方思敏 楊文娟

江西省九江市第一人民醫(yī)院普外科，江西九江 332000

靜脈曲張是臨床上發(fā)病率很高的一種血管疾病。靜脈曲張早期表現(xiàn)隱匿，下肢早期靜脈曲張無癥狀，易被忽視。隨著病程的加重，靜脈血回流充血增多，下肢水腫，下肢皮膚發(fā)黑，逐漸引起血瘀性皮炎，嚴重影響了患者的生命和健康。目前該病的治療主要是手術(shù)切除，大隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝術(shù)患者術(shù)治療靜脈曲張近年來得到了廣泛的應用。低分子肝素等常用抗凝劑需皮下注射，但在臨床護理實踐中，注射部位皮下出血和充血易出現(xiàn)不良反應，從而降低患者用藥依從性。本研究采用“蜘蛛網(wǎng)”腹部定位卡，提高皮下注射抗凝劑的操作標準，有效降低皮下出血和瘀斑的發(fā)生率。因此本研究以進行大隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝術(shù)術(shù)后患者皮下注射抗凝劑的患者為對象展開研究，探討“蜘蛛網(wǎng)”式腹部定位卡在大隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝術(shù)患者術(shù)后皮下注射抗凝劑預防下肢深靜脈血栓的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年3月至2021年9月九江市第一人民醫(yī)院收治的50 例進行大隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝術(shù)術(shù)后患者皮下注射抗凝劑的患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為試驗組（n=25）和對照組（n=25）。對照組中，男15 例，女10 例；年齡33～79 歲，平均（60.60±3.14）歲；病程1 個月～4年，平均（2.36±0.12）年；靜脈曲張部位：左側(cè)10 例，右側(cè)6 例，雙側(cè)9 例。試驗組中，男14 例，女11 例；年齡22～80 歲，平均（60.36±2.12）歲；病程1 個月～4年，平均（2.36±0.12）年；靜脈曲張部位：左側(cè)10 例，右側(cè)7 例，雙側(cè)8 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核批準，倫理編號為JJSDYRMYY-YXLL-2021-165，且參與研究的患者及家屬均對本次研究知情同意并簽署知情同意書。納入標準：①均進行大隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝術(shù)患者術(shù)治療；②住院時間為3 d 以上，腹腔皮下注射抗凝劑≥2 次/d；③血小板計數(shù)、活化部分凝血酶時間、凝血酶原時間正常；④注射后局部皮膚完好無損者。排除標準：①聯(lián)合使用抗血小板藥物，合并身體其他部位出血或可能的皮下充血者；②合并凝血功能異常者；③患有認知功能障礙無法正常進行交流者。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)皮下注射抗凝劑方法干預?；颊呷∽?，手插腰部。注射人員用左手拇指和食指緊繃皮膚，右手握住注射器中指固定針栓，采取斜面朝上方向，以30°～40°快速進針，進針長度為1/2 至1/3。將血液抽回。如無血液回流，緩慢注射藥物，停留2 s 后迅速拔出針頭。用無菌干棉簽按壓針眼，使皮膚下沉1 cm，按壓2～3 min，直至無出血。

試驗組采用“蜘蛛網(wǎng)”式腹部定位輪換卡規(guī)范化皮下注射抗凝劑方法干預?；颊弑环胖迷谘雠P位或屈膝臥位，并根據(jù)位置卡上的日期嚴格按順序旋轉(zhuǎn)注射部位。注射流程：①采取預灌式抗凝劑，不用排氣，氣泡位于上方。注射前，確?？諝馔耆哂谒幰?。藥液注入后，將0.1 ml 空氣推入注射器乳頭，排出殘留的藥液；②使用“蜘蛛網(wǎng)”式腹部定位卡，根據(jù)腹部定位卡合理選擇注射部位； ③消毒： 有效碘含量為0.25%～0.55%的復合碘棉簽以穿刺點為中心，螺旋消毒兩次，范圍直徑≥5 cm，自然風干；④注射前，在腹部按摩預定注射部位的皮膚5～10 s。操作者左手拇指和食指相距5～6 cm，捏腹壁皮膚形成皺褶，右手用握筆式持針法將針垂直插入皺褶的最高點，不需要抽回血；⑤將輸液液體緩慢均勻推10 s，輸液完成后留針10 s，快速拔出針頭后不進行按壓；⑥終末處理、洗手、消毒、記錄、簽例。

“蜘蛛網(wǎng)”式腹部定位卡采用橫軸為26 cm、豎軸為17.2 cm 的橢圓形抗張性和抗撕扯性強PVC 材料制作定位卡，定位卡中心以直徑為2 cm 圓孔作為肚臍標記孔，以肚臍為中心，等份劃分出8 個45°扇形區(qū)域，再以距肚臍3 cm，至距長軸8 cm、距短軸5 cm 做一寬為0.8 cm 橢圓形條帶，將8 個扇形區(qū)域分割成16 個扇形區(qū)域，其中正上方2 個扇形區(qū)域不作為注射區(qū)域，按照星期一至星期日間隔穿插順序分別為星期一AM（右上內(nèi)）、星期一PM（右上外）、星期五AM（右中內(nèi)）、星期五PM（右中外）、星期二AM（右下內(nèi)）、星期二PM（右下外）、星期六AM（正中下內(nèi)）、星期六PM（正中下外）、星期三AM（左下內(nèi)）、星期三PM（左下外）、星期日AM（左中內(nèi)）、星期日PM（左中外）、星期四AM（左上內(nèi)）、星期四PM（左上外）注射定位點。此定位卡結(jié)構(gòu)外觀形似圓網(wǎng)狀故命例為“蜘蛛網(wǎng)”式腹部定位卡（圖1，封三）。

