熊江琴 范勵偵 黎秋焱

江西省胸科醫(yī)院麻醉科，江西南昌 330006

肺塵埃沉著病屬于職業(yè)病的一種，目前國內(nèi)以及國外很多專家以及學者認為其無法根治。20 世紀Mason 創(chuàng)造了大容量全肺灌洗術，經(jīng)過實踐獲得一定效果。肺塵埃沉著病出現(xiàn)與血清超氧化物歧化酶水平、接觸粉塵濃度以及接觸的粉塵量有一定關系。針對肺塵埃沉著病疾病一般實施肺塵埃沉著病灌洗術治療，患者在治療中需在支氣管插管麻醉下進行。由于中老年患者身體各項機能逐漸衰退，麻醉所需全麻藥物建議實施靶控輸注。舒芬太尼以及丙泊酚均屬于常見的麻醉藥物，本研究選取江西省胸科醫(yī)院收治的80 例肺塵埃沉著病灌洗術患者作為研究對象，對患者實施舒芬太尼復合丙泊酚靶控輸注，探究其應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年6月江西省胸科醫(yī)院收治的80 例中老年肺塵埃沉著病灌洗術患者作為研究對象，按照擲硬幣法方法分為對照組（40 例）與觀察組（40 例）。對照組中，男37 例，女3 例；年齡50～65 歲，平均（55.00±3.22）歲；病程1～7年，平均（4.02±0.02）年。觀察組中，男38 例，女2 例；年齡50～65 歲，平均（54.62±3.22）歲；病程1.5～7年，平均（4.04±0.11）年。兩組患者的病程、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①符合肺塵埃沉著病在《塵肺病診斷標準》的診斷標準；②符合手術指征患者。排除標準：①認知功能異?；颊撸虎诤喜⒏文I等重大器質性疾病患者； ③依從性極差患者；④使用過影響血清皮質醇水平藥物人員。所有患者及其家屬均知情同意。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準（贛胸倫審字〔2017〕6 號）。

1.2 方法

兩組患者均采用靶控輸注丙泊酚進行麻醉，且基礎用藥方案相同。

觀察組麻醉誘導：咪達唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，生產(chǎn)批號：81F11011）0.04～0.10 mg/kg、依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：20181207）0.2～0.4 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批號81A09151）0.2～0.3 μg/kg、順阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號：18112721）0.2～0.3 mg/kg；麻醉維持：持續(xù)靶控泵注3～5 mg/（kg·h）丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，批號5A181011），維持靶控濃度在3.5～4.0 μg/ml，在患者睫毛反射及患者意識均消失之后同時持續(xù)泵注0.2～0.4 μg/（kg·h）舒芬太尼。直到大容量肺泡灌洗術結束前的10～15 min 停止泵注。

對照組麻醉誘導：咪達唑侖0.04～0.10 mg/kg、依托咪酯0.2～0.4 mg/kg、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批號80A07231）0.2～0.3 μg/kg、順阿曲庫銨0.2～0.3 mg/kg；麻醉維持：持續(xù)靶控泵注3～5 mg/（kg·h）丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，批號5A181011），維持靶控濃度在3.5～4 μg/ml，在患者睫毛反射及患者意識均消失之后同時泵注0.02～0.20 μg/（kg·min）瑞芬太尼。在大容量肺泡灌洗術結束時，停止泵注。

所有患者在手術中均使用茶堿類以及糖皮質激素靜脈滴入。大容量肺泡灌洗術，共灌洗12 次，每次灌洗1000 ml 灌洗液，在第3 次以及第8 次末期對患者實施純氧氣加壓，并分次氣管內(nèi)注入1.5 ml 復方異丙托溴銨（河北仁和益康藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：112221120）。術后當患者的灌洗側肺部呼吸音恢復到正常、殘余液基本得到有效吸收、患者肺部順應性較好、氣道壓與術前數(shù)值基本一致，身體各個指標均在正常范圍內(nèi)，意識清醒，且生命體征穩(wěn)定，拔除支氣管導管，觀察患者的蘇醒躁動評分及拔管應激反應，待達到出室標準送回病房監(jiān)護室。

1.3 觀察指標及評價標準

①血清皮質醇水平：比較兩組患者術前、手術開始1 h 后、術后拔管時、術后6 h 的血清皮質醇水平，采用放射免疫測定。②比較兩組患者的拔管時間、蘇醒時間及鎮(zhèn)靜-躁動評分。鎮(zhèn)靜-躁動評分，總分1～7分，評分越高，躁動越嚴重。③比較輸注前后兩組患者的心率、平均動脈壓。④比較兩組患者術前、手術開始1 h 后以及術后拔管時的血糖水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點血清皮質醇水平的比較

