朱宏宇 吳志林 劉煥 孫燕 陳向東

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院麻醉科，湖北 武漢 430022)

宮腔鏡無痛診療是一項用于診斷和治療子宮腔內(nèi)病變的微創(chuàng)診療技術(shù)，現(xiàn)已作為子宮腔內(nèi)疾病診療的金標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。在宮腔鏡診療時需要擴張并牽拉宮頸、膨脹宮腔，還可能對輸卵管進行通液充盈，這些操作都會引起臟器牽拉反應(yīng)，從而引起患者不適, 甚至導(dǎo)致檢查中斷[3-4]。無痛技術(shù)極大地提高了宮腔鏡診療的舒適度，在臨床工作中得到廣泛應(yīng)用。因?qū)m腔鏡手術(shù)時間短，且患者術(shù)后需快速恢復(fù)，因此對這類操作的麻醉技術(shù)要求更高，患者離院時必須完全清醒，同時無麻醉藥殘留和后遺作用[5-7]。目前臨床上有許多麻醉方案供無痛宮腔鏡診療參考，但是這些方案在維持患者的呼吸和循環(huán)穩(wěn)定性以及快速清醒方面仍有很多不足。本研究擬探討苯磺酸瑞馬唑侖聯(lián)合阿芬太尼用于宮腔鏡手術(shù)患者的臨床效果，探求一種更優(yōu)化的適于宮腔鏡無痛診療麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)([2020]倫審字(0588-08)號)，患者及其家屬同意并簽訂知情同意書，選擇2021年1月～2021年2月于我院門診擬行無痛宮腔鏡檢查，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級、年齡18～60歲、 BMI 18～25kg/m2的患者60例。采用隨機數(shù)字表法分為R1和R2組，每組30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的心、腦、肺、肝、腎和代謝疾病病史者。②2周內(nèi)有呼吸道急性炎癥且未治愈病史。③術(shù)前高血壓患者收縮壓>180 mmHg和(或)舒張壓>110 mmHg。④有神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病、精神疾病者，懷疑有濫用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥者。⑤已知對苯二氮卓類藥物和阿片類藥物過敏者。

1.2 麻醉方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前6～8 h禁飲禁食。宮腔鏡檢查操作由本院高年資醫(yī)師負(fù)責(zé)，麻醉由兩名醫(yī)師負(fù)責(zé)，一名主治醫(yī)師管理麻醉，另一名住院醫(yī)師負(fù)責(zé)收集和記錄數(shù)據(jù)。

1.2.2 麻醉過程 患者入室后建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SPO2)、呼吸頻率(RR)?；颊卟扇〗厥?，給予3 L/min流量鼻氧管吸氧。麻醉用藥：R1組給予阿芬太尼10 μg/kg+瑞馬唑侖0.15 mg/kg；R2組阿芬太尼10 μg/kg+瑞馬唑侖0.2 mg/kg。待患者睫毛反射消失后開始宮腔鏡檢查。各組如單次劑量達不到鎮(zhèn)靜要求或術(shù)中患者體動，視情況追加瑞馬唑侖2.5 mg/次。術(shù)中如果SpO2降低至90%以下，立即進行托下頜或面罩加壓給氧處理。HR≤50次/分、SBP≤80 mmHg或降低幅度超過基線值的30%時給予阿托品或多巴胺。

