彭琪 周龍 黃麗先 董紅 胡娜娜

(1.四川大學華西醫(yī)院骨科，四川 成都 610041；2.四川省骨科醫(yī)院骨傷科，四川 成都 610000)

拇外翻是一種常見的前足畸形病變，家族遺傳、不良的穿鞋習慣等因素均為其致病因素[1]。該病多見于女性且呈進行性發(fā)展，若不及時干預，嚴重影響患者的日常生活。輕度拇外翻患者，常采用穿戴拇外翻護墊等保守治療，以緩解疼痛[2]。大多數中重度患者則需通過手術治療以恢復拇指的平衡功能及正常形態(tài)[3]。目前，臨床上拇外翻的手術方法達100多種，且多采用聯(lián)合施術的方式[4]，其中Scarf聯(lián)合Akin截骨術、Chevron聯(lián)合Akin截骨術為研究焦點。Scarf聯(lián)合Akin截骨術可有效糾正拇外翻角及足部畸形[5]，而Chevron聯(lián)合Akin截骨術具有術式簡單、恢復快的特點[6]。目前關于Chevron聯(lián)合Akin截骨術、Scarf聯(lián)合Akin截骨術對拇外翻的治療均有報道，但就兩種術式的療效比較方面報道甚少。為了探究更多拇外翻患者的治療可能性，本研究選取2018年4月～2020年2月到四川大學華西醫(yī)院就診的104例拇外翻患者為研究對象，分別給予其上述兩種手術治療，以觀療效，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月～2020年2月到四川大學華西醫(yī)院就診的拇外翻患者104例(150足)，采用隨機數字表法將其分為觀察組(52例，73足)和對照組(52例，77足)。納入標準：①經臨床影像學檢測確診，符合《拇外翻治療專家共識》[7]中拇外翻中、重度診療標準：20°<拇外翻角(HVA)≤40°，13°<第1、2跖骨間夾角(IMA)≤16°為中度拇外翻，HVA>40°，IMA>16°為重度拇外翻。②存在明顯足拇囊炎，保守治療無好轉，符合Scarf、Chevron、Akin截骨術施術指征：當IMA<14°，遠端關節(jié)面固有角(DMAA)<10°時可行Chevron術，當IMA>14°，DMAA>15°需行Scarf術，HVA矯正不滿意時，再加Akin術。③年齡18～65歲。排除標準：①入組前1年內行骨折手術者。②患有嚴重骨質疏松或類風濕性關節(jié)炎者。③伴有血液系統(tǒng)疾病或心、肝、腎嚴重功能不全者。④第一跖楔關節(jié)不穩(wěn)定或足部潰破感染者。⑤合并惡性腫瘤者。剔除標準：研究中途自主退出或失訪者。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者知情同意，并簽署意向書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組給予Chevron聯(lián)合Akin截骨術治療：①Chevron截骨術：硬膜外麻醉，患者取仰臥位，對施術部位進行常規(guī)消毒；取患者足第1、2跖骨頭間長3～4 cm的縱切口，切斷跖骨頭間跖骨韌帶及橫韌帶，并切除拇收肌止點；取患足內側約長5 cm的縱切口，“L”型切開關節(jié)囊，暴露第一跖骨內側，并去除骨贅；于跖骨頭頂端1 cm處行“<”型截骨，確保兩截骨面約60°夾角；截骨滿意后，將跖骨頭遠端向外側推移約跖骨頭直徑的1/3～1/2，滿意后用克氏針臨時固定，空心鉆擴孔后，以雙頭螺紋空心釘固定，并切除內側多余骨質。②Akin截骨術：向遠端延長切口，暴露近節(jié)趾骨，于趾骨基底行楔形截骨，盡量保留對側皮質，并用一枚雙螺紋加壓螺釘由內側近端向外側遠端固定截骨處；X線檢查內固定滿意后，充分沖洗傷口并逐層縫合。③術后護理：將患足使用多層紗布及繃帶固定，囑咐患者注意對患足的保護，防止牽動傷口；給予患者抗炎、鎮(zhèn)痛藥物治療；術后4周，若患骨愈合理想，拔出克氏針；術后6周，指導患者進行行走訓練。

