劉亞歐 吉浩宇

(內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，內蒙古 呼和浩特 010059)

髕骨脫位是青少年和年輕運動員常見的運動損傷，在16歲以下青少年的發(fā)病率約為43/100000[1]，大多源于間接暴力所致，嚴重影響患者的運動能力和日常生活。髕骨外側脫位是最常見的脫位類型，且髕骨外側脫位多伴隨內側髕股韌帶(Medial patellofemoral ligament，MPFL)損傷。MPFL對髕骨的穩(wěn)定性起主要作用，并在髕股關節(jié)的內側解剖穩(wěn)定結構中的韌性最強。有關生物力學試驗的研究也表明限制髕骨向外側脫位的主要靜力穩(wěn)定結構是MPFL，其提供的髕骨內側張力可高達50%～60%[1-3]。MRI因其極高的敏感性和特異性，是目前臨床上評價髕骨脫位后MPFL損傷最常用的檢查方法[3-6]。目前國內外主要聚焦于研究成人髕骨脫位后MPFL損傷，關于青少年急性髕骨脫位后MPFL損傷的報道甚少。由于髕骨脫位高發(fā)年齡在16歲以下的青少年[1,7]，且研究顯示青少年女性髕骨脫位多于男性[8]，而青少年患者因骨骺未閉、骨性結構發(fā)育不全的特殊特點[9-10]，更值得我們去探索。因此，本研究回顧性分析青少年急性和慢性髕骨脫位后MPFL損傷資料，探討有無性別差異，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院于2008年1月～2018年1月診治的青少年MPFL損傷患者資料，均進行1年的隨訪。其中，MPFL損傷急性患者93例，男性41例，女性52例，年齡10～16歲，平均14.4歲，右膝61例，左膝32例，受傷至就診時間間1小時～15天，平均5.8天。MPFL損傷慢性患者68例，男性30例，女性38例，年齡10～16歲，平均14.6歲，右膝42例，左膝26例，病程為2～12月，平均6個月。所有患者均具有完整的MRI資料，均知情同意。

1.2 納入標準 ①MPFL急性損傷：臨床明確的初次髕骨脫位病史，且隨訪1年內未出現(xiàn)再次髕骨脫位者，初次脫位到就診的時間少于三周；MPFL慢性損傷：臨床明確的1年內發(fā)生兩次及以上髕骨脫位病史，或初次髕骨脫位出現(xiàn)髕骨不穩(wěn)癥狀持續(xù)超過3個月。②年齡10～16歲。③臨床病歷及MRI資料與所需序列相符完整者。④排除曾有膝關節(jié)外傷、手術史或合并病變者。

1.3 檢查方法及圖像判斷 使用美國GE 3.0 T超導型MRI掃描，患者取仰臥膝關節(jié)伸直位，常規(guī)行冠狀面、矢狀面和軸位像T1WI、T2WI、脂肪抑制FSE雙回波序列MRI掃描，掃描中心位于髕骨下緣水平。掃描參數(shù)：層厚3 mm，層間距0.3 mm，矩陣220×220～256×256，F(xiàn)OV 150 mm×150 mm～180 mm×180 mm；SE T1WI：TE 12 ms，TR 400～450 ms；FSE T2WI：TE 90 ms，TR 2500～3200 ms；脂肪抑制FSE雙回波序列：TE 16、96 ms，TR 3000～3500 ms。由2名高級職稱影像科醫(yī)師(年閱片量≥100張)雙盲下閱片，若結果有異議時，則再次閱片以及結合臨床病史以明確診斷。必要時由另外1名高級職稱醫(yī)師再次核查。

1.4 觀察內容 根據(jù)MRI觀察青少年男性和女性患者急性、慢性MPFL損傷部位和損傷分度。

1.5 診斷標準 MPFL損傷部位：參照國外學者Kepler的分類方法[11]分為髕骨側、股骨側、韌帶體部以及多發(fā)部位損傷，其中，髕骨側指MPFL髕骨附著點至后方1.5 cm內以及髕骨側止點撕脫骨折或撕脫損傷；股骨側指MPFL股骨附著點至前方1.5 cm內以及股骨側止點撕脫骨折或撕脫損傷；體部指前兩者之間的中間部分；多發(fā)部位損傷指兩個部位及以上的韌帶損傷。MPFL損傷分度：參照國內學者的分級標準[12]分為Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°損傷，其中，Ⅰ°損傷的MRI表現(xiàn)為MPFL邊緣模糊而形態(tài)連續(xù)，周圍軟組織有局限性高信號改變；Ⅱ°損傷的MRI表現(xiàn)為MPFL部分撕裂或斷裂，其間及周圍有彌漫性高信號改變；Ⅲ°損傷的MRI表現(xiàn)為MPFL完全斷裂、形態(tài)完全模糊不清，其間彌漫性高信號改變。

1.6 統(tǒng)計學分析 使用SPSS 23.0進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以(n或%)描述，組間比較采用2檢驗、校正2檢驗或精確概率檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 急性MPFL損傷分度和損傷部位發(fā)生率 在青少年急性MPFL損傷分度方面，均以Ⅱ°損傷為主，其次為Ⅲ°損傷，男性和女性患者的損傷發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在急性MPFL損傷部位方面，均以髕骨側為主，其次為股骨側，男性和女性患者的損傷發(fā)生率比較差異也無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在多部位損傷之間，均以髕骨側+股骨側為主，其次為髕骨側+韌帶體部，男性和女性患者比較差異也無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1～3。

