張盼盼 陳 晨 吳海波 崔曉花

南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科，江蘇南京 210000

婦科常見惡性腫瘤包括子宮內(nèi)膜癌、子宮頸癌及卵巢惡性腫瘤等，其手術(shù)中根據(jù)分期涉及淋巴結(jié)清掃范圍，手術(shù)時間相對較長，術(shù)后涉及放化療等。手術(shù)既是治療手段也是應(yīng)激源，患者容易產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)性情緒。焦慮是一種缺乏明顯客觀原因的內(nèi)心不安或者無根據(jù)的恐懼，影響機(jī)體的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)功能，不利于治療與康復(fù)。對于婦科手術(shù)，女性患者會更多地考慮對以后生育、內(nèi)分泌、外形以及夫妻生活的影響，這些都會導(dǎo)致患者焦慮、抑郁情緒的加重。如果患者這些負(fù)面情緒得不到緩解，會直接影響患者的手術(shù)及麻醉效果，也將會對患者的預(yù)后造成不良影響。特別是創(chuàng)傷較大并且自身承受能力較差的患者，將會出現(xiàn)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)綜合征，常表現(xiàn)為神經(jīng)、內(nèi)分泌紊亂、行為改變以及心理障礙等。

音樂療法是目前比較流行和推崇的護(hù)理模式，音樂療法能緩解緊張和焦慮情緒，減輕疼痛反應(yīng)及圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，改善患者生理功能、認(rèn)知功能、和情緒功能等，進(jìn)而提高圍手術(shù)期質(zhì)量。研究顯示，音樂療法在神經(jīng)功能和心臟等方面顯示出有益效果，對患者心理也有積極的效應(yīng)，并且音樂療法存在神經(jīng)影像、神經(jīng)生化和免疫學(xué)等生物學(xué)基礎(chǔ)。因此基于音樂療法的生物學(xué)基礎(chǔ)，本研究結(jié)合常規(guī)護(hù)理評價其對婦科惡性腫瘤患者應(yīng)激、睡眠及其心理彈性的影響，為其進(jìn)一步臨床推廣提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院收治的200 例婦科惡性腫瘤患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)護(hù)理組（100例）與音樂療法組（100 例）。兩組患者的年齡、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、入室體溫等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～70 歲，已婚；②無生育需求；③不排斥音樂，能夠沉浸其中，與音樂達(dá)到共鳴；④靜脈留置針穿刺一次性成功；⑤ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有心臟病、糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，②既往手術(shù)史，③有心理障礙，精神性疾病，④不配合，或不能夠說出自我需求的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

采用問卷調(diào)查的方式對兩組患者一般資料進(jìn)行收集，并進(jìn)行健康教育指導(dǎo)。一般資料包括人口學(xué)資料、疾病治療因素及對患者基礎(chǔ)生命體征的測量記錄（性別、年齡、身高、體重、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式及生命體征等），加強(qiáng)溝通并予以心理疏導(dǎo)及飲食指導(dǎo)。

常規(guī)護(hù)理組患者采用一般護(hù)理方法，具體如下。①完善術(shù)前相關(guān)檢查，手術(shù)前一天做好麻醉及護(hù)理訪視，手術(shù)前禁食、禁飲6～8 h。②術(shù)晨，換統(tǒng)一潔凈衣褲。③術(shù)晨，未進(jìn)行任何活動，平躺15 min 后，測患者生命體征、做ASA 及心理彈性量表并記錄。④由手術(shù)接送員提前30 min 接患者入手術(shù)室，進(jìn)入手術(shù)區(qū)后換手術(shù)室專用拖鞋，戴手術(shù)帽。⑤手術(shù)等待區(qū)室溫控制在22～24℃，手術(shù)等待區(qū)有潔凈加厚衣物供患者使?；颊咴谌氲却齾^(qū)30 min 后再測量生命體征并做ASA 及心理彈性量表，做完后統(tǒng)一由一位年資較高的護(hù)理人員進(jìn)行靜脈穿刺。⑥入手術(shù)間后予患者心電監(jiān)護(hù)，護(hù)理人員做好個性化心理護(hù)理，讓患者放松，不緊張。

