彭琪 周龍 黃麗先 董紅 胡娜娜

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，四川 成都 610041；2.四川省骨科醫(yī)院骨傷科，四川 成都 610000)

拇外翻是一種常見的前足畸形病變，家族遺傳、不良的穿鞋習(xí)慣等因素均為其致病因素[1]。該病多見于女性且呈進(jìn)行性發(fā)展，若不及時(shí)干預(yù)，嚴(yán)重影響患者的日常生活。輕度拇外翻患者，常采用穿戴拇外翻護(hù)墊等保守治療，以緩解疼痛[2]。大多數(shù)中重度患者則需通過手術(shù)治療以恢復(fù)拇指的平衡功能及正常形態(tài)[3]。目前，臨床上拇外翻的手術(shù)方法達(dá)100多種，且多采用聯(lián)合施術(shù)的方式[4]，其中Scarf聯(lián)合Akin截骨術(shù)、Chevron聯(lián)合Akin截骨術(shù)為研究焦點(diǎn)。Scarf聯(lián)合Akin截骨術(shù)可有效糾正拇外翻角及足部畸形[5]，而Chevron聯(lián)合Akin截骨術(shù)具有術(shù)式簡(jiǎn)單、恢復(fù)快的特點(diǎn)[6]。目前關(guān)于Chevron聯(lián)合Akin截骨術(shù)、Scarf聯(lián)合Akin截骨術(shù)對(duì)拇外翻的治療均有報(bào)道，但就兩種術(shù)式的療效比較方面報(bào)道甚少。為了探究更多拇外翻患者的治療可能性，本研究選取2018年4月～2020年2月到四川大學(xué)華西醫(yī)院就診的104例拇外翻患者為研究對(duì)象，分別給予其上述兩種手術(shù)治療，以觀療效，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月～2020年2月到四川大學(xué)華西醫(yī)院就診的拇外翻患者104例(150足)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組(52例，73足)和對(duì)照組(52例，77足)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床影像學(xué)檢測(cè)確診，符合《拇外翻治療專家共識(shí)》[7]中拇外翻中、重度診療標(biāo)準(zhǔn)：20°<拇外翻角(HVA)≤40°，13°<第1、2跖骨間夾角(IMA)≤16°為中度拇外翻，HVA>40°，IMA>16°為重度拇外翻。②存在明顯足拇囊炎，保守治療無好轉(zhuǎn)，符合Scarf、Chevron、Akin截骨術(shù)施術(shù)指征：當(dāng)IMA<14°，遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面固有角(DMAA)<10°時(shí)可行Chevron術(shù)，當(dāng)IMA>14°，DMAA>15°需行Scarf術(shù)，HVA矯正不滿意時(shí)，再加Akin術(shù)。③年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前1年內(nèi)行骨折手術(shù)者。②患有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者。③伴有血液系統(tǒng)疾病或心、肝、腎嚴(yán)重功能不全者。④第一跖楔關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或足部潰破感染者。