周濤，趙高年，廖長艷

(1.泰州職業(yè)技術(shù)學(xué)院，江蘇 泰州 225300；2.泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300)

0 引言

缺血性腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，致殘致死率高，有數(shù)據(jù)顯示，其中15%存活患者生活無法自理，超過65%的患者出院回歸社區(qū)時(shí)存在不同程度的功能障礙，如運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能、言語與吞咽功能障礙[1-2]。而這些功能障礙對(duì)患者進(jìn)食、穿衣、轉(zhuǎn)移等功能出現(xiàn)不同程度地影響。大部分患者在急性期進(jìn)行住院康復(fù)治療后，功能障礙的狀況會(huì)明顯得到好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量也得到不同程度的改善。但患者出院后由于各種因素導(dǎo)致對(duì)康復(fù)的依從性明顯下降，導(dǎo)致回歸家庭后不能堅(jiān)持進(jìn)行自我康復(fù)，進(jìn)而對(duì)康復(fù)治療的效果產(chǎn)生一定的影響。而新社區(qū)三級(jí)康復(fù)診療模式即“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動(dòng)的康復(fù)模式，是在醫(yī)聯(lián)體的背景下提出的新型康復(fù)治療模式[3-4]，這種模式實(shí)現(xiàn)了康復(fù)所提倡的整體康復(fù)及全面康復(fù)原則，是在醫(yī)院康復(fù)基礎(chǔ)上行之有效的手段，對(duì)腦卒中康復(fù)起著非常好的訓(xùn)練效果。我院主要探討醫(yī)院--社區(qū)服務(wù)中心--社區(qū)康復(fù)站--家庭康復(fù)模式對(duì)腦卒中患者的治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在我院接受康復(fù)治療的腦卒中恢復(fù)期患者60例，出院前進(jìn)行康復(fù)評(píng)估并制定治療方案，并定期進(jìn)行隨訪，將60例腦卒中恢復(fù)期的患者，采用隨機(jī)數(shù)的方法進(jìn)行隨機(jī)分組，分別分為觀察組和對(duì)照組，兩組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)按腦卒中臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，用CT或MRI對(duì)患者進(jìn)行腦部檢查，符合要求的；(2)對(duì)腦卒中患者進(jìn)行評(píng)估，評(píng)定結(jié)果符合出院標(biāo)準(zhǔn)的；(3)患者還遺留有運(yùn)動(dòng)功能障礙；(4)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)公證簽署同意接受社區(qū)康復(fù)治療；(5)患者無意識(shí)障礙或言語障礙并能配合社區(qū)康復(fù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在認(rèn)知功能障礙無法理解的；(2)患者家屬配合能定期接受隨訪并接受社區(qū)康復(fù)治療或接受家庭康復(fù)；(3)在本院接受治療，但出院后不在海陵區(qū)或高港區(qū)等。對(duì)照組男性 19名，女性11名，年齡 (58.37±11.24)歲，病程(172.07±24.62)天；觀察組男性21名，女性9名，年齡 (60.82±10.09)歲，病程 (169.75±19.97)天。兩組患者在病情、年齡、性別及病程等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組治療方法

患者到社區(qū)服務(wù)中心或社區(qū)康復(fù)站建檔進(jìn)行康復(fù)治療，同時(shí)治療人員定期上門提供康復(fù)指導(dǎo)和治療，本院康復(fù)治療人員組成社區(qū)康復(fù)工作人員提供社區(qū)康復(fù)站指導(dǎo)及上門康復(fù)服務(wù)，社區(qū)康復(fù)站或服務(wù)中心每天治療1次，每次60min；組內(nèi)人員每周一次提供上門康復(fù)服務(wù)，每次治療60min。主要進(jìn)行以下社區(qū)康復(fù)及家庭康復(fù)治療：(1)運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練：根據(jù)患者的功能障礙狀態(tài)指導(dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，主要包括臥位到坐位的轉(zhuǎn)移、坐位到站位的轉(zhuǎn)移、基礎(chǔ)步行功能訓(xùn)練、異常步態(tài)矯治訓(xùn)練、坐位及站位平衡功能訓(xùn)練等，對(duì)患者的核心肌群進(jìn)行訓(xùn)練，提高核心穩(wěn)定性，為患者站立和步行奠定基礎(chǔ)，并教會(huì)患者家屬進(jìn)行自我訓(xùn)練；(2)物理因子治療：采用電療、腦循環(huán)治療儀及磁療等方法改善患者的神經(jīng)功能狀態(tài)，采用電療、光療及水療等方法改善患者肢體的血液循環(huán)，緩解腫脹；(3)作業(yè)治療：利用運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)的方法對(duì)患者的手功能進(jìn)行訓(xùn)練，同時(shí)將訓(xùn)練轉(zhuǎn)移到日常生活活動(dòng)中去，同時(shí)對(duì)患者的穿衣、進(jìn)食等進(jìn)行訓(xùn)練，從而改善患者的日常生活活動(dòng)能力；(4)言語及吞咽訓(xùn)練：對(duì)有言語功能和吞咽功能障礙的患者進(jìn)行訓(xùn)練；(5)健康教育：讓患者保持良好體位，家屬不要拉拽患者的患側(cè)上肢，家屬應(yīng)注意訓(xùn)練的先后順序，指導(dǎo)病人進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)，口令清楚到位等。

