宋宏杉

(大慶龍南醫(yī)院(齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院) 神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江 大慶 163453)

0 引言

在急性腦梗死發(fā)病4.5小時內(nèi)應(yīng)用阿替普酶 (recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)靜脈溶栓是目前恢復(fù)腦血流的有效措施。心房顫動所致的腦梗死占所有腦梗死的20%。在非瓣膜性心房顫動患者中，急性腦梗死的發(fā)病率約為5%，是無心房顫動者的2～7倍。為提高對合并心房顫動的急性缺血腦梗死患者應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓后的臨床特點和治療效果的認(rèn)識，現(xiàn)將大慶龍南醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2019年5月至2021年9月收治的24例此類患者的臨床資料回顧分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

24例接受rt-PA靜脈溶栓的合并非瓣膜性心房顫動的急性腦梗死患者，男性11例，女性13例，年齡 47～89歲，平均 (74.46±11.55)歲。其中合并高血壓的患者有18例(75.00%)，合并糖尿病的患者有11例(45.83%)，合并高血脂癥的患者有1例(4.17%)，有卒中病史的患者有7例(29.17%)，有吸煙史的患者有3例(12.50%)。發(fā)病到溶栓時間(163.21±56.14)min。所有患者入院時心電圖、心臟彩色多普勒檢查證實為非瓣膜性心房顫動。急性腦梗死符合《中國急性缺血性腦卒中診療指南2018》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 方法

對24例接受rt-PA靜脈溶栓(規(guī)格：50mg，進(jìn)口藥品注冊證號S20160055，使用劑量為0.9mg/kg，最大劑量90mg)的合并心房顫動的急性腦梗死患者中大面積腦梗死的例數(shù)、梗死部位、溶栓后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化、溶栓前與溶栓后7天美國國立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損評分(National Institute of Heath Stroke Scale，NIHSS)、90d 后改良 Rankin 量表(modified Rankin Scale，mRS)評分及死亡例數(shù)回顧性分析和總結(jié)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。對溶栓前NIHSS評分和溶栓后7天NIHSS評分以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用兩配對樣本T檢驗方法比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 大面積腦梗死例數(shù)

在24例患者中發(fā)病6h后至24h內(nèi)頭顱CT平掃顯示梗死區(qū)超過1/2大腦中動脈供血區(qū)域的大面積腦梗死者有15例(62.50%)。

2.2 伴心房顫動的急性腦梗死部位分布

前循環(huán)腦梗死21例(87.50%)，后循環(huán)腦梗死2例(8.33%)，前后循環(huán)同時存在1例(4.17%)。在21例前循環(huán)腦梗死患者中左半球腦梗死8例(38.09%)，右半球腦梗死12例(57.14%)，左右半球同時存在腦梗死1例(4.76%)。

2.3 溶栓后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化

顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化4例(16.67%)。根據(jù)歐洲急性腦卒中合作研究(European Cooperative Acute Stroke Study，ECASS)CT診斷及分型方法[2]，4例均為腦實質(zhì)出血型(parenchymal hemorrhage，PH)，其 中 PH1型 2例，PH2型 2例。PH1型 的 2例為非癥狀性顱內(nèi)出血(asymptomatic intracranial hemorrhage，aICH)。PH2型的2例為癥狀性顱內(nèi)出血 (symptomatic intracranial hemorrhage，sICH)。

2.4 治療效果

溶栓前NIHSS評分(14.75±9.53)分，最大值35分，最小值2分，中位數(shù)13.5分。溶栓后7天NIHSS評分(16.08±12.50)分，最大值40分，最小值0分，中位數(shù)12.5分。溶栓前后NIHSS評分相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)(見表1)。20例患者90天mRS評分(3.50±1.54)分，最大值5分，最小值0分，中位數(shù)4分。死亡4例(16.67%)。

表1 rt-PA溶栓治療前后NIHSS評分比較(分， ±s)

表1 rt-PA溶栓治療前后NIHSS評分比較(分， ±s)

組別 NIHSS評分溶栓前NIHSS評分 14.75±9.53溶栓后7天NIHSS評分 16.08±12.50 t值 -0.866 P值 0.396

3 討論

隨著人口老齡化的到來，非瓣膜性心房顫動相關(guān)的急性腦梗死患者越來越多[3]。在時間窗內(nèi)應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓成為此類患者首選治療方法。有研究認(rèn)為rt-PA靜脈溶栓治療能夠顯著改善合并心房顫動的急性腦梗死患者的癥狀[4]。但也有研究認(rèn)為此類患者應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓后預(yù)后不良并且出血轉(zhuǎn)化的比例高于非心房顫動患者[5]。本研究通過對以往病例的回顧分析，探討此類病人的臨床特點及溶栓后療效。