圖1 “蜘蛛網(wǎng)”式腹部定位卡結(jié)構(gòu)示意圖

1.3 觀察指標及評價標準

①皮下出血、硬結(jié)、瘀斑發(fā)生率。對采取“蜘蛛網(wǎng)”式腹部定位卡干預后兩組患者注射抗凝劑后皮下出血、硬結(jié)、瘀斑發(fā)生率分別進行統(tǒng)計分析。②并發(fā)癥總發(fā)生率。觀察比較兩組患者出現(xiàn)注射部位疼痛、下肢腫脹、下肢深靜脈血栓發(fā)生率。③依從性。對采取“蜘蛛網(wǎng)”式腹部定位卡干預后兩組患者在治療、自我護理、用藥及康復鍛煉依從性并進行統(tǒng)計分析。根據(jù)兩組患者遵醫(yī)囑的在治療、自我護理、用藥及康復鍛煉情況進行評估，能夠完全按照醫(yī)囑可評定為依從性優(yōu)秀，遵守醫(yī)囑＞80%可評定為依從性良好，遵守醫(yī)囑40%～80%可評為依從性一般，遵守醫(yī)囑＜40%評定為依從性差，依從率=（優(yōu)秀+良好）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者皮下出血、硬結(jié)、瘀斑發(fā)生率的比較

干預后試驗組皮下出血、硬結(jié)、瘀斑發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者皮下出血、硬結(jié)、瘀斑發(fā)生率的比較[n（%）]

2.2 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

干預后試驗組的患者出現(xiàn)注射部位疼痛、下肢腫脹、下肢深靜脈血栓的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

2.3 兩組患者依從率的比較

干預后試驗組患者治療、自我護理、用藥及康復鍛煉依從率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者依從率的比較[n（%）]

3 討論

靜脈曲張是臨床上常見的疾病，其形成原因主要是由于先天性血管壁較薄弱或長時間保持同一位置很少改變，下肢血液積聚，靜脈瓣膜在累積病例中受損，靜脈壓過高，導致血管從皮膚表面突出的癥狀。慢性靜脈曲張患者靜脈壁薄弱，靜脈壓高加上局部供血不足導致肌肉和脂肪組織萎縮，靜脈曲張突出于皮下，會引起靜脈壁潰瘍損傷，甚至出現(xiàn)潰瘍壞死等癥狀，嚴重影響患者身心健康。

傳統(tǒng)的注射部位多為上臂三角肌下緣，皮下脂肪薄弱，注射范圍小。多次注射可能導致硬結(jié)，影響藥物吸收，斜刺涉及的不同組織較多，受剪力作用引起疼痛明顯，此外肌肉層毛細血管受損可導致深部血腫。腹壁是國內(nèi)外公認的首選皮下注射劑，腹部皮下組織層較厚，捏起皮膚進行注射，皮下間斷增寬，捏起的部位便于藥物快速擴散，避免藥物短時間高聚集，可降低漏液風險。同時垂直注射減少了針頭與皮膚和皮下的接觸面積，神經(jīng)分布相對不豐富，從而減輕了患者的痛苦。本研究結(jié)果顯示，干預后試驗組的患者注射抗凝劑后皮下出血、硬結(jié)、瘀斑發(fā)生率分別為4.00%、0、4.00%，對照組的患者注射抗凝劑后皮下出血、 硬結(jié)、 瘀斑發(fā)生率分別為24.00%、16.00%、32.00%，試驗組的各項發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示“蜘蛛網(wǎng)”式腹部定位卡在大隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝術(shù)患者術(shù)后皮下注射抗凝劑能夠有效改善注射效果?！爸┲刖W(wǎng)”式腹部定位卡結(jié)構(gòu)簡單，提示清晰易懂，標記清晰，使用方便。穿刺經(jīng)驗不足的人員也可輕松定位注射點，提高護士對凝血劑皮下注射規(guī)范化護理的掌握率，有效減少同一部位注射治療引起的皮下出血、瘀斑、硬化等不良反應的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，干預后，試驗組的患者出現(xiàn)注射部位疼痛、下肢腫脹、下肢深靜脈血栓的并發(fā)癥總發(fā)生率為8.00%，低于對照組總發(fā)生率32.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），進一步提示了“蜘蛛網(wǎng)”式腹部定位卡能降低大隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝術(shù)患者術(shù)后皮下注射抗凝劑中的并發(fā)癥總發(fā)生率?！爸┲刖W(wǎng)”式腹部定位卡操作的注射面積大，藥物吸收快，操作方便，不受運動影響，易于患者接受。本研究結(jié)果顯示，干預后試驗組患者治療、自我護理、用藥及康復鍛煉依從率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 （P<0.05），提示“蜘蛛網(wǎng)”式腹部定位卡能夠提高患者的治療依從性。

綜上所述，“蜘蛛網(wǎng)”式腹部定位卡在大隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝術(shù)患者術(shù)后皮下注射抗凝劑有效降低皮下注射后皮下出血、硬結(jié)、瘀斑發(fā)生率，減少注射部位疼痛、下肢腫脹、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的治療依從性，值得推廣應用。