1.2.2 觀察組 給予觀察組Scarf聯(lián)合Akin截骨術治療：①先行Scarf截骨術：于第1、2跖骨頭間取約2 cm的縱切口，暴露姆收肌，并予以切斷，縱行切開趾骨外側關節(jié)囊及籽骨間韌帶，手法松解；于第一跖骨內側做約8 cm的切口，注意保護趾背內側神經，“L”型切開內側關節(jié)囊，切除第一跖骨內側骨贅；用電刀在第一跖骨內側做“Z”型截骨，向外側推移并旋轉第一跖骨，以矯正IMA；X射線檢查滿意后，以2枚空心釘固定截骨塊，并切除跖骨內側多余骨質。②Akin截骨術及術后護理同對照組。上述兩組患者均由同組醫(yī)師完成術式，術后給予其常規(guī)抗感染治療，患者出院后叮囑其定期復檢，記錄其術后12個月時的恢復狀況。

1.3 評估標準

1.3.1 疼痛狀態(tài)評估 采用視覺模擬評分(VAS)[8]評估患者胼胝疼痛情況。根據患者的疼痛程度評分，計分范圍：0～10分，0分表示“無痛”，10分表示“難以忍受的劇烈疼痛”，分值越高表示患者的足部痛感越強烈。疼痛程度評價：0～5分為良，6～8分為尚可，8分以上為差。

1.3.2 行走狀況評估 采用功能性步行量表(FAC)[9]、Berg平衡量表(BBS)[10]評價患者的術后行走能力及步態(tài)平衡情況。①FAC根據患者的實際行走能力將其分為0～5級：患者無法行走或需2人幫助下行走為0級；患者需在1人連續(xù)扶持下減重以維持平衡為1級；患者需在1人持續(xù)或間斷扶持下行走為2級；患者無需他人扶持，而在其監(jiān)督下行走為3級；患者可在平坦地面上獨立行走，但上下樓梯及不平整路面時需要幫助為4級；患者可獨立行走為5級。②BBS包括由坐到站，獨立站立，獨立坐，由站到坐等14項評定內容。每項采用0～4分，5級評分法，0分表示“無法獨立完成”，4分表示“可獨立完成”，總分0～56分，分值越高表示患者的平衡能力越好。

1.3.3 治療效果評估 采用美國足踝外科學會足功能評分系統(tǒng)(AOFAS)[11]評價患者恢復狀況。AOFAS包括疼痛(40分)，功能和自主活動、支撐情況(10分)，最大步行街區(qū)數(5分)，地面步行距離(5分)，反常步態(tài)(8分)，前后活動(8分)，后足活動(6分)，踝后足穩(wěn)定性(8分)，足部對線(10分)?？偡?～100分，分值越高表示患者的足部功能越好。評價標準：總分<50分為差，50～74分為尚可，75～89為良，90～100為優(yōu)。

1.4 觀察指標 比較兩組患者術前及術后12個月的疼痛情況(視覺模擬評分VAS)，血清骨代謝水平[Ⅰ型前膠原氨基端前肽(PINP)、Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列(β-CTX)、骨鈣素(OC)]，行走狀況(FAC分級、Berg評分)，影像學指標[HVA、IMA、遠端關節(jié)面固有角(DMAA)]變化，治療效果(AOFAS評分)；記錄兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者的年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組疼痛狀態(tài)比較 術后隨訪12個月期間，觀察組失訪2例，剩余50例有效病例，對照組自主退出1例，剩余51例有效病例。兩組患者術前的VAS評分及疼痛程度比較無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，術后12個月時的上述指標較術前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，兩組間VAS評分(P>0.05)及疼痛程度(Z=1.522，P=0.127)比較差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組疼痛狀態(tài)比較

2.3 兩組血清骨代謝水平比較 兩組患者術前的血清PINP、β-CTX、OC水平比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；術后12個月時，兩組患者的血清PINP水平較術前明顯降低，血清β-CTX水平較術前升高，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；兩組血清OC水平于術前及術后12個月時變化無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組血清骨代謝水平比較