兩組患者術前、術后6 h 血清皮質醇水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組手術開始1 h 后、術后拔管時血清皮質醇水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組手術結束拔管時的血清皮質醇水平高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；對照組手術開始1 h后、術后拔管時、術后6 h 血清皮質醇水平高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者不同時間點血清皮質醇水平的比較（ng/ml，±s）

2.2 兩組患者拔管時間、蘇醒時間、鎮(zhèn)靜-躁動評分的比較

觀察組術后拔管時間、 蘇醒時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組鎮(zhèn)靜-躁動評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者拔管時間、蘇醒時間、鎮(zhèn)靜-躁動評分的比較（±s）

2.3 兩組患者輸注前后心率、平均動脈壓的比較

輸注前兩組患者心率、平均動脈壓比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；而輸注后，兩組患者心率、平均動脈壓低于輸注前，且觀察組心率、平均動脈壓高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者輸注前后心率、平均動脈壓的比較（±s）

2.4 兩組患者不同時間點血糖水平的比較

兩組患者術前、手術開始1 h 后的血糖水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組患者手術開始1 h后、術后拔管時的血糖水平高于術前，且觀察組術后拔管時血糖低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表4）。

表4 兩組患者不同時間點血糖水平的比較（mmol/L，±s）

3 討論

肺塵埃沉著病屬于常見職業(yè)病，經(jīng)常會由于職業(yè)接觸粉塵使患者的肺部出現(xiàn)慢性炎癥，肺組織進行性纖維化會對患者身體健康造成一定影響。肺塵埃沉著病患上后需盡快治療，應對其實施肺塵埃沉著病灌洗手術。手術一般需要在全身麻醉狀態(tài)下進行，由于麻醉劑量過量或是少量均會產(chǎn)生危險，因此應實施靶控輸注。傳統(tǒng)對患者實施瑞芬太尼+丙泊酚麻醉靶控輸注，可其麻醉存在的一定局限性。本研究對照組選擇的麻醉藥物有瑞芬太尼+丙泊酚，觀察組用到的藥物有舒芬太尼+丙泊酚。舒芬太尼是一種常見麻醉藥物，一般是作用于μ 阿片受體，有一定的鎮(zhèn)痛作用，親脂性較好，較容易經(jīng)過血腦屏障，之后與血漿蛋白有效結合，結合率相對較高。該藥物鎮(zhèn)痛作用強大且鎮(zhèn)痛的時間相對更長。一般是在患者肝臟內(nèi)部經(jīng)過廣泛生物轉化形成N-去烴基和O-去甲基的代謝物，之后從腎臟排出體外。丙泊酚化學名為2,6-二異丙基苯酚，屬于臨床上短效靜脈麻醉藥物，通常是對全身麻醉進行誘導以及維持，常與硬膜外或是脊髓麻醉一起實施。與肌松藥、鎮(zhèn)痛藥與吸入性麻醉藥物同為烷基酸類的短效靜脈麻醉藥，靜脈推注之后在短時間內(nèi)在全身分布，使得患者在40 s 左右進入睡眠，麻醉平穩(wěn)且迅速。其在肝臟中與葡萄糖醛酸結合，經(jīng)過尿液排出。丙泊酚與血漿的結合率是97%或是98%。若是本藥物與芬太尼聯(lián)合應用，血藥濃度將會上升，丙泊酚鎮(zhèn)痛效果比較弱，可降低顱內(nèi)壓，減少腦血量量以及耗氧量，抑制呼吸系統(tǒng)。因此應注意把控輸注的劑量，避免出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)抑制以及暫時性呼吸停止等。丙泊酚麻醉恢復時間相對較快，因此當其與舒芬太尼結合靶控輸注時，患者在術后蘇醒時間相對較快。若是有呼吸短暫停止或是低血壓，需調整靜脈輸液速度以及劑量。舒芬太尼復合丙泊酚靶控輸注用于老年肺塵埃沉著病灌洗術患者，可最大限度發(fā)揮兩種麻醉藥物優(yōu)勢，并調整血壓以及心率水平，對血清皮質醇水平有一定的改變效果。在肺塵埃沉著病灌洗術圍手術階段受到各種刺激的影響，可能出現(xiàn)有機體應激反應，其交感神經(jīng)系統(tǒng)會發(fā)生變化，患者血漿皮質醇上升。

