丁麗華 徐 慧 何園芳

江西省上饒市中醫(yī)院內(nèi)科，江西上饒 334000

臨床上各種顱腦損傷、顱內(nèi)占位性病變、高血壓腦出血等病癥患病后，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)喉源性呼吸困難、下呼吸道分泌物潴留或呼吸機能失常所致的呼吸困難等，需行氣管切開手術(shù)，臨床通常建立人工氣道以便于患者保持呼吸道通暢，避免誤吸、感染等并發(fā)癥發(fā)生，但對人工氣道護理措施不當(dāng)可影響患者的病情恢復(fù)，加之氣管切開術(shù)侵入性操作較為頻繁，患者機體防御較差，也更易發(fā)生感染現(xiàn)象。集束化護理將目前已被臨床證實的一系列有效護理措施集中實施，使患者在住院期間能夠得到更好的護理體驗，包括但不限于加強衛(wèi)生環(huán)境管理、患者氣道評估、體位合理置放等，值得應(yīng)用。因此，本研究選取上饒市中醫(yī)院行氣管切開的80 例患者作為研究對象進行回顧性分析，探討氣道集束化干預(yù)模式對氣管切開患者帶管時間及并發(fā)癥發(fā)生率的影響，旨在優(yōu)化醫(yī)療護理服務(wù)和護理結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2021年5月上饒市中醫(yī)院行氣管切開的80 例患者作為研究對象進行回顧性分析，根據(jù)護理模式不同分為對照組（應(yīng)用傳統(tǒng)氣道管理護理）和觀察組（應(yīng)用氣道集束化干預(yù)），每組各40 例。對照組中，男31 例，女9 例；年齡49～80 歲，平均（64.36±4.27）歲；病變類型：顱腦損傷8 例，顱內(nèi)占位性病變3 例，高血壓腦出血29 例。觀察組中，男28 例，女12 例；年齡50～80 歲，平均（63.78±4.12）歲；病變類型：顱腦損傷10 例，顱內(nèi)占位性病變4 例，高血壓腦出血26 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究符合2013年新修訂的 《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》要求，經(jīng)上饒市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（審核批號：SRSZYY20220322001）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥18 歲；②患者存在氣管切開手術(shù)指征；③行氣管切開患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重意識障礙患者；②合并腫瘤、肝、腎功能損害等嚴(yán)重疾病患者；③中途死亡或轉(zhuǎn)院、出院患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均給行氣管切開手術(shù)，患者取仰臥位，常規(guī)消毒，鋪無菌巾，浸潤麻醉后采用直切口自甲狀軟骨下緣至胸骨上窩處，沿頸前正中線切開，分離氣管前組織、確定氣管位置并切開，插入氣管套管進行檢查。

1.2.2 護理方法 對照組患者應(yīng)用傳統(tǒng)氣道護理，具體內(nèi)容如下：給予氣管內(nèi)間斷給藥[氨溴索（山東羅欣藥業(yè)集團股份有限公司；生產(chǎn)批號722023021）+生理鹽水]，2 h/次，定時吸痰，同時對患者進行口腔護理。

觀察組患者應(yīng)用氣道集束化干預(yù)，具體內(nèi)容如下。①體位護理：在患者氣管切開后48 h 內(nèi)，保持平臥位，進行機械通氣時，抬高床頭30°～45°，同時保持氣管套管居于正中位置，避免對患者的氣道產(chǎn)生損傷。②口腔護理： 對于易嘔吐患者，體位選擇側(cè)臥位，嘔吐后將口腔內(nèi)的食物殘渣進行及時清理，避免誤吸，最后應(yīng)用氯已定含漱液進行漱口。每日用氯已定含漱液進行口腔護理2 次以上。③氣囊護理：密切觀察氣囊內(nèi)的壓力，保持壓力在25～30 cmHO（1 cmHO=0.098 kPa），可每4～6 小時放氣1 次，每次放氣30 min 左右，對帶有聲門下吸引裝置的導(dǎo)管，每次放氣前應(yīng)進行聲門下分泌物吸引。④患者的呼吸管路出氣端和進氣端均連接細菌過濾器（型號：DPC-1；北京亞歐德鵬科技有限公司），避免醫(yī)源性污染的發(fā)生。⑤切口護理：無菌紗布氣管套管墊每日更換，如有潮濕、污染應(yīng)及時更換，氣管造瘺口每日用碘伏消毒1～2 次。⑥套管護理：每6～8 小時清潔內(nèi)套管1次，避免分泌物在氣管套管內(nèi)結(jié)痂堵塞內(nèi)套影響呼吸。⑦氣道吸引：進食后30 min 內(nèi)不宜進行氣道吸引，每次吸引應(yīng)在15 s 內(nèi)完成，連續(xù)吸引應(yīng)少于3 次。宜淺吸引，若吸引效果不佳則可深吸引。⑧心理護理：關(guān)心體貼患者，可采用書面交談或動作表示進行交流，避免不必要的打擾，以減輕患者的煩躁、焦慮心理。⑨康復(fù)護理：進行呼吸功能鍛煉盡早堵管、封管、拔管。