1.3 觀測指標(biāo) 一般指標(biāo)：年齡、身高、體重、ASA分級等。評價指標(biāo)：①麻醉誘導(dǎo)前、給藥后3 min、擴張宮頸時、術(shù)畢5 min的血壓(BP)、心率(HR)、脈氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)。②誘導(dǎo)時間(瑞馬唑侖給藥結(jié)束至睫毛反射消失的時間)、手術(shù)時間(從開始手術(shù)至手術(shù)結(jié)束所需要的時間)、蘇醒時間(記錄手術(shù)結(jié)束至患者完全清醒，能正確回答問題的時間)。③術(shù)中麻醉效果(術(shù)中安靜不動為優(yōu)；術(shù)中四肢稍有活動為良；術(shù)中活動劇烈，影響操作為差)。④術(shù)中不良反應(yīng)(低氧血癥、心動過緩、低血壓、呼吸抑制、給藥時嗆咳)。低氧血癥：氧飽和度SpO2≤90%；心動過緩：HR≤50次/分；低血壓：平均動脈壓≤70 mmHg；呼吸抑制：RR≤10次/分。⑤術(shù)后宮縮痛發(fā)生情況(Ⅰ級、無痛、術(shù)后患者無任何不適；Ⅱ級、輕度疼痛，輕微下腹部疼痛；Ⅲ級、重度疼痛，明顯下腹部疼痛伴肛門墜脹感)。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 兩組患者在年齡、身高、BMI和ASA分級方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料

2.2 兩組患者誘導(dǎo)前、給藥后3min和擴張宮頸時血流動力學(xué)和呼吸參數(shù)的比較 兩組患者誘導(dǎo)前和給藥后3 min平均動脈壓、心率、呼吸頻率和SpO2比較差異無顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；擴張宮頸時，R1組平均動脈壓和心率比R2組明顯升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者誘導(dǎo)前、給藥后3min和擴張宮頸時血流動力學(xué)和呼吸參數(shù)間比較

2.3 兩組患者時誘導(dǎo)時間、手術(shù)時間和蘇醒時間的比較 R1 組比R2組誘導(dǎo)時間明顯延長(P<0.05)；兩組間手術(shù)時間、蘇醒時間的總體平均值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者間時間相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組間出現(xiàn)如低氧血癥、心動過緩、低血壓、呼吸抑制、給藥時嗆咳等不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(×10-2)]

2.5 兩組患者術(shù)中麻醉效果和術(shù)后宮縮痛、術(shù)后滿意度的比較 R2組較R1組術(shù)中麻醉效果優(yōu)秀和良好所占的比例更高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者間術(shù)后宮縮痛發(fā)生情況和患者術(shù)后滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)中和術(shù)后評價指標(biāo)比較[n(×10-2)]

3 討論

瑞馬唑侖是一種新型超短效苯二氮卓類藥物，通過與γ-氨基丁酸受體相互作用，增加Cl-通道開放的頻率來加快Cl-內(nèi)流，從而產(chǎn)生中樞抑制效應(yīng)[8-10]。瑞馬唑侖具有起效快、維持和恢復(fù)時間短、無蓄積、代謝不依賴肝腎功能、無嚴(yán)重副作用等特點，臨床可用于治療和診斷性操作時的鎮(zhèn)靜、全麻誘導(dǎo)和維持以及ICU鎮(zhèn)靜[11-12]。有研究將瑞馬唑侖與咪達唑侖應(yīng)用于結(jié)腸鏡檢查進行對比，發(fā)現(xiàn)瑞馬唑侖組提供足夠的鎮(zhèn)靜的成功率高達92%，而采用咪達唑侖的成功率為75%，兩組組均無需機械通氣[13]。另一項研究比較了瑞馬唑侖與丙泊酚在結(jié)腸鏡檢查中的療效和安全性，結(jié)果表明瑞馬唑侖組和丙泊酚組手術(shù)成功率分別為96.91%和100%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[14]。雖然接受結(jié)腸鏡檢查的患者中，瑞馬唑侖的鎮(zhèn)靜效果與丙泊酚相當(dāng)，然而使用瑞馬唑侖的患者低血壓和呼吸抑制等不良事件的發(fā)生率較丙泊酚降低，比丙泊酚更安全[14]。一項關(guān)于瑞馬唑侖用于內(nèi)鏡檢查的有效性和安全性Meta分析表明，瑞馬唑侖對接受內(nèi)鏡檢查的患者是一種有效的鎮(zhèn)靜劑，其鎮(zhèn)靜效果明顯高于咪達唑侖，略低于丙泊酚[15]。