在本組病人中，大面積腦梗死病人有15例，占全部患者的62.50%。有報道合并心房顫動是患者發(fā)生大面積腦梗死的獨立危險因素，心房顫動組大面積腦梗死的比例達(dá)34.4%[6]。本組患者大面積腦梗死比例偏高，這可能與此類患者心源性栓子易脫落于頸內(nèi)動脈中導(dǎo)致遠(yuǎn)端的大腦中動脈閉塞有關(guān)。也可能與本組病人平均年齡高、多合并高血壓與糖尿病，本身就存在腦動脈硬化所致的動脈狹窄或閉塞有關(guān)。同時，此類病人起病急，病情進(jìn)展快，不能及時建立有效的側(cè)支循環(huán)，也有可能是導(dǎo)致大面積腦梗死發(fā)生率較高的原因。

有研究顯示伴心房顫動的腦梗死患者的梗死部位以累及前循環(huán)(71.79%)、右側(cè)半球(46.15%)為多見[7]。在本組病人中，前循環(huán)腦梗死患者占87.50%，其中57.14%為右側(cè)大腦半球梗死，38.09%為左側(cè)半球腦梗死，與上述研究結(jié)果類似。這可能與頭臂干直徑較左側(cè)頸動脈粗且直接起源于主動脈弓有關(guān)。因此，來自心腔內(nèi)的栓子更易進(jìn)入頭臂干，通過右側(cè)頸內(nèi)動脈栓塞右側(cè)大腦半球[7]。但也有研究認(rèn)為心房顫動引起的栓子更容易進(jìn)入左側(cè)頸動脈從而造成栓塞[8]。這種差異可能與不同研究納入樣本量不同有關(guān)。同時出現(xiàn)多個血管支配區(qū)的梗死灶被認(rèn)為可支持心房顫動所致的腦梗死診斷，但本組病例中同時存在前后循環(huán)梗死灶的病例只有1例，同時存在左右半球梗死灶的病例也只有1例。對于心房顫動所致的腦梗死還要結(jié)合患者既往心臟病史、活動中急驟發(fā)病、迅速達(dá)到癥狀最高峰的臨床特點和腦血管影像學(xué)來診斷。

顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化是rt-PA靜脈溶栓治療的并發(fā)癥之一。本組病例中sICH患者2例，其中1例死亡。有研究顯示[9]，既往心房顫動病史是sICH的危險因素。靜脈溶栓后伴房顫的急性腦梗死患者顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化明顯多于無房顫的急性腦梗死患者[10]。本組患者rt-PA溶栓后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化達(dá)到16.7%，這與鐘思敏等報道的18.75%相似[11]。顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化偏高可能與本組病人中大面積腦梗死患者比例偏高有關(guān)。大面積腦梗死是顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的相關(guān)因素[12]，增加了顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險。還有研究顯示高齡是急性腦梗死溶栓后出現(xiàn) sICH的一個獨立危險因素[13]，且溶栓前NIHSS評大于15分時，靜脈溶栓后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險高[14]。本組病人平均年齡達(dá)到(74.46±11.55)歲、溶栓前NIHSS評分(14.75±9.53)分也有可能與顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化比例偏高相關(guān)。在臨床工作中遇到此類病人要充分考慮到患者的房顫病史、高齡、NIHSS評分、有無大面積腦梗死等增加顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的因素，做出合理臨床決策。對于溶栓后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險向患者及家屬充分告知。

合并心房顫動的急性腦梗死患者是否能夠從rt-PA溶栓中獲益目前觀點仍不一致。有人認(rèn)為房顫栓子富含纖維蛋白，應(yīng)用rt-PA有利于閉塞血管的早期開通[15]。rt-PA靜脈溶栓可以增加良好神經(jīng)功能結(jié)局，改善合并心房顫動患者的預(yù)后[16]。還有人認(rèn)為心房顫動所形成的栓子對rt-PA反應(yīng)性差，且容易增加顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險[17]。伴心房顫動的急性腦梗死患者溶栓并未獲益[18]。這種差異可能與研究樣本量和方法不同有關(guān)。本組病人rt-PA溶栓前與溶栓后7天NIHSS評分相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。溶栓后90天mRS評分(3.50±1.54)分。死亡4例(16.7%)，其中2例因大面積腦梗死后腦疝死亡，1例因溶栓后合并顱內(nèi)出血死亡，1例因治療期間合并急性心肌梗死死亡。提示本組患者靜脈溶栓后早期臨床癥狀改善不明顯，死亡率和90天時mRS評分偏高。這可能與本組患者高齡、大面積腦梗死較多、同時合并高血壓、糖尿病、顱內(nèi)癥狀性出血等因素相關(guān)。此外，本組患者發(fā)病到溶栓時間(163.21±56.14)min，臨床工作中如果能進(jìn)一步優(yōu)化流程、縮短發(fā)病到溶栓時間也可能對治療效果產(chǎn)生積極影響。

綜上所述，rt-PA靜脈溶栓是治療合并心房顫動的急性腦梗死的積極措施。此類患者病變部位多累及前循環(huán)，合并大面積腦梗死的比例和顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險可能偏高。治療過程中要盡可能縮短發(fā)病到溶栓時間，綜合考慮患者年齡、合并高血壓或糖尿病、溶栓前NIHSS評分偏高等可能會帶來不良結(jié)局的因素，積極治療，爭取患者能夠獲得更好的治療效果。