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        Scarf聯(lián)合Akin手術(shù)治療拇外翻的療效

        2022-08-23 02:46:16彭琪周龍黃麗先董紅胡娜娜
        西部醫(yī)學(xué) 2022年8期
        關(guān)鍵詞:截骨術(shù)跖骨矯正

        彭琪 周龍 黃麗先 董紅 胡娜娜

        (1.四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科,四川 成都 610041;2.四川省骨科醫(yī)院骨傷科,四川 成都 610000)

        拇外翻是一種常見的前足畸形病變,家族遺傳、不良的穿鞋習(xí)慣等因素均為其致病因素[1]。該病多見于女性且呈進行性發(fā)展,若不及時干預(yù),嚴(yán)重影響患者的日常生活。輕度拇外翻患者,常采用穿戴拇外翻護墊等保守治療,以緩解疼痛[2]。大多數(shù)中重度患者則需通過手術(shù)治療以恢復(fù)拇指的平衡功能及正常形態(tài)[3]。目前,臨床上拇外翻的手術(shù)方法達100多種,且多采用聯(lián)合施術(shù)的方式[4],其中Scarf聯(lián)合Akin截骨術(shù)、Chevron聯(lián)合Akin截骨術(shù)為研究焦點。Scarf聯(lián)合Akin截骨術(shù)可有效糾正拇外翻角及足部畸形[5],而Chevron聯(lián)合Akin截骨術(shù)具有術(shù)式簡單、恢復(fù)快的特點[6]。目前關(guān)于Chevron聯(lián)合Akin截骨術(shù)、Scarf聯(lián)合Akin截骨術(shù)對拇外翻的治療均有報道,但就兩種術(shù)式的療效比較方面報道甚少。為了探究更多拇外翻患者的治療可能性,本研究選取2018年4月~2020年2月到四川大學(xué)華西醫(yī)院就診的104例拇外翻患者為研究對象,分別給予其上述兩種手術(shù)治療,以觀療效,現(xiàn)匯報如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取2018年4月~2020年2月到四川大學(xué)華西醫(yī)院就診的拇外翻患者104例(150足),采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組(52例,73足)和對照組(52例,77足)。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)臨床影像學(xué)檢測確診,符合《拇外翻治療專家共識》[7]中拇外翻中、重度診療標(biāo)準(zhǔn):20°<拇外翻角(HVA)≤40°,13°<第1、2跖骨間夾角(IMA)≤16°為中度拇外翻,HVA>40°,IMA>16°為重度拇外翻。②存在明顯足拇囊炎,保守治療無好轉(zhuǎn),符合Scarf、Chevron、Akin截骨術(shù)施術(shù)指征:當(dāng)IMA<14°,遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面固有角(DMAA)<10°時可行Chevron術(shù),當(dāng)IMA>14°,DMAA>15°需行Scarf術(shù),HVA矯正不滿意時,再加Akin術(shù)。③年齡18~65歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①入組前1年內(nèi)行骨折手術(shù)者。②患有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者。③伴有血液系統(tǒng)疾病或心、肝、腎嚴(yán)重功能不全者。④第一跖楔關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或足部潰破感染者。⑤合并惡性腫瘤者。剔除標(biāo)準(zhǔn):研究中途自主退出或失訪者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),所有患者知情同意,并簽署意向書。

        1.2 方法

        1.2.1 對照組 對照組給予Chevron聯(lián)合Akin截骨術(shù)治療:①Chevron截骨術(shù):硬膜外麻醉,患者取仰臥位,對施術(shù)部位進行常規(guī)消毒;取患者足第1、2跖骨頭間長3~4 cm的縱切口,切斷跖骨頭間跖骨韌帶及橫韌帶,并切除拇收肌止點;取患足內(nèi)側(cè)約長5 cm的縱切口,“L”型切開關(guān)節(jié)囊,暴露第一跖骨內(nèi)側(cè),并去除骨贅;于跖骨頭頂端1 cm處行“<”型截骨,確保兩截骨面約60°夾角;截骨滿意后,將跖骨頭遠(yuǎn)端向外側(cè)推移約跖骨頭直徑的1/3~1/2,滿意后用克氏針臨時固定,空心鉆擴孔后,以雙頭螺紋空心釘固定,并切除內(nèi)側(cè)多余骨質(zhì)。②Akin截骨術(shù):向遠(yuǎn)端延長切口,暴露近節(jié)趾骨,于趾骨基底行楔形截骨,盡量保留對側(cè)皮質(zhì),并用一枚雙螺紋加壓螺釘由內(nèi)側(cè)近端向外側(cè)遠(yuǎn)端固定截骨處;X線檢查內(nèi)固定滿意后,充分沖洗傷口并逐層縫合。③術(shù)后護理:將患足使用多層紗布及繃帶固定,囑咐患者注意對患足的保護,防止?fàn)縿觽?;給予患者抗炎、鎮(zhèn)痛藥物治療;術(shù)后4周,若患骨愈合理想,拔出克氏針;術(shù)后6周,指導(dǎo)患者進行行走訓(xùn)練。

