林鑫，周年，陳潔

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨科，重慶 400016)

0 引言

加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指圍術(shù)期應(yīng)用已證實有效的方法減少手術(shù)應(yīng)激，降低疼痛與并發(fā)癥的發(fā)生率，加快功能康復，提高患者滿意度，減少住院費用[1]。隨著加速康復外科在關(guān)節(jié)外科的開展，對圍手術(shù)期的護理也提出更多、更高的要求[2]。睡眠是圍手術(shù)期管理的重要內(nèi)容[3]，掌握患者術(shù)前睡眠質(zhì)量，個體化護理，促進患者術(shù)前將其睡眠調(diào)整到一個最佳狀態(tài)，增強患者耐受手術(shù)能力，也是ERAS管理下的重要護理內(nèi)容。膝關(guān)節(jié)置換是晚期膝關(guān)節(jié)相關(guān)疾病的終極治療方法，取得了良好的臨床治療效果[4-5]，但是仍有部分患者對治療過程的存在不滿意[6-7]。因此，我們試想在ERAS管理模式下，通過患者睡眠質(zhì)量及睡眠影響因素分析，進一步加強圍手術(shù)期睡眠管理，開展個體化睡眠護理干預，進一步增強臨床治療效果，促進患者快速康復，最終提高患者的滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年8 月至2020年5在重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)病區(qū)住院并進行全膝關(guān)節(jié)置換100例患者為研究對象。納入標準：成年患者；自愿參與本調(diào)查研究，并簽署知情同意書；意識清楚，具有正常閱讀和理解能力。納入患者中診斷膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎85例，類風濕性關(guān)節(jié)炎8例，痛風性關(guān)節(jié)炎5例，其他2例。男性患者35例，女性患者65例。年齡為61-87歲，平均74歲。所有患者均為初次進行膝關(guān)節(jié)置換患者，神志清楚，無明顯精神類疾病，自愿參與該調(diào)查。本研究經(jīng)過我院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 睡眠質(zhì)量分析

匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index，PSQI)，是評估患者近1月睡眠情況的良好指標[8]，歸結(jié)為 6個問題，包括：睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、 睡眠效率、催眠藥物、日間功能。由19個自評和5個他評條目構(gòu)成，其中第19個自評條目和5個他評條目不參與計分，在此僅介紹參與計分的18個自評條目(詳見附問卷)，18個條目組成7個成份，每個成份按0-3等級計分，累積各成份得分為PSQI總分，總分范圍為0-21。一般PSQI ＞8 表示睡眠質(zhì)量較差，4＜PSQI＜8 分表示睡眠質(zhì)量一般，PSQI ＜ 4分表示為睡眠質(zhì)量較好，整體上得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。被試者完成大約需要5-10min。所100例患者均發(fā)放了問卷，完整收回問卷100份，有效問卷為98份(其中2份未填寫完整)，同時與100例年齡、性別匹配正常人群(有效問卷為100份)進行睡眠質(zhì)量對比，評價納入患者的睡眠情況(研究人員均于術(shù)前1日用該問卷對患者進行評估)。

1.2.2 人口學特點與PSQI得分關(guān)系分析

將患者人口學特點性別、年齡、婚姻、文化程度、診斷等進行分組，分別計算出各組PSQI得分情況，并比較不同組之間得分有無統(tǒng)計學差異。

1.2.3 影響睡眠因素分析

同時所有患者完成“影響膝關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期睡眠的因素自制調(diào)查表”的填寫，了解患者睡眠不良影響因素。問卷從害怕手術(shù)、擔心預后、疼痛、病房陌生感、經(jīng)濟因素、醫(yī)務(wù)人員相關(guān)因素、治療因素、患有影響睡眠的疾病等方面進行調(diào)查分析，患者從問卷中選擇影響睡眠最大的3項因素，然后進行總體統(tǒng)計，分析各因素出現(xiàn)頻率并進行排序(研究人員均于術(shù)前1日用該問卷對患者進行評估 )。

1.2.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示。兩組間用獨立樣本t檢驗，多組間用方差分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病人睡眠質(zhì)量情況分析

正常人群PSQI總分(3.02±1.71)分，而患者PSQI總分(7.87±2.82)分，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。PSQI總分整體分布上可以看到，患者PSQI總分普遍大于對照人群，見表1。

表1 患者與對照人群PSQI得分及分布情況

2.2 人口學特點及患者睡眠質(zhì)量分析

本研究共有98例患者納入研究，通過人口學特點與PSQI得分之間單因素分析，發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)置換患者中人口學特征中不同性別間PSQI得分差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，女性患者睡眠明顯比男性患者差，見表2。

表2 人口學特點與PSQI得分之間單因素分析(n,%)