1.2.2 對(duì)照組治療方法

對(duì)照組采用常規(guī)的社區(qū)康復(fù)治療方法進(jìn)行，患者在家屬的幫助下，按出院時(shí)治療人員采用的治療方法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)治療等自我康復(fù)訓(xùn)練方法，每天進(jìn)行1-2次，每次訓(xùn)練40min。每月治療人員進(jìn)行定期隨訪，詢問患者目前的康復(fù)情況，告知患者可選擇的康復(fù)治療方法，并針對(duì)患者在自我康復(fù)訓(xùn)練過程中存在的問題進(jìn)行解答及反饋，同時(shí)患者繼續(xù)控制血糖血壓，防治各種并發(fā)癥等。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 手功能評(píng)定

采用偏癱運(yùn)動(dòng)功能-手功能分期的方法進(jìn)行評(píng)定[5]，將偏癱手功能分為1-6級(jí)，即按偏癱患者的手部運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)定，1級(jí)：患者手無任何活動(dòng)，2級(jí)手部僅有極細(xì)微的屈曲，3級(jí)手部可做勾狀抓握，但不能做伸指活動(dòng)，4級(jí)為患者能側(cè)捏及松開拇指，手指可有半隨意的小范圍伸展活動(dòng)，5級(jí)為患者可做球狀和圓柱狀抓握，手指能做同時(shí)伸展，但不能單獨(dú)做伸展手指活動(dòng)，6級(jí)患者手部的所有抓握都能完成，但速度及準(zhǔn)確性與健側(cè)相比，不如健側(cè)，將患者的手功能評(píng)定等級(jí)分別對(duì)應(yīng)1-6分，最低分為1分，最高分為6分，分?jǐn)?shù)越高，代表患者的手功能越好。

1.3.2 日常生活活動(dòng)能力評(píng)定

采用功能獨(dú)立性量表(Function Independent Measure，F(xiàn)IM)進(jìn)行評(píng)定[6]，主要從自理活動(dòng)、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、行走、交流及社會(huì)認(rèn)知等六個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定，每項(xiàng)分七級(jí)，最低得1分，總積分最高126分，最低18分，得分越高，表示患者的獨(dú)立水平越好，該量表在評(píng)估患者的日常生活活動(dòng)能力方面具有較好的靈敏度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示，即(±s)，組內(nèi)及組間比較都采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手功能評(píng)定結(jié)果

在治療前，兩組患者的手功能評(píng)定得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療3個(gè)月后，兩組患者的手功能評(píng)定得分與治療前相比，都有顯著提高，部分患者表現(xiàn)為由手指的輕微屈伸轉(zhuǎn)化為拇指的活動(dòng)，手功能狀態(tài)明顯得到好轉(zhuǎn)，而且觀察組的得分明顯好于對(duì)照組(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者FIM評(píng)定得分比較(±s，分)

組別(n) 治療前 治療后 t P觀察組(30) 91.16±9.70 110.79±11.37 -7.578 0.017對(duì)照組(30) 87.3±7.67 99.43±5.34 -7.113 0.007 t 0.877 5.123 P 0.384 0.000

表1 兩組患者手功能評(píng)定得分比較(±s，分)

表1 兩組患者手功能評(píng)定得分比較(±s，分)

組別(n) 治療前 治療后 t P觀察組(30) 1.55±0.51 3.23±0.83 -7.363 0.000對(duì)照組(30) 1.57±0.51 2.3±0.53 -6.002 0.000 t-0.121 5.372 P 0.904 0.000

2.2 日常生活活動(dòng)能力評(píng)定結(jié)果

治療前，兩組患者的日?；顒?dòng)活動(dòng)能力得分比較沒有差別，治療三個(gè)月后，觀察組和對(duì)照組患者的FIM得分均有所增加，主要在行走和交流認(rèn)知方面，患者在社區(qū)康復(fù)治療過程中該項(xiàng)功能明顯得到好轉(zhuǎn)，而且觀察組明顯好于對(duì)照組，見表2。