血清皮質醇主要是由腎上腺皮質產(chǎn)生與分泌，屬甾體糖皮質激素類，血清皮質醇分泌一般會受到垂體前葉促腎上腺皮質激素控制。血清皮質醇可反映出腎上腺皮質的分泌功能。麻醉誘導以及維持可將患者血漿丙泊酚濃度維持一致，降低由于血漿中丙泊酚濃度波動對血漿皮質醇的影響。本研究主要是針對舒芬太尼復合丙泊酚靶控輸注對老年肺塵埃沉著病灌洗術患者血清皮質醇水平的影響的分析，其他指標的觀察主要是為了明確麻醉用藥之后患者的心率、平均動脈壓、血糖等水平、躁動等改變，以及其對血清皮質醇水平的干擾。因此需要實施必要研究。對于中老年患者血流動力學更平穩(wěn)，也能夠更好地減少應激反應，灌洗手術患者安全性更高。

本研究結果顯示，觀察組手術開始1 h 后、術后拔管時低于對照組（P<0.05），提示舒芬太尼對于肺塵埃沉著病灌洗術圍手術期部分應激反應的抑制有一定作用，多是因為舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果較強導致。另外，加上手術中用到純氧通氣，可將更多塵細胞以及粉塵排除，改善灌洗效果。觀察組拔管時間以及蘇醒時間與對照組差異明顯，可能是由于舒芬太尼鎮(zhèn)痛時效更長，能更好地耐受氣管反應，減少應激反應，并促使血漿皮質醇波動減小。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術后拔管時血糖低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。由此可見，觀察組患者在手術結束拔管時的血糖水平相對穩(wěn)定，可見通過舒芬太尼復合丙泊酚靶控輸注治療中老年肺塵埃沉著病灌洗術，對血糖波動的影響相對較小；本研究同時發(fā)現(xiàn)，觀察組鎮(zhèn)靜－躁動評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示輸注后觀察組的鎮(zhèn)靜躁動情況更為理想。輸注后，兩組患者心率、平均動脈壓低于輸注前（P<0.05），且觀察組心率、平均動脈壓高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示觀察組的麻醉方案，對患者心率及血壓的影響相對較小，利于手術順利進行。平均動脈壓是指一個心動周期中動脈血壓的平均值，反映心臟的功能以及外周大動脈的阻力情況。如果平均動脈壓過低，將引起器官血液供應減少，尤其是導致腦和心臟等重要器官的供血不足，將導致嚴重后果。相反，如果平均動脈壓過高則心臟和血管的負擔過重，可能導致心臟代償性肥大，心功能不全，甚至導致心力衰竭的發(fā)生。靶控輸注建議先用少量舒芬太尼效應濃度進行插管，之后根據(jù)患者實際選擇小劑量，主要是為了術中維持。丙泊酚在術中的麻醉誘導，也需要盡量盡可能滿足患者麻醉需求，保持術中的血流動力學穩(wěn)定以及術后患者的快速復蘇。

根據(jù)臨床經(jīng)驗，肺塵埃沉著病灌洗術進行中需靶控輸注舒芬太尼以及丙泊酚基本量，由于麻醉多會用到支氣管插管，而支氣管插管可能會損害患者局部組織，因此醫(yī)護人員應在術前對患者的身體條件等病理資料予以分析，并盡量選擇左側雙腔支氣管導管的支氣管套囊注氣，減少對患者身體不利影響。手術中一般需避免低氧血癥，這就需做到在術前選擇洗容量較小的左側肺或順應性較差的一側肺，確保肺功能儲備良好。還需重視在術后的拔管問題，主要是由于雙腔支氣管導管相對粗大，容易出現(xiàn)血壓以及心率問題，使患者血流動力學處于不穩(wěn)定狀態(tài)，因此需適當調整麻醉藥物劑量，保障血流動力學的穩(wěn)定。支氣管導管對氣道的刺激也可能會導致嗆咳或是痙攣，因此應預先處理，將氣黏膜神經(jīng)末梢感受器反射活動傳入阻斷，并減少麻醉氣管插管不良反應。

綜上所述，舒芬太尼復合丙泊酚靶控輸注治療老年肺塵埃沉著病灌洗術患者，可將患者的血清皮質醇水平改變，并改善應激反應，值得臨床上廣泛推薦。