項(xiàng)蘭，孫多祥，莊雅麗

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安徽省婦幼保健院，安徽 合肥 230000)

0 引言

稽留流產(chǎn)又稱過期流產(chǎn)，指妊娠20周之前的胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內(nèi)且未能及時(shí)自然排出者[1]。近年來，隨著稽留流產(chǎn)發(fā)病率的上升，因清宮術(shù)引起的宮腔粘連(IUA)、不孕等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率也逐漸增加[2]，嚴(yán)重影響女性身心健康及生活質(zhì)量。因此，如何預(yù)防稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后引起的宮腔粘連成為當(dāng)前臨床研究熱點(diǎn)。人工流產(chǎn)術(shù)后常用雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜增殖及修復(fù)，新型短效口服避孕藥優(yōu)思明(屈螺酮炔雌醇片)可減少清宮術(shù)后出血、促使月經(jīng)及早恢復(fù)[3,4]。目前，關(guān)于稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后預(yù)防宮腔粘連的用藥研究較少，本研究旨在探討稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后應(yīng)用雌、孕激素干預(yù)預(yù)防宮腔粘連的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組

選擇2018年5月至2019年5月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安徽省婦幼保健院收治的因稽留流產(chǎn)行藥物流產(chǎn)加清宮術(shù)患者180例為研究對(duì)象，將對(duì)象按照數(shù)字表法分為3組各60例。所有患者清宮術(shù)前口服米非司酮片+米索前列醇，術(shù)后均口服頭孢丙烯預(yù)防感染，口服五加生化膠囊促子宮復(fù)舊治療。所有研究對(duì)象簽署知情同意書，本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡20-40周歲；妊娠前半年月經(jīng)周期無異常；經(jīng)陰道超聲檢查證實(shí)宮內(nèi)妊娠，不合并異位妊娠；經(jīng)陰道超聲檢查提示孕周為6-12周；清宮術(shù)后1年內(nèi)無再次生育要求。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

口服避孕藥禁忌證者；合并其它內(nèi)外科疾?。缓喜⑵渌鼖D科疾病者：如盆腔炎性疾病、生殖系統(tǒng)結(jié)核、婦科良惡性腫瘤等；清宮術(shù)后超聲提示妊娠物殘留者。

1.4 方法

A組清宮術(shù)后當(dāng)天給予口服優(yōu)思明1片/日，共21日。B組清宮術(shù)后給當(dāng)天予口服補(bǔ)佳樂(戊酸雌二醇片)2mg/日，共21日，后10天加服黃體酮膠囊100mg Bid。C組不服用任何雌孕激素類藥物。清宮術(shù)后隨訪3月，了解月經(jīng)恢復(fù)情況。月經(jīng)量明顯減少甚至不來月經(jīng)者排除感染后行陰道超聲檢查，如宮腔內(nèi)有液暗區(qū)行宮頸擴(kuò)張術(shù)，如無明顯宮腔積液根據(jù)子宮內(nèi)膜厚度予激素治療，觀察有無撤退性出血。對(duì)于治療后仍月經(jīng)量明顯減少甚至不來月經(jīng)者行宮腔鏡檢查，宮腔鏡下判斷宮腔粘連情況參照 March等[5]制訂標(biāo)準(zhǔn)。B組、C組指導(dǎo)患者工具避孕。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察3組術(shù)后陰道流血時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、治療結(jié)束后月經(jīng)第14天子宮內(nèi)膜厚度、宮腔粘連例數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

三組患者年齡、停經(jīng)時(shí)間、孕次及體質(zhì)指數(shù)等一般資料具有可比性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 各組一般資料比較(±s)

表1 各組一般資料比較(±s)

組別 例數(shù) 年齡(歲) 停經(jīng)時(shí)間(天) 孕次 體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)A 組 60 28.817±2.695 69.067±8.578 1.850±0.840 23.280±1.051 B 組 60 28.417±3.032 68.183±8.062 1.780±0.825 23.148±1.201 C 組 60 28.567±2.965 68.100±8.534 1.820±0.748 23.143±1.294 F值 0.291 0.244 0.103 0.256 P值 0.748 0.784 0.902 0.774

2.2 術(shù)后陰道流血時(shí)間

術(shù)后陰道流血時(shí)間A組短于B組，B組短于C組 (P＜0.05)，見表2。

2.3 月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間

月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間A組與B組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，A、B 組均短于 C 組 (P＜0.05)，見表2。

2.4 子宮內(nèi)膜厚度

B組子宮內(nèi)膜較A組、C組厚(P＜0.05)，A組與C組子宮內(nèi)膜厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 各組術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況比較(±s)

表2 各組術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況比較(±s)

注：陰道流血時(shí)間①A組與B組比較P＜0.001②B組與C組比較P＜0.001③A組與C組比較P＜0.001；月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間①A組與B組比較P=0.708②B組與C組比較P＜0.001③A組與C組比較P＜0.001；子宮內(nèi)膜厚度①A組與B組比較P＜0.001②B組與C組比較P＜0.001③A組與C組比較P=0.788。

組別 例數(shù) 陰道流血時(shí)間(天) 月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間(天) 子宮內(nèi)膜厚度(mm)A 組 60 4.350±.0777 26.433±1.750 7.875±1.463 B 組 60 5.900±1.036 26.250±1.936 10.417±1.600 C 組 60 9.150±1.351 35.700±3.837 7.950±1.500 F值 308.316 244.074 54.147 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.5 宮腔粘連發(fā)生率