3 討論

腦卒中是腦血管意外中最為常見的一種疾病，它具有發(fā)病率高、致殘率高等特點(diǎn)。我國老齡化逐年升高，由于人體機(jī)能的退化及慢性病的產(chǎn)生，腦卒中發(fā)病率最高的群體是老年人，同時(shí)腦卒中的發(fā)病率快速升高，給患者的生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重的負(fù)面影響[7]?？偹苤?，腦卒中患者的康復(fù)治療是一個(gè)漫長的過程，患者不僅需要有足夠的耐心和恒心，還需要有一定的人力和物力提供支撐，其中會(huì)有部分患者由于上述原因?qū)е虏荒芤恢痹卺t(yī)院接受康復(fù)治療，從而選擇回歸家庭，其中部分患者回家后由于沒有接受系統(tǒng)及專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)，自我康復(fù)訓(xùn)練效果不佳或缺乏足夠的自我訓(xùn)練，導(dǎo)致患者的運(yùn)動(dòng)功能每況愈下。新三級(jí)診療模式能夠共同提高腦卒中患者與家屬的相關(guān)疾病知識(shí)水平，最大限度地改善腦卒中患者的生活自理能力，增強(qiáng)患者對(duì)其自身疾病康復(fù)的信心、認(rèn)知能力、依從性，最終達(dá)到康復(fù)的最終目標(biāo)[8]。而對(duì)于中小城市由于社區(qū)康復(fù)開展相對(duì)落后、社區(qū)治療人員經(jīng)驗(yàn)不足等因素，導(dǎo)致治療效果不理想，因此為了提高治療效果，有醫(yī)院治療人員到社區(qū)及家庭進(jìn)行指導(dǎo)，建立有效的“醫(yī)院--社區(qū)服務(wù)中心--社區(qū)康復(fù)站--家庭康復(fù)模式”新社區(qū)三級(jí)康復(fù)診療模式，該模式最大特點(diǎn)是治療人員具有相關(guān)的專業(yè)知識(shí)和專業(yè)技能及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，可以有效地避免中小城市社區(qū)康復(fù)的短板，提高治療效果。

本研究結(jié)果顯示：腦卒中后遺癥患者經(jīng)過新社區(qū)三級(jí)康復(fù)診療模式進(jìn)行康復(fù)治療3個(gè)月后，患者的日常生活活動(dòng)能力明顯得到好轉(zhuǎn)，而且明顯好于對(duì)照組(P＜0.05)，特別是步行能力及上下樓梯方面，患者的步態(tài)得到很好糾正，很多患者從治療性步行進(jìn)展為社區(qū)性步行，有效地提高了患者的日常生活活動(dòng)能力。同時(shí)患者的手功能明顯好轉(zhuǎn)，由廢用手變?yōu)檩o助手，增強(qiáng)了患者康復(fù)的信心，改善了患者的心理狀態(tài)。在我們對(duì)患者進(jìn)行社區(qū)康復(fù)及家庭康復(fù)過程中，也有部分患者及家屬對(duì)康復(fù)治療的認(rèn)識(shí)不足，自我康復(fù)的意念不強(qiáng)，在日常生活中不愿意獨(dú)立完成轉(zhuǎn)移及日常生活，完全依賴家人，在治療人員耐心有效的健康宣教后，患者積極主動(dòng)地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練并主動(dòng)完成日常生活活動(dòng)，患者的日常生活活動(dòng)能力得分明顯提高，生活質(zhì)量得到很大提升。調(diào)查顯示[9-10], 81.49% 的腦卒中患者有自我感受負(fù)擔(dān)，因此在治療人員給患者進(jìn)行社區(qū)康復(fù)及家庭康復(fù)時(shí)，耐心地與患者進(jìn)行溝通，同時(shí)進(jìn)行適當(dāng)心理疏導(dǎo)，將人文關(guān)懷融入到康復(fù)治療中，讓患者感受到來自治療人員的親切感，有效緩解患者的抑郁心理，積極主動(dòng)地進(jìn)行康復(fù)治療，提升治療效果。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展和深入研究，作為銜接和替代部分臨床醫(yī)療服務(wù)功能的機(jī)構(gòu)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就顯得尤為重要，社區(qū)服務(wù)站需要具備經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)的社區(qū)康復(fù)專業(yè)人員，他們能應(yīng)用社區(qū)簡單的器材或設(shè)備對(duì)腦卒中患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練或自我康復(fù)指導(dǎo)，通過對(duì)患者進(jìn)行正規(guī)訓(xùn)練或家屬進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，能到到與康復(fù)醫(yī)院相同的康復(fù)訓(xùn)練效果[11-12]。社區(qū)康復(fù)服務(wù)中心或社區(qū)康復(fù)站必須有專業(yè)的康復(fù)治療人員擔(dān)任，并定期到綜合醫(yī)院康復(fù)科或康復(fù)中心進(jìn)行學(xué)習(xí)進(jìn)修，同時(shí)加強(qiáng)與醫(yī)院康復(fù)治療人員的聯(lián)系，了解患者的病情及接受過的治療，并共同研討治療方案，保證醫(yī)院康復(fù)治療與社區(qū)康復(fù)的銜接。上門康復(fù)服務(wù)可由醫(yī)院康復(fù)人員或社區(qū)康復(fù)人員擔(dān)任，在治療過程中多次進(jìn)行康復(fù)評(píng)定，更改治療方案，達(dá)到較好的康復(fù)效果。

綜上所述，“醫(yī)院--社區(qū)服務(wù)中心--社區(qū)康復(fù)站--家庭康復(fù)模式”新社區(qū)三級(jí)康復(fù)診療模式更新傳統(tǒng)康復(fù)理念，對(duì)患者進(jìn)行了終生及持久康復(fù)，在一定程度上提高了患者的手功能和日常生活活動(dòng)能力，提升社區(qū)康復(fù)治療效果，值得推廣應(yīng)用。