兩組患者均進行14 d 護理干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①觀察并記錄兩組患者的恢復(fù)情況，包括帶管時間、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）、住院時間等。GCS 量表的有效回收率為100%，分?jǐn)?shù)越高，表示患者的意識越清楚。GCS 量表的Cronbach′α為0.768。②觀察兩組患者的護理滿意度評分，采用醫(yī)院自制護理滿意度量表根據(jù)患者主觀態(tài)度進行評估，有效回收率為100%，根據(jù)基礎(chǔ)護理、重癥護理、護理態(tài)度、護理操作等4 個維度進行評價，采用0～3 分評價，0 分表示不滿意，1 分表示一般，2 分表示滿意，3 分表示非常滿意，總分范圍0～12 分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者的護理滿意度越高。護理滿意度量表的Cronbach′α 系數(shù)為0.773。③觀察并記錄兩組患者治療期間的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括誤吸、氣道狹窄、切口感染及肺部感染等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者恢復(fù)情況的比較

觀察組患者的帶管時間、住院時間均短于對照組，GCS 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者恢復(fù)情況的比較（±s）

2.2 兩組患者護理滿意度評分的比較

觀察組患者的基礎(chǔ)護理、重癥護理、護理態(tài)度及護理操作滿意度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者護理滿意度評分的比較（分，±s）

2.3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

氣管切開在臨床通常用于喉源性呼吸困難、下呼吸道分泌物潴留或呼吸機能失常所致的呼吸困難等，其效果顯著，但護理措施不當(dāng)可直接或間接影響患者病情及其預(yù)后狀態(tài)，嚴(yán)重時可危及生命。因此，針對人工氣道護理需進行合理有效干預(yù)措施，有相關(guān)研究表明，集束化護理干預(yù)可降低氣管切開術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

集束化護理是基于循證實踐指南在臨床護理中的一種有效措施，對常規(guī)護理而言，集束化護理措施在一系列循證治療及護理措施基礎(chǔ)上，針對難治難愈的臨床重癥患者，強調(diào)護理中每項措施，對改善患者病情有很大作用，另一方面，患者在住院期間受到護理也更為舒適。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的帶管時間、住院時間均短于對照組，GCS 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者的基礎(chǔ)護理、重癥護理、 護理態(tài)度及護理操作滿意度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示氣道集束化干預(yù)模式可縮短患者帶管時間、昏迷時間及住院時間，對并發(fā)癥發(fā)生也有一定預(yù)防作用。其原因在于體位、口腔及氣囊護理可最大程度防止患者產(chǎn)生誤吸、倒吸，同時避免細菌通過口腔進入肺呼吸產(chǎn)生肺部感染； 切口護理可降低患者切口感染發(fā)生；心理干預(yù)可緩解患者及家屬負面情緒，提高患者護理依從性，加速恢復(fù)時間；呼吸功能鍛煉對拔管及住院時間均有積極作用；集束化護理經(jīng)優(yōu)化后其護理質(zhì)量大大提高，對自理衛(wèi)生意識欠缺患者對其預(yù)后質(zhì)量有著積極意義，同時也提高護理人員綜合素質(zhì)水平，這與陳舒潔等的研究觀點一致。本研究的不足之處在于納入氣管切口術(shù)患者樣本量較少，未根據(jù)具體病癥分類針對性探討氣道集束化干預(yù)對不同類型病癥患者恢復(fù)情況及預(yù)后的影響，相關(guān)結(jié)論有待進一步研究。

綜上所述，氣道集束化干預(yù)模式可縮短氣管切開患者帶管時間及住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，具有推廣意義。