        1.2.2 觀察組 給予觀察組Scarf聯(lián)合Akin截骨術(shù)治療:①先行Scarf截骨術(shù):于第1、2跖骨頭間取約2 cm的縱切口,暴露姆收肌,并予以切斷,縱行切開趾骨外側(cè)關(guān)節(jié)囊及籽骨間韌帶,手法松解;于第一跖骨內(nèi)側(cè)做約8 cm的切口,注意保護趾背內(nèi)側(cè)神經(jīng),“L”型切開內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊,切除第一跖骨內(nèi)側(cè)骨贅;用電刀在第一跖骨內(nèi)側(cè)做“Z”型截骨,向外側(cè)推移并旋轉(zhuǎn)第一跖骨,以矯正IMA;X射線檢查滿意后,以2枚空心釘固定截骨塊,并切除跖骨內(nèi)側(cè)多余骨質(zhì)。②Akin截骨術(shù)及術(shù)后護理同對照組。上述兩組患者均由同組醫(yī)師完成術(shù)式,術(shù)后給予其常規(guī)抗感染治療,患者出院后叮囑其定期復(fù)檢,記錄其術(shù)后12個月時的恢復(fù)狀況。

        1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)

        1.3.1 疼痛狀態(tài)評估 采用視覺模擬評分(VAS)[8]評估患者胼胝疼痛情況。根據(jù)患者的疼痛程度評分,計分范圍:0~10分,0分表示“無痛”,10分表示“難以忍受的劇烈疼痛”,分值越高表示患者的足部痛感越強烈。疼痛程度評價:0~5分為良,6~8分為尚可,8分以上為差。

        1.3.2 行走狀況評估 采用功能性步行量表(FAC)[9]、Berg平衡量表(BBS)[10]評價患者的術(shù)后行走能力及步態(tài)平衡情況。①FAC根據(jù)患者的實際行走能力將其分為0~5級:患者無法行走或需2人幫助下行走為0級;患者需在1人連續(xù)扶持下減重以維持平衡為1級;患者需在1人持續(xù)或間斷扶持下行走為2級;患者無需他人扶持,而在其監(jiān)督下行走為3級;患者可在平坦地面上獨立行走,但上下樓梯及不平整路面時需要幫助為4級;患者可獨立行走為5級。②BBS包括由坐到站,獨立站立,獨立坐,由站到坐等14項評定內(nèi)容。每項采用0~4分,5級評分法,0分表示“無法獨立完成”,4分表示“可獨立完成”,總分0~56分,分值越高表示患者的平衡能力越好。

        1.3.3 治療效果評估 采用美國足踝外科學(xué)會足功能評分系統(tǒng)(AOFAS)[11]評價患者恢復(fù)狀況。AOFAS包括疼痛(40分),功能和自主活動、支撐情況(10分),最大步行街區(qū)數(shù)(5分),地面步行距離(5分),反常步態(tài)(8分),前后活動(8分),后足活動(6分),踝后足穩(wěn)定性(8分),足部對線(10分)??偡?~100分,分值越高表示患者的足部功能越好。評價標(biāo)準(zhǔn):總分<50分為差,50~74分為尚可,75~89為良,90~100為優(yōu)。