2.2 慢性MPFL損傷分度和損傷部位發(fā)生率 在青少年慢性MPFL損傷分度方面，男性患者以Ⅲ°損傷為主，明顯高于女性患者(P<0.05)，而女性患者則以Ⅱ°損傷為主，明顯高于男性患者(P<0.05)，但男性和女性患者在Ⅰ°損傷比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在慢性MPFL損傷部位方面，均以髕骨側為主，男性和女性患者的損傷發(fā)生率比較差異也無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其次為多部位損傷；在青少年慢性MPFL多部位損傷之間，均以髕骨側+股骨側為主，其次為髕骨側+韌帶體部，男性和女性患者比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1～3。

表1 青少年男性與女性MPFL損傷分度分布表 [n(×10-2)]

表2 青少年男性與女性MPFL損傷部位分布表[n(×10-2)]

表3 青少年男性與女性MPFL多部位損傷分布表 [n(×10-2)]

2.3 MPFL損傷分度與部位的典型病例圖 MPFL損傷分度、損傷部位的典型病例MRI圖像，見圖1。

圖1 MPFL損傷分度、部位的MRI圖像

3 討論

目前國內外主要聚焦于研究急性MPFL損傷，關于慢性MPFL損傷的報道甚少。MPFL損傷部位和損傷分度對于術者選擇診治方法和術式具有十分重要的意義[13]。我們既往研究表明，青少年急性創(chuàng)傷性髕骨脫位后MPFL損傷發(fā)生率較高，其中，最常見的損傷分度是Ⅱ°損傷，Ⅲ°損傷次之，最常見的損傷部位是髕骨側，股骨側次之[5]；但并未研究慢性MPFL損傷，也無明確性別之間的差異。本研究發(fā)現(xiàn)，青少年急性MPFL損傷分度和損傷部位，以及慢性MPFL損傷部位的MRI特點無性別差異，但在慢性MPFL損傷分度卻存在差異，其中，男性患者常見Ⅲ°損傷，而女性患者則常見Ⅱ°損傷。

相關研究[12,14-15]顯示在青少年急性MPFL損傷分度方面，均以Ⅱ°損傷為主，其次為Ⅲ°損傷。本研究結果與上述研究基本一致，同時我們還發(fā)現(xiàn)MPFL損傷發(fā)生率在男性和女性之間無性別差異。本研究結果顯示，在急性MPFL損傷部位方面，均以髕骨側為主，其次為股骨側，與既往研究[5]以及相關研究[7,14,16-17]一致，這是因為股內斜肌纖維與在近髕骨側的MPFL部分纖維束融合加強，而股骨側纖細[4,18]，這也是部分研究顯示股骨側高發(fā)的原因[18-19]。鄭雷等[4]研究顯示，即青少年MPFL及股內斜肌發(fā)育尚不完善和成熟，二者纖維束未能在MPFL髕骨側較好地相互融合，髕骨側部分相對薄弱，髕骨反復脫位和復位時易導致在髕骨側撕裂。我們還發(fā)現(xiàn)男性和女性患者的損傷部位發(fā)生率之間無明顯差異；此外，在多部位損傷之間，也無性別差異，均以髕骨側+股骨側為主。我們分析主要原因可能是無論青少年男性還是女性的骨性結構發(fā)育基本一致，MPFL解剖學形態(tài)特點基本一致，急性受傷的機制也基本一致，因而在急性MPFL損傷分度和部位之間不存在性別差異。

在青少年慢性MPFL損傷部位方面，均以髕骨側為主，與相關研究[7]結果類似，且不存在性別差異；此外，在多部位損傷之間，也無性別差異，均以髕骨側+股骨側為主。然而，在慢性MPFL損傷分度方面卻呈現(xiàn)性別之間的差異，在Ⅰ損傷之間男性和女性患者無性別差異，但在Ⅱ°、Ⅲ°損傷存在明顯的性別差異，男性患者以Ⅲ°損傷為主，而女性患者則以Ⅱ°損傷為主。究其原因，盡管在急性MPFL損傷后男性患者和女性患者無性別差異，但女性患者對疾病的認識程度更高，依從性更高；而男性患者的健康意識明顯低于女性患者，依從性更差，往往不能嚴格堅持保守治療，未遵醫(yī)囑早期下地負重活動，由于MPFL在初次損傷后，髕骨處于相對不穩(wěn)的狀態(tài)，若再次受到外力后就易導致?lián)p傷加重，長此反復，部分患者由原來的急性Ⅱ°損傷轉為慢性Ⅲ°損傷。

目前臨床上對于Ⅰ°損傷主要采取休息、石膏或護具制動及功能鍛煉等保守治療方法，Ⅲ°損傷則主要是手術修復或重建MPFL。但在MPFL Ⅱ°損傷治療選擇上尚有爭議，手術干預還是保守治療還未定論[5]：患者的職業(yè)和主觀意愿是重要的參考依據(jù)，若患者對運動要求比較高或主動要求手術干預以及伴髕骨明顯移位者則建議手術治療[3,10,20]；還有部分學者建議早期行手術干預，這是由于保守治療急性髕骨脫位MPFL損傷后高達20%～40%的髕骨再次脫位率。Seeley等[16]研究顯示隨患者年齡的降低，急性髕骨外側脫位后髕骨復發(fā)性脫位的風險逐漸增高，故為了減少復發(fā)性髕骨外側脫位的發(fā)生，建議手術積極干預治療。因此，MPFL損傷的程度和部位則需更加及時、準確判定。

4 結論

青少年急性MPFL損傷分度和損傷部位，以及慢性MPFL損傷部位的MRI特點無性別差異，但在慢性MPFL損傷分度卻存在差異，男性患者以Ⅲ°損傷為主，而女性患者則以Ⅱ°損傷為主。