宮腔粘連發(fā)生率B組較A組、C組均明顯降低(P＜0.05)，A組與C組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 各組宮腔粘連發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

IUA是指子宮內(nèi)膜因創(chuàng)傷引起的基底層損傷和剝脫，導(dǎo)致子宮壁相互粘連[6]。稽留流產(chǎn)患者妊娠組織與子宮壁粘連緊密，清宮術(shù)中術(shù)者常加大負(fù)壓吸引，用力搔刮宮壁，更易損傷內(nèi)膜甚至肌層組織，引起宮腔內(nèi)壁廣泛、致密粘連[2]。有研究表明低雌激素狀態(tài)也是宮腔粘連的高危因素之一[7]。雌激素促使子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)增殖、修復(fù)，孕激素促使子宮內(nèi)膜發(fā)生分泌期變化。因此，清宮等宮腔操作術(shù)后給予口服雌、孕激素，模擬生理狀態(tài)下的激素變化，有利于子宮內(nèi)膜的修復(fù)，減少宮腔粘連的發(fā)生。人工流產(chǎn)術(shù)后立即服用雌激素可以促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)，減少出血，減少子宮前后壁創(chuàng)面接觸時(shí)間，進(jìn)而減少宮腔粘連的機(jī)會(huì)。而孕激素可以促進(jìn)宮內(nèi)殘留妊娠物的吸收和排出，使子宮內(nèi)膜發(fā)生分泌反應(yīng)，出現(xiàn)停藥后撤退性出血，調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸功能[8]。

本研究中使用的優(yōu)思明含屈螺酮3mg和炔雌醇30μg，炔雌醇可對(duì)下丘腦-垂體-卵巢軸功能予以調(diào)節(jié)，促使子宮內(nèi)膜修復(fù)，降低宮腔粘連、陰道炎、子宮內(nèi)膜炎等發(fā)生率，減少術(shù)后陰道出血時(shí)間及出血量。因屈螺酮可對(duì)抗雌激素引起的水鈉潴留，減輕頭痛、乳房脹痛、體重增加等副反應(yīng)，改善痤瘡、經(jīng)前期綜合征等不適癥狀[9]，是臨床常用的短效口服避孕藥。有研究認(rèn)為人工流產(chǎn)術(shù)后采用短效口服避孕藥較單純采用雌激素方案更有利于恢復(fù)子宮內(nèi)膜厚度，且減少術(shù)后陰道出血、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間，減輕月經(jīng)不適感，更易被年輕女性接受[10,11]。本研究中使用的補(bǔ)佳樂是天然雌激素，多項(xiàng)研究表明序貫使用雌孕激素在前半周期促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，后半周期促進(jìn)子宮內(nèi)膜向分泌期改變，使宮頸粘液粘稠，防御外源性感染，進(jìn)而預(yù)防宮頸或?qū)m腔粘連[12,13]。流產(chǎn)后使用人工周期也更接近人體流產(chǎn)后激素的自然恢復(fù)過程[14]。臨床工作中常用以雌激素為基礎(chǔ)的周期治療改善宮腔粘連術(shù)后宮腔形態(tài)，meta分析數(shù)據(jù)證實(shí)在一定范圍內(nèi)雌激素劑量與宮腔形態(tài)改善率之間有線性遞增關(guān)系[15]。

本次研究主要比較稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后患者使用短效口服避孕藥和序貫使用雌孕激素對(duì)子宮內(nèi)膜的修復(fù)效果。結(jié)果顯示，序貫使用雌孕激素對(duì)于增加子宮內(nèi)膜厚度及降低宮腔粘連的發(fā)生率較短效口服避孕藥及空白對(duì)照組均有效，其原因可能是序貫使用雌孕激素更加符合人體流產(chǎn)后雌孕激素的比例及變化。序貫使用雌孕激素和短效口服避孕藥均可以縮短術(shù)后陰道流血時(shí)間，其中短效口服避孕藥效果更好，可能與避孕藥中強(qiáng)效的孕激素作用有關(guān)。因?yàn)樾蜇炇褂么圃屑に睾投绦Э诜茉兴幭等斯た刂浦芷冢瑑山M對(duì)于清宮術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間的影響相似，但較空白對(duì)照組月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間均縮短。

稽留流產(chǎn)患者與正常早孕人工流產(chǎn)患者不同，稽留流產(chǎn)患者本身可能存在內(nèi)分泌異常，同時(shí)，因妊娠組織與子宮壁粘連緊密，用力清宮對(duì)內(nèi)膜的損傷也可能較大，臨床工作中更應(yīng)該考慮到稽留流產(chǎn)患者清宮術(shù)后宮腔環(huán)境的修復(fù)問題，盡量減少清宮對(duì)稽留流產(chǎn)患者后續(xù)生育的影響。綜上所述，本次研究再次證實(shí)序貫使用雌孕激素可以促進(jìn)稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后子宮內(nèi)膜的修復(fù)，降低宮腔粘連的發(fā)生，但短效口服避孕藥可以明顯縮短清宮術(shù)后的陰道流血時(shí)間，二者均可以縮短清宮術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間。考慮本次研究未進(jìn)行雌激素劑量與預(yù)防宮腔粘連的效果進(jìn)行研究，未來可對(duì)稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后使用雌激素預(yù)防宮腔粘連的最佳劑量進(jìn)一步探討。