李長(zhǎng)玲，傅亞紅，王璐璐，萬(wàn)鵬夏

樹(shù)蘭(杭州)醫(yī)院，浙江杭州 310022

腸瘺是腸道與皮膚之間的異常通道，腸瘺穿破腹壁與外界相通為腸外瘺[1]。腸外瘺是消化道手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，充分有效引流是治療的關(guān)鍵。腸液有較強(qiáng)的腐蝕性，除使用造口充分引流外，防止腸液滲漏導(dǎo)致瘺口周圍皮膚失去完整性，形成刺激性接觸性皮炎，出現(xiàn)皮膚泛紅、糜爛、刺痛，甚至繼發(fā)感染、破潰出血是護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。刺激性接觸性皮炎的發(fā)生嚴(yán)重影響患者的舒適度和康復(fù)進(jìn)程、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用同時(shí)也加大護(hù)理工作量。樹(shù)蘭(杭州)醫(yī)院于2021年2月收治1例膽管癌術(shù)后腸外瘺患者，應(yīng)用丁基膠蓋聯(lián)合微凸底盤(pán)+造口袋的方法護(hù)理7 d后，患者瘺口周圍無(wú)明顯滲漏,刺激性接觸性皮炎愈合，順利出院?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，75歲?；颊?年前因膽總管下段癌行胰十二指腸切除術(shù)，病理結(jié)果顯示：(膽總管)中-低分化膽管細(xì)胞癌。2020年12月20日，患者肝膽磁共振顯示：胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)。12月23日，患者左中腹部發(fā)生腸外瘺伴腸梗阻，行“空腸部分切除術(shù)+腸粘連松解術(shù)+腸吻合術(shù)”。術(shù)后第5天再次發(fā)生腸外瘺，瘺口約0.2 cm×0.3 cm，漏出黃色水樣腸液量100～200 mL/d，腸外瘺口周圍皮膚存在瘢痕、褶皺、松弛下垂的不規(guī)則組織形態(tài)，術(shù)后使用雙套管行腹腔沖洗及負(fù)壓吸引21 d，瘺口周圍無(wú)明顯滲漏，皮膚未見(jiàn)明顯異常，改用一件式造口袋護(hù)理腸外瘺。2021年2月24日，患者因發(fā)熱再次入院，左中腹部腸外瘺口約0.4 cm×0.5 cm，瘺口周圍組織形態(tài)不規(guī)則，漏出黃色水樣腸液量400～500 mL/d，腸液刺激、腐蝕瘺口周圍皮膚，患者瘺口周圍出現(xiàn)7 cm×8 cm的皮膚泛紅、無(wú)滲血及滲液，使造口袋粘貼不牢固，需每2 h 1次更換造口袋?；颊呷朐鹤罡唧w溫38.9℃，身高1.5 m，體質(zhì)量35.0 kg，體質(zhì)量指數(shù)15.56 kg/m2，白蛋白29.5 g/L，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表評(píng)分6分，疼痛數(shù)字評(píng)分3分，舒適度評(píng)分[2]0分。護(hù)士應(yīng)用丁基膠蓋聯(lián)合微凸底盤(pán)+造口袋的方法護(hù)理瘺口，7 d后，患者腸外瘺口引流通暢，腸液量400～500 mL/d，周圍刺激性接觸性皮炎愈合，造口袋更換時(shí)間延長(zhǎng)至96 h 1次，體溫36.7～36.9℃，體質(zhì)量36.5 kg，體質(zhì)量指數(shù)16.22 kg/m2，白蛋白33.5 g/L，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表評(píng)分5分，疼痛數(shù)字評(píng)分0～1分，舒適度評(píng)分4分，順利出院。

2 護(hù)理

2.1 丁基膠蓋聯(lián)合微凸底盤(pán)的操作要點(diǎn)

患者取平臥位，露出腸外瘺口，護(hù)士以瘺口為中心，由外向內(nèi)用0.9%氯化鈉注射液棉球清潔皮膚，清潔面積大于造口底盤(pán)面積，反復(fù)多次直至皮膚表面清潔。皮膚待干后先用造口粉均勻噴于皮膚表面，以腸外瘺口為中心，噴灑面積大于造口底盤(pán)面積，然后使用液體敷料噴于造口粉鋪開(kāi)處，避開(kāi)瘺口，使皮膚表面形成一層保護(hù)屏障，相同的流程進(jìn)行3次，使屏障增厚。 使用防漏膏將瘺口不規(guī)則處填平。將經(jīng)環(huán)氧乙烷滅菌的丁基膠蓋對(duì)折，根據(jù)測(cè)量好的腸外瘺口大小，以丁基膠蓋的中心為起點(diǎn)，使用無(wú)菌剪刀剪一“十”字至蓋頂?shù)倪吘?。將剪好的丁基膠蓋內(nèi)側(cè)朝外翻轉(zhuǎn)，使裁剪處呈“花瓣樣”，易于固定。將“花瓣樣”的丁基膠蓋覆蓋在腸外瘺口處，使其與皮膚緊密貼合，再用水膠體敷料從4個(gè)方向固定丁基膠蓋，見(jiàn)圖1。根據(jù)丁基膠蓋的直徑修剪微凸底盤(pán)內(nèi)圈直徑，使造口底盤(pán)穿過(guò)丁基膠蓋與皮膚緊密粘貼，見(jiàn)圖2。將造口袋與微凸底盤(pán)扣合，關(guān)閉卡扣，最后使用造口腰帶固定造口底盤(pán)。