        1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后12個月的疼痛情況(視覺模擬評分VAS),血清骨代謝水平[Ⅰ型前膠原氨基端前肽(PINP)、Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列(β-CTX)、骨鈣素(OC)],行走狀況(FAC分級、Berg評分),影像學(xué)指標(biāo)[HVA、IMA、遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面固有角(DMAA)]變化,治療效果(AOFAS評分);記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組一般資料比較 兩組患者的年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

        表1 兩組一般資料比較

        2.2 兩組疼痛狀態(tài)比較 術(shù)后隨訪12個月期間,觀察組失訪2例,剩余50例有效病例,對照組自主退出1例,剩余51例有效病例。兩組患者術(shù)前的VAS評分及疼痛程度比較無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),術(shù)后12個月時的上述指標(biāo)較術(shù)前明顯改善,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),兩組間VAS評分(P>0.05)及疼痛程度(Z=1.522,P=0.127)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表2。

        表2 兩組疼痛狀態(tài)比較

        2.3 兩組血清骨代謝水平比較 兩組患者術(shù)前的血清PINP、β-CTX、OC水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05);術(shù)后12個月時,兩組患者的血清PINP水平較術(shù)前明顯降低,血清β-CTX水平較術(shù)前升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05);兩組血清OC水平于術(shù)前及術(shù)后12個月時變化無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

        表3 兩組血清骨代謝水平比較

        2.4 兩組行走狀況比較 兩組患者術(shù)前的BBS評分及FAC行走能力分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05);術(shù)后12個月時,兩組患者的BBS評分及FAC行走能力分級較術(shù)前均明顯改善,觀察組的BBS評分顯著高于對照組(均P<0.05),而兩組間FAC行走能力分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=0.064,P=0.952),見表4。

        表4 兩組行走狀況比較

        2.5 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)前兩組患者的HVA、IMA、DMAA比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05);術(shù)后12個月時兩組的上述指標(biāo)較術(shù)前均明顯減小,且觀察組的HVA、IMA明顯小于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),而兩組間DMAA比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表5。

        表5 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較

        2.6 兩組治療效果比較 兩組患者術(shù)前AOFAS評分及足功能評價比較無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05);術(shù)后12個月時,兩組患者的AOFAS評分較術(shù)前明顯升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);兩組治療12個月后的足功能評價較術(shù)前明顯改善,但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)差異(Z=1.123,P=0.265),見表6。

        表6 兩組治療效果比較

        2.7 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后拇內(nèi)翻、跖趾關(guān)節(jié)活動受限、矯正不足及復(fù)發(fā)等并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表7。

        表7 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(×10-2)]

        3 討論

        拇外翻是一種患者的拇趾在第一跖趾關(guān)節(jié)處向外偏斜超出正常范圍的前足病變[12]。該病屬于復(fù)雜的解剖畸形,具有一定的治療難度。臨床上常采用保守治療及手術(shù)治療等手段對其干預(yù)。保守治療包括穿寬松的鞋子,穿戴分趾墊,夜間使用外展工具等方式,雖可暫時緩解疼痛,但并無明顯矯正畸形效果[13]。手術(shù)治療仍為治愈拇外翻的首選。相關(guān)研究[14]指出,臨床上治療拇外翻的手術(shù)形式多種多樣,但無一種形式近乎完美。因此,在實際的施術(shù)過程中,醫(yī)護人員常根據(jù)患者的具體癥狀表現(xiàn),采用多術(shù)聯(lián)合的手段。Chevron聯(lián)合Akin截骨術(shù)、Scarf聯(lián)合Akin截骨術(shù)是臨床常用的拇外翻聯(lián)合術(shù),早有報道顯示二者對中重度拇外翻應(yīng)用效果良好[15]。本研究分別采用以上兩種術(shù)式對患者進行治療,探究其療效差異。