⑤合并惡性腫瘤者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：研究中途自主退出或失訪者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意，并簽署意向書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組給予Chevron聯(lián)合Akin截骨術(shù)治療：①Chevron截骨術(shù)：硬膜外麻醉，患者取仰臥位，對(duì)施術(shù)部位進(jìn)行常規(guī)消毒；取患者足第1、2跖骨頭間長(zhǎng)3～4 cm的縱切口，切斷跖骨頭間跖骨韌帶及橫韌帶，并切除拇收肌止點(diǎn)；取患足內(nèi)側(cè)約長(zhǎng)5 cm的縱切口，“L”型切開關(guān)節(jié)囊，暴露第一跖骨內(nèi)側(cè)，并去除骨贅；于跖骨頭頂端1 cm處行“<”型截骨，確保兩截骨面約60°夾角；截骨滿意后，將跖骨頭遠(yuǎn)端向外側(cè)推移約跖骨頭直徑的1/3～1/2，滿意后用克氏針臨時(shí)固定，空心鉆擴(kuò)孔后，以雙頭螺紋空心釘固定，并切除內(nèi)側(cè)多余骨質(zhì)。②Akin截骨術(shù)：向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)切口，暴露近節(jié)趾骨，于趾骨基底行楔形截骨，盡量保留對(duì)側(cè)皮質(zhì)，并用一枚雙螺紋加壓螺釘由內(nèi)側(cè)近端向外側(cè)遠(yuǎn)端固定截骨處；X線檢查內(nèi)固定滿意后，充分沖洗傷口并逐層縫合。③術(shù)后護(hù)理：將患足使用多層紗布及繃帶固定，囑咐患者注意對(duì)患足的保護(hù)，防止?fàn)縿?dòng)傷口；給予患者抗炎、鎮(zhèn)痛藥物治療；術(shù)后4周，若患骨愈合理想，拔出克氏針；術(shù)后6周，指導(dǎo)患者進(jìn)行行走訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組 給予觀察組Scarf聯(lián)合Akin截骨術(shù)治療：①先行Scarf截骨術(shù)：于第1、2跖骨頭間取約2 cm的縱切口，暴露姆收肌，并予以切斷，縱行切開趾骨外側(cè)關(guān)節(jié)囊及籽骨間韌帶，手法松解；于第一跖骨內(nèi)側(cè)做約8 cm的切口，注意保護(hù)趾背內(nèi)側(cè)神經(jīng)，“L”型切開內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，切除第一跖骨內(nèi)側(cè)骨贅；用電刀在第一跖骨內(nèi)側(cè)做“Z”型截骨，向外側(cè)推移并旋轉(zhuǎn)第一跖骨，以矯正IMA；X射線檢查滿意后，以2枚空心釘固定截骨塊，并切除跖骨內(nèi)側(cè)多余骨質(zhì)。②Akin截骨術(shù)及術(shù)后護(hù)理同對(duì)照組。上述兩組患者均由同組醫(yī)師完成術(shù)式，術(shù)后給予其常規(guī)抗感染治療，患者出院后叮囑其定期復(fù)檢，記錄其術(shù)后12個(gè)月時(shí)的恢復(fù)狀況。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 疼痛狀態(tài)評(píng)估 采用視覺模擬評(píng)分(VAS)[8]評(píng)估患者胼胝疼痛情況。根據(jù)患者的疼痛程度評(píng)分，計(jì)分范圍：0～10分，0分表示“無痛”，10分表示“難以忍受的劇烈疼痛”，分值越高表示患者的足部痛感越強(qiáng)烈。疼痛程度評(píng)價(jià)：0～5分為良，6～8分為尚可，8分以上為差。

