曾慶宏 胡小武 夏金蘭

江西省新余市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江西新余 338000

鈉依賴型葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2（sodium-dependent glucose transporters 2，SGLT-2） 抑制劑為新型降糖藥物，可特異性抑制腎臟近曲小管SGLT-2 吸收葡萄糖，進(jìn)而發(fā)揮出降糖作用。2 糖尿病作為心血管疾病危險(xiǎn)因素之一，與心力衰竭的發(fā)生存在密切關(guān)聯(lián)，為此，對(duì)于糖尿病合并心力衰竭疾病的治療也作為主要研究方向存在。對(duì)于2 型糖尿病合并心力衰竭患者的治療出規(guī)范抗心力衰竭治療同時(shí)，需要采用有效降糖藥物控制患者血糖水平，以達(dá)到穩(wěn)定病情的效果。臨床中用于2 型糖尿病患者中的降糖藥物種類眾多，包括二甲雙胍與格列本尿均屬于常用藥。SGLT-2 除降糖作用外，還可預(yù)防多種不良心血管事件，抑制心力衰竭的發(fā)展。以達(dá)格列凈為例，是新一類的降糖藥，可促進(jìn)尿液內(nèi)排糖，起到全面降低血糖作用。為此，本研究選取80 例2 型糖尿病合并心力衰竭患者進(jìn)行了調(diào)查，旨在探究SGLT-2 的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年1月新余市人民醫(yī)院收治的80 例2 型糖尿病合并心力衰竭患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（40 例）與觀察組（40 例）。對(duì)照組中，男22 例，女18 例；年齡50～80 歲，平均（69.35±5.52）歲；糖尿病病程4～11年，平均（7.62±2.05）年；心力衰竭病程4～10 h，平均（7.25±1.05）h；心功能Ⅲ級(jí)26 例，Ⅳ級(jí)14 例。觀察組中，男23 例，女17 例；年齡51～80 歲，平均（68.45±5.31）歲；糖尿病病程4～12年，平均（7.87±2.32）年；心力衰竭病程4～11 h，平均（7.74±1.26）h；心功能Ⅲ級(jí)27 例，Ⅳ級(jí)13 例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南 （2017 版）》、《心力衰竭診斷和治療指南》確診；②年齡50～＜80 歲；③簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并藥物禁忌證；②合并嚴(yán)重肝功能不全；③合并腫瘤疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批號(hào)：【2021】03 號(hào)）。

1.2 方法

均給予常規(guī)抗心力衰竭治療，包括氧氣治療與藥物治療，藥物治療中給予利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體抑制劑、β-受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑治療。

對(duì)照組在規(guī)范抗心力衰竭治療基礎(chǔ)上，采用二甲雙胍聯(lián)合阿卡波糖片治療。二甲雙胍（中美上海施貴寶制藥有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：C14202003084，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023370，規(guī)格：250 mg），3 次/d，1 片/次；阿卡波糖片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：BJ64090，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020790，規(guī)格：50 mg），3 次/d，1 片/次。

觀察組在規(guī)范抗心力衰竭治療基礎(chǔ)上，采用達(dá)格列凈（AstraZeneca Pharmaceuticals LP，產(chǎn)品批號(hào)：C14202851468，國(guó)藥準(zhǔn)字J20170040，規(guī)格：10 mg）降血糖方案，達(dá)格列凈使用劑量：5～10 mg/d 晨起口服。

均治療6 個(gè)月觀察效果。

1.3 觀察指標(biāo)

①治療前后使用血糖儀（三諾生物傳感股份有限公司，安準(zhǔn)型）進(jìn)行空腹血糖（fasting blood-glucose，F(xiàn)PG）、餐后2 h 血糖（2 h postprandial blood glucose，2 h PG）的檢測(cè)。②治療前后使用心臟彩超（飛利浦，EPIQ 7C） 對(duì)左室射血分?jǐn)?shù) （left ventricular ejection fraction，LVEF）、每搏輸出量（stroke volume，SV）、二尖瓣流入比值（E/A）。③治療前后檢測(cè)炎癥因子與氧化應(yīng)激指標(biāo)，C-反應(yīng)蛋白 （C-reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α），氧化應(yīng)激指標(biāo)丙二醛（malondialdehyde，MDA）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）含量均采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行測(cè)定。④觀察心功能改善情況，以6 min 步行試驗(yàn)法進(jìn)行，記錄最快速度6 min 步行長(zhǎng)度。⑤隨訪6 個(gè)月，統(tǒng)計(jì)預(yù)后情況，包括心力衰竭再住院率、心血管死亡率。⑥出院前統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生率，包括惡心嘔吐、乏力、頭暈、尿路感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血糖水平的比較

兩組患者治療前FPG、2 h PG 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者FPG、2 h PG水平均低于治療前，且觀察組治療后FPG、2 h PG 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后血糖水平的比較（mmol/L，±s）

2.2 兩組患者治療前后心臟彩超指標(biāo)的比較

兩組患者治療前LVEF、SV、E/A 指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者LVEF、SV、E/A 均高于治療前，且觀察組治療后LVEF、SV、E/A高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后心臟彩超指標(biāo)的比較（±s）

2.3 兩組患者治療前后炎癥因子與氧化應(yīng)激指標(biāo)的比較

兩組患者治療前CRP、TNF-α、MDA、SOD 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者CRP、TNF-α、MDA 水平低于治療前，SOD 高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后CRP、TNF-α、MDA 水平低于對(duì)照組，SOD 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后炎癥因子與氧化應(yīng)激指標(biāo)的比較（±s）