        本研究顯示,觀察組患者術(shù)后12個月時的HVA、IMA外翻角明顯小于對照組,而兩組間DMAA比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),說明Scarf聯(lián)合Akin截骨術(shù)在矯正HVA、IMA方面顯著優(yōu)于Chevron聯(lián)合Akin截骨術(shù)。推測原因可能是Scarf截骨術(shù)采用第1跖骨“Z”型截骨的方法,可較大程度地糾正HVA,截骨后遠(yuǎn)端推移并旋轉(zhuǎn)第一跖骨,不僅具有較好的IMA矯正作用,還可重建足弓,恢復(fù)前足生物學(xué)力線[16]。然而術(shù)中旋轉(zhuǎn)跖骨操作,存在增加DMAA畸形的風(fēng)險[17]。因此,Scarf截骨術(shù)對DMAA的矯正效果不穩(wěn)定。Akin截骨術(shù)對矯正近節(jié)趾骨外翻有良好干預(yù)效果,可通過縮短近節(jié)趾骨第一序列,恢復(fù)足底應(yīng)力分布[18]。臨床將Akin截骨術(shù)與Scarf、Chevron截骨術(shù)相結(jié)合,可有效彌補后二者對拇外翻矯正不徹底的缺陷,較大程度糾正DMAA,降低術(shù)后并發(fā)[19]。Chevron截骨術(shù)雖具有操作簡單、恢復(fù)快的優(yōu)勢,但這種僅通過跖骨側(cè)向平移的矯正方式,作用有限,故觀察組患者的HVA、IMA矯正效果更加明顯。本研究還就兩組患者術(shù)后的平衡能力及行走功能的恢復(fù)狀態(tài)做探討,發(fā)現(xiàn)觀察組患者的BBS評分較對照組明顯改善,而兩組間FAC行走能力分級無明顯差異。這可能與Scarf聯(lián)合Akin截骨術(shù)的“Z”型施術(shù)方式,可減少患者第一1跖骨的縮短,提高患者術(shù)后跖趾骨的靈活度有關(guān)[20]。

        相關(guān)研究指出,Chevron聯(lián)合Akin截骨術(shù)可通過改變第1跖骨的形狀以分擔(dān)第2跖骨的負(fù)重力,故與其他治療模式相較,有明顯痛苦小、恢復(fù)快的優(yōu)勢[21]。而本研究中,對照組患者治療12個月時的VAS評分及疼痛程度評價較觀察組雖有所改善,但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。未能驗證上述結(jié)論,這為后續(xù)研究提供了新思路?;颊叩奶弁闯潭入S著其預(yù)后過程不斷變化發(fā)展,此類評估可于患者術(shù)后多個時間點進行比較,以分析組間療效差異。為探究拇外翻截骨術(shù)對患者骨代謝水平的影響,本研究分別于術(shù)前及術(shù)后檢測其血清PINP、β-CTX及OC含量。結(jié)果顯示,觀察組與對照組患者術(shù)后12個月時血清PINP含量較術(shù)前明顯降低,血清β-CTX含量較術(shù)前升高,但兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異,且兩組OC含量較術(shù)前及術(shù)后變化不明顯。血清PINP及β-CTX是反映骨形成及骨吸收能力的靈敏指標(biāo)[22]。以上結(jié)果說明Scarf聯(lián)合Akin截骨術(shù)、Chevron聯(lián)合Akin截骨術(shù)可一定程度上抑制患者的骨形成能力,但兩種術(shù)式的總體作用相近,無明顯差異。

        Scarf截骨術(shù)可能引發(fā)患者術(shù)后出現(xiàn)矯正不足、感染、轉(zhuǎn)移性跖痛等并發(fā)癥[23]。本研究中,觀察組患者與對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),說明Chevron截骨術(shù)、Scarf截骨術(shù)分別聯(lián)合Akin截骨術(shù)對拇外翻均有良好治療效果。此外,本研究還發(fā)現(xiàn),兩組患者術(shù)后12個月時的AOFAS評分及足功能評價無明顯差異,進一步為上述觀點提供臨床支持。本研究還存在明顯不足,未對研究對象進行拇外翻中度及重度分類研究,無法全面評估上述兩種術(shù)式在不同疾病程度中的綜合療效,以待后續(xù)研究中進一步完善。

        4 結(jié)論

        本研究結(jié)果說明,Scarf聯(lián)合Akin截骨術(shù)、Chevron聯(lián)合Akin截骨術(shù)對拇外翻患者的治療效果相近,兩組患者術(shù)后胼胝疼痛情況、足功能及行走能力恢復(fù)狀態(tài)良好。而Scarf聯(lián)合Akin截骨術(shù)在改善HVA、IMA病變及患者術(shù)后平衡能力方面效果更佳。

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