1.3.2 行走狀況評(píng)估 采用功能性步行量表(FAC)[9]、Berg平衡量表(BBS)[10]評(píng)價(jià)患者的術(shù)后行走能力及步態(tài)平衡情況。①FAC根據(jù)患者的實(shí)際行走能力將其分為0～5級(jí)：患者無法行走或需2人幫助下行走為0級(jí)；患者需在1人連續(xù)扶持下減重以維持平衡為1級(jí)；患者需在1人持續(xù)或間斷扶持下行走為2級(jí)；患者無需他人扶持，而在其監(jiān)督下行走為3級(jí)；患者可在平坦地面上獨(dú)立行走，但上下樓梯及不平整路面時(shí)需要幫助為4級(jí)；患者可獨(dú)立行走為5級(jí)。②BBS包括由坐到站，獨(dú)立站立，獨(dú)立坐，由站到坐等14項(xiàng)評(píng)定內(nèi)容。每項(xiàng)采用0～4分，5級(jí)評(píng)分法，0分表示“無法獨(dú)立完成”，4分表示“可獨(dú)立完成”，總分0～56分，分值越高表示患者的平衡能力越好。

1.3.3 治療效果評(píng)估 采用美國(guó)足踝外科學(xué)會(huì)足功能評(píng)分系統(tǒng)(AOFAS)[11]評(píng)價(jià)患者恢復(fù)狀況。AOFAS包括疼痛(40分)，功能和自主活動(dòng)、支撐情況(10分)，最大步行街區(qū)數(shù)(5分)，地面步行距離(5分)，反常步態(tài)(8分)，前后活動(dòng)(8分)，后足活動(dòng)(6分)，踝后足穩(wěn)定性(8分)，足部對(duì)線(10分)?？偡?～100分，分值越高表示患者的足部功能越好。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：總分<50分為差，50～74分為尚可，75～89為良，90～100為優(yōu)。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月的疼痛情況(視覺模擬評(píng)分VAS)，血清骨代謝水平[Ⅰ型前膠原氨基端前肽(PINP)、Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列(β-CTX)、骨鈣素(OC)]，行走狀況(FAC分級(jí)、Berg評(píng)分)，影像學(xué)指標(biāo)[HVA、IMA、遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面固有角(DMAA)]變化，治療效果(AOFAS評(píng)分)；記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者的年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組疼痛狀態(tài)比較 術(shù)后隨訪12個(gè)月期間，觀察組失訪2例，剩余50例有效病例，對(duì)照組自主退出1例，剩余51例有效病例。兩組患者術(shù)前的VAS評(píng)分及疼痛程度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，術(shù)后12個(gè)月時(shí)的上述指標(biāo)較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，兩組間VAS評(píng)分(P>0.05)及疼痛程度(Z=1.522，P=0.127)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組疼痛狀態(tài)比較

2.3 兩組血清骨代謝水平比較 兩組患者術(shù)前的血清PINP、β-CTX、OC水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后12個(gè)月時(shí)，兩組患者的血清PINP水平較術(shù)前明顯降低，血清β-CTX水平較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；兩組血清OC水平于術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月時(shí)變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組血清骨代謝水平比較

2.4 兩組行走狀況比較 兩組患者術(shù)前的BBS評(píng)分及FAC行走能力分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后12個(gè)月時(shí)，兩組患者的BBS評(píng)分及FAC行走能力分級(jí)較術(shù)前均明顯改善，觀察組的BBS評(píng)分顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)，而兩組間FAC行走能力分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.064，P=0.952)，見表4。

表4 兩組行走狀況比較

2.5 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)前兩組患者的HVA、IMA、DMAA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后12個(gè)月時(shí)兩組的上述指標(biāo)較術(shù)前均明顯減小，且觀察組的HVA、IMA明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，而兩組間DMAA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較

2.6 兩組治療效果比較 兩組患者術(shù)前AOFAS評(píng)分及足功能評(píng)價(jià)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后12個(gè)月時(shí)，兩組患者的AOFAS評(píng)分較術(shù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療12個(gè)月后的足功能評(píng)價(jià)較術(shù)前明顯改善，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=1.123，P=0.265)，見表6。

表6 兩組治療效果比較

2.7 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后拇內(nèi)翻、跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、矯正不足及復(fù)發(fā)等并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表7。

表7 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(×10-2)]

3 討論

拇外翻是一種患者的拇趾在第一跖趾關(guān)節(jié)處向外偏斜超出正常范圍的前足病變[12]。該病屬于復(fù)雜的解剖畸形，具有一定的治療難度。臨床上常采用保守治療及手術(shù)治療等手段對(duì)其干預(yù)。保守治療包括穿寬松的鞋子，穿戴分趾墊，夜間使用外展工具等方式，雖可暫時(shí)緩解疼痛，但并無明顯矯正畸形效果[13]。手術(shù)治療仍為治愈拇外翻的首選。相關(guān)研究[14]指出，臨床上治療拇外翻的手術(shù)形式多種多樣，但無一種形式近乎完美。因此，在實(shí)際的施術(shù)過程中，醫(yī)護(hù)人員常根據(jù)患者的具體癥狀表現(xiàn)，采用多術(shù)聯(lián)合的手段。Chevron聯(lián)合Akin截骨術(shù)、Scarf聯(lián)合Akin截骨術(shù)是臨床常用的拇外翻聯(lián)合術(shù)，早有報(bào)道顯示二者對(duì)中重度拇外翻應(yīng)用效果良好[15]。本研究分別采用以上兩種術(shù)式對(duì)患者進(jìn)行治療，探究其療效差異。