2.3 影響因素分析

通過自制調(diào)查分析問卷結(jié)果，發(fā)現(xiàn)影響我科膝關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期睡眠的前三位因素分別是對手術(shù)恐懼、手術(shù)預后擔心、疾病本身疼痛，接下來是經(jīng)濟因素、病房陌生感、醫(yī)務(wù)人員相關(guān)因素。害怕手術(shù)主要表現(xiàn)在手術(shù)的風險上，手術(shù)預后主要表現(xiàn)在擔心術(shù)后功能的恢復上，疼痛主要是疾病本身的疼痛的影響，見表3。

表3 圍手術(shù)期睡眠影響因素分析(n,%)

3 討論

ERAS圍手術(shù)期管理理念是現(xiàn)代外科管理理念進步的重要標志。通過ERAS的實施帶來了住院時間縮短、加速患者康復，減少患者住院費用、節(jié)省了醫(yī)療資源，但同時短時住院留給術(shù)前進行準備的時間縮短[9]。在此背景下，因此如何及時、精準、全面的術(shù)前評估是新時期醫(yī)學發(fā)展對護理工作的全新考驗[10]。良好的睡眠是健康重要組成部分，對術(shù)后康復具有重要意義，睡眠減少或者睡覺障礙可以導致部分免疫球蛋白、補體和部T細胞亞群有下降趨勢，免疫力下降。術(shù)前睡眠管理是關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期管理的重要方面對于提高患者手術(shù)耐受，甚至提高手術(shù)效果，以促進患者早日康復方面都具有積極意義。因此本研究調(diào)查膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)前睡眠情況，并分析了影響睡眠的相關(guān)因素，希望進一步豐富了膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)前評估內(nèi)容，為關(guān)節(jié)置換患者術(shù)前睡眠管理提供實驗基礎(chǔ)。

根據(jù)我們的調(diào)查結(jié)果分析看到，在人口學的因素的分析中我們發(fā)現(xiàn)女性患者，睡眠質(zhì)量明顯較男性差，這可能與女性患者擔心更多，焦慮情緒更重，這在與患者的溝通中是能夠明顯感受到，這與胡榮等的研究結(jié)果相一致[11]。此外，還發(fā)現(xiàn)不同文化程度的患者睡眠質(zhì)量也存在一定差異，這與患者自我調(diào)節(jié)與分析問題的能力可能存在相關(guān)性。在本研究中發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期患者對于手術(shù)的恐懼、術(shù)后預后及功能的恢復、疾病本身的疼痛是我科膝關(guān)節(jié)置換患者睡眠影響的主要因素，進行膝關(guān)節(jié)置換患者的術(shù)前宣教中應(yīng)該加強患者手術(shù)風險、手術(shù)的預后的宣教，幫助患者樹立信心，保持良好的心態(tài)。同時我們應(yīng)該改加強膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)前疼痛的管理，這將有助于改善患者圍手術(shù)期睡眠[12]，提高圍手術(shù)期管理質(zhì)量。

對護理工作的啟示：護理人員應(yīng)增強對膝關(guān)節(jié)置換患者睡眠質(zhì)量及睡眠影響因素評估的意識，盡可能減少影響睡眠質(zhì)量因素的發(fā)生，如了解患者對手術(shù)是否存在嚴重恐懼，及時對患者進行手術(shù)過程宣教，給予患者必要的好的暗示，打消患者的疑慮，消除患者的恐懼心理；超前鎮(zhèn)痛在臨床工作具有重要意義，尤其針對膝關(guān)節(jié)置換患者，患者常常是因為疼痛、功能障礙入院，術(shù)前及時有效對患者進行疼痛評估，并采取超前鎮(zhèn)痛措施，既減輕患者術(shù)前疼痛，又有助于術(shù)后疼痛管理；合理進行病室安排，盡量避免過多的相互影響；增強睡眠衛(wèi)生知識宣傳教育，幫助患者改善睡眠，給予?？茣\，多學科協(xié)作。因此，睡眠評估應(yīng)該成為膝關(guān)節(jié)置換患者，常態(tài)化評估的內(nèi)容，針對不同的患者評估結(jié)果，做到充分的人性化與個體化護理，將整體護理與個性化護理相關(guān)結(jié)合，從護理角度提高人工膝關(guān)節(jié)置換患者的睡眠質(zhì)量。

加速康復外科相關(guān)管理的專家共識中，針對患者睡眠管理提出了較多的方案，但是目前關(guān)于如何進行有效睡眠質(zhì)量評估和影響因素分析，并與專家共識中相關(guān)處理措施緊密聯(lián)系起來，形成操作性強的常態(tài)化管理模式是我們需要積極探索的，而本研究是我們針對睡眠管理的研究前期內(nèi)容，在后續(xù)研究中將進一步探討相關(guān)護理干預對睡眠管理積極作用，從護理學角度進一步豐富加速康復外科在膝關(guān)節(jié)置換中應(yīng)用的內(nèi)涵。