阿芬太尼是一種短效阿片類藥物，可以為燒傷患者進行傷口更換敷料和門診無痛手術(shù)提供較好的鎮(zhèn)痛[16-20]；且其具有顯著的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，但不會產(chǎn)生遺忘[21]。一項關(guān)于結(jié)腸鏡檢查患者和內(nèi)窺鏡醫(yī)師滿意度調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)[22]，與咪達唑侖/芬太尼和阿芬太尼單獨使用相比，使用丙泊酚/阿芬太尼的患者鎮(zhèn)靜滿意度更高，困倦程度較輕，溝通速度較快；與鎮(zhèn)靜相關(guān)的呼吸抑制事件在咪達唑侖/芬太尼組為43%，丙泊酚/阿芬太尼組為47%，單純用阿芬太尼組僅為13%；對于三組麻醉方案，診療操作者滿意度無顯著差異；將丙泊酚單獨用于胃腸鏡等無痛診療會導(dǎo)致患者呼吸暫停、藥物消耗和術(shù)中疼痛的發(fā)生率增加，而采用丙泊酚/阿芬太尼術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率低于單獨使用丙泊酚或者丙泊酚/芬太尼[23-24]。Miner等[25]研究表明10 μg/kg阿芬太尼可以提供中等程度的鎮(zhèn)痛效果，且呼吸不良事件發(fā)生率較低。由于宮腔鏡手術(shù)疼痛刺激屬于中度疼痛，所以本研究中使用10 μg/kg阿芬太尼，這能夠為宮腔鏡診療提供較滿意的鎮(zhèn)痛效果。

在本研究中，我們將宮腔鏡診療患者分為R1組和R2組，分別給予阿芬太尼10 μg/kg+瑞馬唑侖0.15 mg/kg以及阿芬太尼10 μg/kg+瑞馬唑侖0.2 mg/kg。結(jié)果發(fā)現(xiàn)R2組的患者，在給藥后3 min的血壓、心率和SpO2較組降低，但是降低幅度并不明顯，患者的平均動脈壓、心率和SpO2均能維持正常，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義，當(dāng)擴張宮頸時自然恢復(fù)正常不需特殊處理。但R2組誘導(dǎo)時間明顯短于R1組，且R2組患者術(shù)中體動較少，麻醉效果明顯優(yōu)于R1組。兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率，術(shù)后蘇醒時間比較均無顯著差異。阿芬太尼10 μg/kg聯(lián)合瑞馬唑侖0.2 mg/kg能夠能夠有效降低擴張宮頸等操作的應(yīng)激反應(yīng)，減少手術(shù)刺激導(dǎo)致的術(shù)中體動，為宮腔鏡診療手術(shù)提供更加良好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛條件。以上結(jié)果表明采用阿芬太尼10 μg/kg聯(lián)合瑞馬唑侖0.2 mg/kg可以提供較滿意的鎮(zhèn)靜效果，是用于宮腔鏡無痛診療的較合理的藥物劑量。

本研究還存在一定局限性：首先，因為麻醉深度監(jiān)護儀與瑞馬唑侖的相關(guān)性尚需要進一步確認(rèn)，但本研究并未使用其進行鎮(zhèn)靜深度的監(jiān)測，可能需要采用其他的技術(shù)對鎮(zhèn)靜深度進行監(jiān)測；其次本研究的分組是根據(jù)瑞馬唑侖已有的研究劑量確定的，所以劑量分組相對較少。同時我們也未設(shè)立對照組如丙泊酚聯(lián)合阿芬太尼或舒芬太尼，來對比這幾種不同藥物組合在宮腔鏡檢查中的麻醉效果，這可能是我們下一步所要研究的。

4 結(jié)論

阿芬太尼10 μg/kg聯(lián)合瑞馬唑侖0.2 mg/k使用對宮腔鏡診療患者作用時間短，不良反應(yīng)少，對循環(huán)和呼吸影響輕微，可為宮腔鏡無痛診療提供較為良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。