2.4 兩組患者治療前后心功能的比較

兩組患者治療前6 min 步行距離比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者6 min 步行距離長(zhǎng)于治療前，且觀察組治療后6 min 步行距離長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者治療前后心功能的比較（m，±s）

2.5 兩組患者預(yù)后的比較

觀察組治療后心力衰竭再住院率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者心血管死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表5）。

表5 兩組患者預(yù)后的比較[n（%）]

2.6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表6）。

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

2 型糖尿病屬于代謝紊亂性疾病，在疾病進(jìn)展中若血糖水平控制不佳，則容易引發(fā)多種并發(fā)癥，而其中血管并發(fā)癥危害性較高。2 型糖尿病進(jìn)展中若引發(fā)心血管病變，則容易合并心力衰竭。糖尿病合并心力衰竭造成病情復(fù)雜程度的提升，在一定程度上增加了臨床治療難度。本研究中的SGLT-2 抑制劑常用藥物為達(dá)格列凈是一種新型降糖藥物。此藥物除發(fā)揮出降糖作用之外，還具有良好降血壓與改善心功能作用?；诖苏J(rèn)為其適合應(yīng)用到2 型糖尿病合并心力衰竭患者治療中。

本研究分別從降糖效果與心功能改善效果以及不良反應(yīng)等方面進(jìn)行藥物應(yīng)用價(jià)值的調(diào)查。首先，入院時(shí)兩組患者血糖水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組治療后FPG、2 h PG 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。通過(guò)血糖水平檢測(cè)證實(shí)了達(dá)格列凈藥物的應(yīng)用更有助于發(fā)揮出降血糖作用。SGLT-2 抑制劑可特異性抑制腎臟近曲小管SGLT-2吸收葡萄糖，進(jìn)而發(fā)揮出降糖作用。SGLT-2 主要分布在腎臟近曲小管中，屬于親和力較低而運(yùn)轉(zhuǎn)能力較高的轉(zhuǎn)運(yùn)體。其主要作用在于介導(dǎo)腎臟進(jìn)取，小管完成腎小球?yàn)V過(guò)液中大量葡萄糖的重吸收。葡萄糖患者SGLT-2 超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)會(huì)最大化降低尿糖丟失，進(jìn)而造成血糖升高。對(duì)于SGLT-2 抑制劑的應(yīng)用，以達(dá)格列凈較為常用且具有較高選擇性。無(wú)論單獨(dú)應(yīng)用此藥物或聯(lián)合其他藥物進(jìn)行用藥均有助于降低患者FPG 水平以及餐后血糖水平。尤其對(duì)于FPG 水平的調(diào)控要顯著優(yōu)于二甲雙胍等常用藥物。

對(duì)于心功能的調(diào)查，主要從心臟彩超各項(xiàng)指標(biāo)與炎癥因子以及心功能改善情況三個(gè)方面進(jìn)行。入院時(shí)兩組患者心臟彩超檢查各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀察組的LVEF、SV、E/A 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；入院時(shí)兩組患者炎癥因子及氧化應(yīng)激指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀察組的CRP、TNF-α、MDA 水平低于對(duì)照組，SOD 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療前兩組患者步行距離比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀察組患者6 min 步行距離長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。以上結(jié)果均提示，與常規(guī)降糖藥物應(yīng)用對(duì)比，達(dá)格列凈藥物的應(yīng)用在改善患者功能方面優(yōu)勢(shì)顯著。SGLT-2 抑制劑可發(fā)揮出降低血容量與增加紅細(xì)胞比容的作用。此藥物可有效抑制心力衰竭病理機(jī)制，促使管球反饋復(fù)位，在交感神經(jīng)系統(tǒng)未激活狀態(tài)下，血容量快速下降，促使紅細(xì)胞比容增加，有助于調(diào)節(jié)機(jī)體攜氧能力。同時(shí)此藥物的應(yīng)用還有助于促進(jìn)尿鈉排出調(diào)節(jié)利尿劑抵抗。用藥后可通過(guò)調(diào)節(jié)利尿利鈉效應(yīng)，加強(qiáng)對(duì)腎功能保護(hù)，有助于改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

在相關(guān)治療安全性方面，觀察組僅有1 例患者基于心力衰竭再住院，對(duì)照組則有6 例患者心力衰竭再住院，觀察組的心力衰竭再住院率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者心血管死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。患者治療期間少數(shù)發(fā)生惡心嘔吐、乏力、頭暈等不良反應(yīng)，以觀察組發(fā)生率相對(duì)較低。證實(shí)了此藥物應(yīng)用更有助于改善患者預(yù)后在預(yù)防心血管不良事件以及降低死亡風(fēng)險(xiǎn)方面具有重要意義。且不容易引發(fā)常規(guī)降糖藥物的惡心嘔吐等不良反應(yīng)。SGLT-2 制劑對(duì)于腎小球血流動(dòng)力學(xué)具有特異性作用，結(jié)合其自身具備的降低血容量與利尿利鈉作用，可有效降低血壓，對(duì)于預(yù)防心血管不良事件具有積極作用。

綜上所述，2 型糖尿病合并心力衰竭患者治療中，規(guī)范抗心力衰竭治療基礎(chǔ)上加用SGLT-2 可強(qiáng)化降糖效果，并有助于改善患者心功能、預(yù)防心血管不良事件，且不良反應(yīng)相對(duì)較少，安全性較高。