā)性肝癌、肝轉(zhuǎn)移癌的檢出率均顯著高于CDUS，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 CEUS、CDUS對不同類型肝實質(zhì)性腫塊的 檢出情況比較[例(%)]

2.4 CEUS、CDUS檢出不同大小肝實質(zhì)性腫塊的情況比較CEUS對＜10 mm、10~30 mm肝實質(zhì)性腫塊的檢出率均顯著高于CDUS，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩種檢查方式對＞30 mm肝實質(zhì)性腫塊的檢出率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表4。

表4 CEUS、CDUS對肝實質(zhì)性腫塊大小檢出情況比較[ 例(%)]

2.4 肝實質(zhì)性腫塊典型病例CEUS、CDUS影像學特征分析患者1，男性，27歲，既往無肝病病史，肝右葉CDUS見一等回聲占位，周邊可見環(huán)繞血流信號，內(nèi)部可見短條狀血流信號，見圖1-A；CEUS造影動脈期見扭曲的動脈供血血流及完整包膜，內(nèi)部血管呈輪輻狀分布，屬于肝局灶性結(jié)節(jié)增生，見圖2-A。患者2，女性，35歲，肝右葉CDUS見一低回聲占位，邊界欠清，形態(tài)尚規(guī)則，內(nèi)回聲欠均勻，周邊可見環(huán)繞血流信號，內(nèi)部未見明顯血流信號，見圖1-B；CEUS動脈期呈結(jié)節(jié)狀增強，邊緣先增強，腫塊內(nèi)部無增強，診斷為肝血管瘤，見圖2-B?；颊?，男性，70歲，乙肝肝硬化病史10年，CDUS發(fā)現(xiàn)為肝硬化背景，肝右葉見一低回聲占位，邊界尚清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)回聲欠均勻，周邊及內(nèi)部可見少許血流信號（箭頭所示），見圖1-C；CEUS動脈期高增強，可見豐富血流信號（箭頭所示），診斷為原發(fā)性肝癌，見圖2-C。

圖1 肝實質(zhì)性腫塊患者CDUS檢查

圖2 肝實質(zhì)性腫塊患者CEUS檢查

3 討論

肝臟是人體最大的實質(zhì)性器官，其實質(zhì)性腫塊包括惡性腫瘤、良性病變等，同時肝臟具有肝動脈和門靜脈雙重血供，也是惡性腫瘤最易發(fā)生轉(zhuǎn)移的原因之一。不同性質(zhì)肝臟腫瘤的治療措施不同，手術(shù)切除病灶是治療肝臟腫瘤的主要手段，但部分肝癌患者出現(xiàn)典型癥狀時已處于中晚期，此時手術(shù)難度會加大，甚至部分患者已錯過了手術(shù)治療的時機。因此，通過早期鑒別診斷肝臟實質(zhì)性腫塊的性質(zhì)，有利于指導臨床選擇最佳治療方案，這對于延長患者生存時間有著重要意義。病理檢查是臨床診斷肝臟實質(zhì)性腫塊良惡性的“金標準”，但病理取樣屬于有創(chuàng)性檢測，不僅患者排斥性高，而且該檢測具有較多禁忌證，因此臨床實際中實施難度較大[6]。

CDUS通過利用多普勒效應的原理，釋放高頻超聲波，實時顯示肝臟組織內(nèi)部的血流速度、血液狀態(tài)等信息，臨床應用較為廣泛，但清晰度、分辨率較低；CEUS在CDUS的基礎(chǔ)上加入造影劑，可提高圖像質(zhì)量，進而有利于提高影像學鑒別診斷效果[7]。本研究結(jié)果顯示，CEUS診斷肝實質(zhì)性腫塊的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確度，以及對＜10 mm、10~30 mm的肝實質(zhì)性腫塊的檢出率均顯著高于CDUS檢查，提示相較于CDUS檢查，CEUS檢查對肝實質(zhì)性腫塊的診斷價值，以及對直徑較小的肝實質(zhì)性腫塊的檢出率均較高。分析其原因為，較小的肝臟實質(zhì)性腫塊血流分布較為均勻，結(jié)構(gòu)異常程度更低，通過CDUS進行檢查，聲像圖的特征不顯著，容易漏診；CEUS主要通過使用惰性氣體造影劑（六氟化硫氣體微泡）和低機械指數(shù)最終連續(xù)成像技術(shù)，最終對肝實質(zhì)性腫塊血管結(jié)構(gòu)、血流灌注情況進行準確判斷，提高對不同大小的肝實質(zhì)性腫塊的檢出率[8]。CEUS應用于肝實質(zhì)性腫塊的鑒別診斷中，通過實時監(jiān)測微循環(huán)動態(tài)灌注，將病灶內(nèi)部微血管情況清楚地呈現(xiàn)出來，并且超聲造影彌補了彩色多普勒超聲的不足，不僅能對大血管血流灌注進行有效監(jiān)測，還能觀察腫塊細微血管，進而可較好地監(jiān)測腫塊血供[9]。

本研究中，CEUS對肝局灶性結(jié)節(jié)增生、肝孤立性壞死結(jié)節(jié)、肝血管瘤、原發(fā)性肝癌、肝轉(zhuǎn)移癌的檢出率顯著高于CDUS，提示相較于CDUS，CEUS對肝實質(zhì)性腫塊患者惡性腫瘤、良性病變的診斷價值更高。分析其原因為，惡性腫瘤瘤體缺血、缺氧嚴重，血供少，CDUS檢測于主干血流和較大分支血流血管效果較好，而對缺血、缺氧部分顯示作用不足，難以檢測惡性腫瘤內(nèi)部血流信號；CEUS則可清晰顯示腫塊細微血管部分，提高對惡性腫瘤的檢出效果[10]。良性病變中肝血管瘤，尤其是先天性肝血管瘤，其外形可規(guī)則，也或不規(guī)則，CDUS可顯示為邊界欠清晰的低回聲或低弱不等回聲，但CEUS的動脈相至延遲相呈四周向中心結(jié)節(jié)樣環(huán)狀強化的過程，比較典型，而容易診斷[11]。肝局灶性結(jié)節(jié)增生、肝孤立性壞死結(jié)節(jié)等良性病變多存在包膜或被膜多被浸潤或穿破，腫塊的聲速常高于周圍組織，在此類結(jié)節(jié)中，CDUS雖然顯示為邊界欠清晰的低回聲腫塊，但對于沒有被膜或包膜及腫塊的纖維含量不高或無纖維的肝實質(zhì)性腫塊，聲像圖的特征不顯著，容易漏診；在CEUS中顯示，門脈相和延遲相的弱化現(xiàn)象，即開始進行時間、到達最大值時間和消退時間均較長，且峰值強度較低，因此CEUS的檢出率均顯著高于CDUS[12]。

綜上，相較于CDUS檢測，CEUS對肝實質(zhì)性腫塊患者惡性腫瘤、良性病變的診斷價值更高，且對直徑較小的肝實質(zhì)性腫塊具有顯著優(yōu)勢，可為區(qū)分肝實質(zhì)性腫塊的性質(zhì)及病情進展，為指導臨床治療提供依據(jù)。但本研究為單中心回顧性分析，且樣本量較小，因此仍有待進一步行大樣本量、多中心、前瞻性研究確認。