本研究顯示，觀察組患者術(shù)后12個(gè)月時(shí)的HVA、IMA外翻角明顯小于對(duì)照組，而兩組間DMAA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明Scarf聯(lián)合Akin截骨術(shù)在矯正HVA、IMA方面顯著優(yōu)于Chevron聯(lián)合Akin截骨術(shù)。推測(cè)原因可能是Scarf截骨術(shù)采用第1跖骨“Z”型截骨的方法，可較大程度地糾正HVA，截骨后遠(yuǎn)端推移并旋轉(zhuǎn)第一跖骨，不僅具有較好的IMA矯正作用，還可重建足弓，恢復(fù)前足生物學(xué)力線[16]。然而術(shù)中旋轉(zhuǎn)跖骨操作，存在增加DMAA畸形的風(fēng)險(xiǎn)[17]。因此，Scarf截骨術(shù)對(duì)DMAA的矯正效果不穩(wěn)定。Akin截骨術(shù)對(duì)矯正近節(jié)趾骨外翻有良好干預(yù)效果，可通過縮短近節(jié)趾骨第一序列，恢復(fù)足底應(yīng)力分布[18]。臨床將Akin截骨術(shù)與Scarf、Chevron截骨術(shù)相結(jié)合，可有效彌補(bǔ)后二者對(duì)拇外翻矯正不徹底的缺陷，較大程度糾正DMAA，降低術(shù)后并發(fā)[19]。Chevron截骨術(shù)雖具有操作簡(jiǎn)單、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，但這種僅通過跖骨側(cè)向平移的矯正方式，作用有限，故觀察組患者的HVA、IMA矯正效果更加明顯。本研究還就兩組患者術(shù)后的平衡能力及行走功能的恢復(fù)狀態(tài)做探討，發(fā)現(xiàn)觀察組患者的BBS評(píng)分較對(duì)照組明顯改善，而兩組間FAC行走能力分級(jí)無明顯差異。這可能與Scarf聯(lián)合Akin截骨術(shù)的“Z”型施術(shù)方式，可減少患者第一1跖骨的縮短，提高患者術(shù)后跖趾骨的靈活度有關(guān)[20]。

相關(guān)研究指出，Chevron聯(lián)合Akin截骨術(shù)可通過改變第1跖骨的形狀以分擔(dān)第2跖骨的負(fù)重力，故與其他治療模式相較，有明顯痛苦小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)[21]。而本研究中，對(duì)照組患者治療12個(gè)月時(shí)的VAS評(píng)分及疼痛程度評(píng)價(jià)較觀察組雖有所改善，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。未能驗(yàn)證上述結(jié)論，這為后續(xù)研究提供了新思路?；颊叩奶弁闯潭入S著其預(yù)后過程不斷變化發(fā)展，此類評(píng)估可于患者術(shù)后多個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行比較，以分析組間療效差異。為探究拇外翻截骨術(shù)對(duì)患者骨代謝水平的影響，本研究分別于術(shù)前及術(shù)后檢測(cè)其血清PINP、β-CTX及OC含量。結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組患者術(shù)后12個(gè)月時(shí)血清PINP含量較術(shù)前明顯降低，血清β-CTX含量較術(shù)前升高，但兩組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且兩組OC含量較術(shù)前及術(shù)后變化不明顯。血清PINP及β-CTX是反映骨形成及骨吸收能力的靈敏指標(biāo)[22]。以上結(jié)果說明Scarf聯(lián)合Akin截骨術(shù)、Chevron聯(lián)合Akin截骨術(shù)可一定程度上抑制患者的骨形成能力，但兩種術(shù)式的總體作用相近，無明顯差異。

Scarf截骨術(shù)可能引發(fā)患者術(shù)后出現(xiàn)矯正不足、感染、轉(zhuǎn)移性跖痛等并發(fā)癥[23]。本研究中，觀察組患者與對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明Chevron截骨術(shù)、Scarf截骨術(shù)分別聯(lián)合Akin截骨術(shù)對(duì)拇外翻均有良好治療效果。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后12個(gè)月時(shí)的AOFAS評(píng)分及足功能評(píng)價(jià)無明顯差異，進(jìn)一步為上述觀點(diǎn)提供臨床支持。本研究還存在明顯不足，未對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行拇外翻中度及重度分類研究，無法全面評(píng)估上述兩種術(shù)式在不同疾病程度中的綜合療效，以待后續(xù)研究中進(jìn)一步完善。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果說明，Scarf聯(lián)合Akin截骨術(shù)、Chevron聯(lián)合Akin截骨術(shù)對(duì)拇外翻患者的治療效果相近，兩組患者術(shù)后胼胝疼痛情況、足功能及行走能力恢復(fù)狀態(tài)良好。而Scarf聯(lián)合Akin截骨術(shù)在改善HVA、IMA病變及患者術(shù)后平衡能力方面效果更佳。