圖1 固定丁基膠蓋圖

圖2 粘貼微凸底盤(pán)圖

2.2 病情觀察

2.2.1丁基膠蓋聯(lián)合微凸底盤(pán)的引流效果觀察

丁基膠蓋是一種醫(yī)藥包裝材料，與傳統(tǒng)普通膠塞相比，其內(nèi)在潔凈度高、化學(xué)穩(wěn)定性強(qiáng)、氣密性高和生物性良好，使用于患者皮膚可保護(hù)皮膚免于腸液刺激[3]。微凸底盤(pán)適用于瘺口周圍皮膚瘢痕、褶皺、松弛下垂的不規(guī)則組織形態(tài)[4]。本例患者腸外瘺口周圍皮膚存在上述表現(xiàn)，因此予使用微凸底盤(pán)。使用“花瓣樣”的丁基膠蓋覆蓋在腸外瘺口處，與皮膚緊密貼合，從4個(gè)方向粘貼水膠體敷料再次固定，使其不易移位。護(hù)士每4 h評(píng)估腸外瘺口有無(wú)滲漏及丁基膠蓋有無(wú)移位；評(píng)估腸液性狀、引流量并記錄，造口袋內(nèi)腸液達(dá)到100 mL時(shí)及時(shí)清理。若患者腸外瘺口周圍有滲漏或者疼痛加劇，及時(shí)更換丁基膠蓋聯(lián)合微凸底盤(pán)，若患者腸外瘺口周圍保護(hù)完整且舒適、無(wú)滲漏，可延長(zhǎng)至每周更換1次。7 d后，患者造口袋更換頻次由2 h 1次延長(zhǎng)至96 h 1次，腸液量400～500 mL/d，引流通暢，體溫維持在36.7～36.9℃。

2.2.2腸外瘺口周圍皮膚觀察

造口粉和液體敷料聯(lián)合使用能達(dá)到類似“封漆”的效果，由于造口粉吸收滲液，形成凝膠后可加速創(chuàng)面愈合，造口粉聯(lián)合液體敷料使用3次，既能發(fā)揮“底漆”(造口粉)的藥用效果，又能利用“面漆”(液體敷料)起到隔離腸液的作用，還能彌補(bǔ)上一次噴灑過(guò)程中遺漏的皮膚間隙，進(jìn)而縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間；防漏膏的應(yīng)用，可以填平瘺口周圍皮膚表面的凹陷，防止腸液滲漏；針對(duì)瘺口周圍褶皺、瘢痕和凹陷等皮膚不平整的狀態(tài)，使用微凸底盤(pán)可以與皮膚直接接觸有弧度，達(dá)到密閉的目的[5]，同時(shí)也加固了丁基膠蓋。最后，使用造口腰帶可以更好地固定丁基膠蓋聯(lián)合微凸底盤(pán)，達(dá)到密閉的作用。護(hù)士使用丁基膠蓋聯(lián)合微凸底盤(pán)護(hù)理患者過(guò)程中，每班評(píng)估患者瘺口處皮膚及有無(wú)醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷；每班評(píng)估疼痛，特別關(guān)注瘺口周圍局部疼痛情況。使用丁基膠蓋聯(lián)合微凸底盤(pán)護(hù)理7 d，該患者瘺口周圍7 cm×8 cm的刺激性接觸性皮炎完全愈合，未發(fā)生醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷，疼痛數(shù)字評(píng)分0～1分，舒適度評(píng)分4分。

3 小結(jié)

腸外瘺是腹部術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，最大限度減少腸外瘺患者并發(fā)癥，減少感染的發(fā)生，是護(hù)理的重點(diǎn)。在護(hù)理過(guò)程中，從腸外瘺口周圍皮膚的清潔及保護(hù)、皮膚護(hù)理產(chǎn)品的應(yīng)用、丁基膠蓋對(duì)腸液的收集、微凸底盤(pán)+造口袋的使用、造口腰帶的雙重固定，延長(zhǎng)了造口袋的使用時(shí)間，保護(hù)瘺口周圍皮膚，提高患者舒適度，加快康復(fù)進(jìn)程。