音樂療法組患者采用在常規(guī)護(hù)理組的基礎(chǔ)上，每位患者在術(shù)晨配備一個柔軟耳機(jī)連接mp3 播放器，并教會患者使用方法，里面統(tǒng)一配備多首具有鼓勵性，積極向上的音樂供患者選擇，直到患者麻醉入睡前。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者干預(yù)前后的焦慮自評量表（selfrating anxietyscal，SAS）、心率（heart rate，HR）和血壓[收縮 壓（systolic pressure，SBP）、舒張壓（diastolic pressure，DBP）]波動情況、心理彈性評分及患者滿意度評分。①SAS評分： 采用Zung 設(shè)計的SAS 量表進(jìn)行測評?？偡郑?0分為正常；50～60 分為輕度，61～70 分為中度，＞70 分為重度焦慮，分?jǐn)?shù)越高表示焦慮癥狀越嚴(yán)重。②心理彈性評估：采用中文版Connor-Davidson 心理彈性量表（Connor-Davidson resilience scale，CDRISC）進(jìn)行心理彈性評估，包括5 個維度：精神影響（0～8 分）、能力（0～32分）、忍受消極情感（0～28 分）、接受變化（0～20分）和控制（0～12 分）?？偡譃?～100 分，得分越高說明心理彈性水平越高。③患者滿意度評分采用自制量表，Cronbach′s α 系數(shù)0.82，總分100 分，＜70分為不滿意，70～79 分為一般，80～89 分為滿意，90～100分為很滿意，分?jǐn)?shù)越高表明滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后血壓及心率的比較

兩組患者干預(yù)前的SBP、DBP、HR 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，音樂療法組的SBP、DBP、HR 均低于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。常規(guī)護(hù)理組干預(yù)前后SBP、DBP、HR 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；音樂療法組干預(yù)后的DBP 高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者干預(yù)前后血壓及心率的比較（±s）

2.2 兩組患者干預(yù)前后SAS 評分的比較

干預(yù)前，兩組患者的SAS 評分比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者的SAS 評分高于干預(yù)前，但音樂療法組的SAS 評分低于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者干預(yù)前后SAS 評分比較（分，±s）

2.3 兩組患者干預(yù)前后CD-RISC 評分的比較

干預(yù)前，兩組患者的CD-RISC 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，音樂療法組患者CD-RISC 評分高于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）； 音樂療法組干預(yù)后的CD-RISC 評分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而常規(guī)護(hù)理組干預(yù)前后的CD-RISC 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組患者干預(yù)前后CD-RISC 評分的比較（分，±s）

2.5 兩組患者滿意度的比較

出院之前對兩組患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，音樂療法組滿意度評分為（92.40±4.20）分，高于常規(guī)護(hù)理組的（83.60±5.40）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=12.860，P＜0.05）。

3 討論

近年來，音樂療法作為護(hù)理干預(yù)手段，已被國際廣泛認(rèn)可及使用，是天然的止痛劑。該法由外國學(xué)者提出，主要是通過傾聽音樂的旋律，感受音樂的震動，從而觸發(fā)患者的聽覺、觸覺等多種軀體感覺，通過音樂，一方面可以緩解患者的消極情緒，降低疼痛程度，另一方面還可以通過非藥物手段緩解患者的睡眠障礙。通過傾聽音樂可以降低皮質(zhì)醇的分泌，改善情緒障礙，在減輕患者術(shù)前焦慮、抑郁等負(fù)面情緒方面發(fā)揮很大作用，也越來越廣泛應(yīng)用到護(hù)理、康復(fù)等各個領(lǐng)域。腫瘤患者生活質(zhì)量與焦慮情緒的關(guān)系密切，過分焦慮可能伴隨有臨床癥狀加重、情緒低落和抵抗力下降，甚至影響預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，音樂療法組的SBP、DBP、HR 均低于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。同時常規(guī)護(hù)理組干預(yù)前后的SBP、DBP、HR 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），HR 和血壓更平穩(wěn)。提示術(shù)前焦慮對患者血壓、心率的影響，波動較大的生命體征也會一定程度地增加手術(shù)與麻醉的風(fēng)險。SAS 量表則從主觀方面對患者焦慮程度有一個個性的、定量的評分。本研究結(jié)果顯示，音樂療法組的SAS評分低于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示音樂療法對減輕患者的術(shù)前焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)面情緒是有效的。分析其原因音樂可以分散患者對手術(shù)的注意力，其聲波通過聽覺系統(tǒng)刺激腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和大腦邊緣系統(tǒng)，從而調(diào)節(jié)機(jī)體，使患者的心理、生理產(chǎn)生舒適愉悅的良性反應(yīng)。很早之前就有“音樂醫(yī)學(xué)”之說，人們已經(jīng)認(rèn)識到音樂能激發(fā)身心健康方面的力量，能夠撫慰、治愈身心。音樂療法是利用人體共振的原理，通過音樂所產(chǎn)生的聲波、震動波直接作用于各種實(shí)質(zhì)細(xì)胞，使其發(fā)生共振，產(chǎn)生類似按摩的作用，能夠使人的某一組織產(chǎn)生共振，從而促進(jìn)患者的神經(jīng)及體液調(diào)節(jié)，使其身心達(dá)到平衡的狀態(tài)。音樂的聲波振動是一種物理能量，從而影響人的呼吸、心率以及腦電波。應(yīng)用影像技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，人在聽音樂時大腦的杏仁核和海馬以及旁邊緣結(jié)構(gòu)被激活，這也說明了音樂能夠調(diào)節(jié)情感核心區(qū)域的活動。也有研究表明，音樂干預(yù)能夠降低交感神經(jīng)的興奮性，影響神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，改善應(yīng)激狀態(tài)，從而使生命體征趨于平穩(wěn)，讓手術(shù)和麻醉更加安全，也更有利于患者的康復(fù)和預(yù)后，符合快速康復(fù)治療的理念。

進(jìn)入手術(shù)室的20 min 雖然短暫，但是患者的思想負(fù)擔(dān)最重，因為此時沒有了家屬的陪伴并且進(jìn)入一個陌生的環(huán)境，患者的負(fù)面情緒會達(dá)到一個高潮。音樂療法在一定程度上起到陪伴、轉(zhuǎn)移和分散患者注意力的作用，能有效緩解患者焦慮、抑郁情緒的發(fā)生，減輕圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，改善患者生理功能。音樂療法適應(yīng)性極強(qiáng)，可以應(yīng)用于多方面，多場合并且安全。目前，臨床上運(yùn)用音樂療法干預(yù)乳腺癌患者焦慮等負(fù)面情緒，能夠緩解術(shù)后疼痛，減輕化療后惡心、嘔吐，改善患者睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量。30 多年前，在美國紐約大學(xué)的音樂治療中心，就有用音樂療法針對兒童孤獨(dú)癥進(jìn)行治療，并取得了很好的效果。音樂療法應(yīng)用于臨床已經(jīng)有很多年了，但它仍有巨大的潛力值得臨床醫(yī)護(hù)人員創(chuàng)新研究。

本研究只把音樂療法干預(yù)應(yīng)用在術(shù)前，這是不足之處。有很多研究表明，音樂療法干預(yù)對術(shù)后疼痛的緩解也有很大的作用。音樂療法能提高癌癥患者對疼痛控制能力，減少止痛藥的使用量，使患者身體放松，減輕痛苦帶來舒適感，緩解焦慮、恐懼心理，提高患者的睡眠質(zhì)量。并且這種護(hù)理干預(yù)實(shí)施簡單，不會影響患者的安全是其最大的優(yōu)越性，應(yīng)該在圍手術(shù)期推廣，這不僅有利于患者身心健康有利于患者安全，也更符合生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展需求。

同時，本研究結(jié)果顯示，出院當(dāng)日進(jìn)行CD-RISC評分比較，干預(yù)后音樂療法組CD-RISC 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示圍手術(shù)期音樂療法及護(hù)理干預(yù)模式可顯著改善患者的心理彈性，增加其對自身疾病及手術(shù)后期影響的抗壓能力，改善其焦慮抑郁情緒，以積極的心態(tài)面對現(xiàn)狀，增加其對后期術(shù)后康復(fù)的信心。音樂療法組滿意度評分高于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。也提示了音樂可以調(diào)節(jié)患者的情緒，提升患者對不良實(shí)物的接納能力，這種護(hù)理干預(yù)模式可增加患者心理彈性優(yōu)化心理狀態(tài)。

綜上所述，音樂療法配合基礎(chǔ)護(hù)理能顯著降低圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，改善患者焦慮抑郁的情緒，提高心理彈性評分，增加患者滿意度，且不增加圍手術(shù)期的風(fēng)險，值得推廣。