2.4 兩組行走狀況比較 兩組患者術前的BBS評分及FAC行走能力分級比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；術后12個月時，兩組患者的BBS評分及FAC行走能力分級較術前均明顯改善，觀察組的BBS評分顯著高于對照組(均P<0.05)，而兩組間FAC行走能力分級比較差異無統(tǒng)計學意義(Z=0.064，P=0.952)，見表4。

表4 兩組行走狀況比較

2.5 兩組影像學指標比較 術前兩組患者的HVA、IMA、DMAA比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；術后12個月時兩組的上述指標較術前均明顯減小，且觀察組的HVA、IMA明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，而兩組間DMAA比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組影像學指標比較

2.6 兩組治療效果比較 兩組患者術前AOFAS評分及足功能評價比較無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；術后12個月時，兩組患者的AOFAS評分較術前明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組治療12個月后的足功能評價較術前明顯改善，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學差異(Z=1.123，P=0.265)，見表6。

表6 兩組治療效果比較

2.7 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術后拇內翻、跖趾關節(jié)活動受限、矯正不足及復發(fā)等并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表7。

表7 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(×10-2)]

3 討論

拇外翻是一種患者的拇趾在第一跖趾關節(jié)處向外偏斜超出正常范圍的前足病變[12]。該病屬于復雜的解剖畸形，具有一定的治療難度。臨床上常采用保守治療及手術治療等手段對其干預。保守治療包括穿寬松的鞋子，穿戴分趾墊，夜間使用外展工具等方式，雖可暫時緩解疼痛，但并無明顯矯正畸形效果[13]。手術治療仍為治愈拇外翻的首選。相關研究[14]指出，臨床上治療拇外翻的手術形式多種多樣，但無一種形式近乎完美。因此，在實際的施術過程中，醫(yī)護人員常根據患者的具體癥狀表現(xiàn)，采用多術聯(lián)合的手段。Chevron聯(lián)合Akin截骨術、Scarf聯(lián)合Akin截骨術是臨床常用的拇外翻聯(lián)合術，早有報道顯示二者對中重度拇外翻應用效果良好[15]。本研究分別采用以上兩種術式對患者進行治療，探究其療效差異。

本研究顯示，觀察組患者術后12個月時的HVA、IMA外翻角明顯小于對照組，而兩組間DMAA比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明Scarf聯(lián)合Akin截骨術在矯正HVA、IMA方面顯著優(yōu)于Chevron聯(lián)合Akin截骨術。推測原因可能是Scarf截骨術采用第1跖骨“Z”型截骨的方法，可較大程度地糾正HVA，截骨后遠端推移并旋轉第一跖骨，不僅具有較好的IMA矯正作用，還可重建足弓，恢復前足生物學力線[16]。然而術中旋轉跖骨操作，存在增加DMAA畸形的風險[17]。因此，Scarf截骨術對DMAA的矯正效果不穩(wěn)定。Akin截骨術對矯正近節(jié)趾骨外翻有良好干預效果，可通過縮短近節(jié)趾骨第一序列，恢復足底應力分布[18]。臨床將Akin截骨術與Scarf、Chevron截骨術相結合，可有效彌補后二者對拇外翻矯正不徹底的缺陷，較大程度糾正DMAA，降低術后并發(fā)[19]。Chevron截骨術雖具有操作簡單、恢復快的優(yōu)勢，但這種僅通過跖骨側向平移的矯正方式，作用有限，故觀察組患者的HVA、IMA矯正效果更加明顯。本研究還就兩組患者術后的平衡能力及行走功能的恢復狀態(tài)做探討，發(fā)現(xiàn)觀察組患者的BBS評分較對照組明顯改善，而兩組間FAC行走能力分級無明顯差異。這可能與Scarf聯(lián)合Akin截骨術的“Z”型施術方式，可減少患者第一1跖骨的縮短，提高患者術后跖趾骨的靈活度有關[20]。

相關研究指出，Chevron聯(lián)合Akin截骨術可通過改變第1跖骨的形狀以分擔第2跖骨的負重力，故與其他治療模式相較，有明顯痛苦小、恢復快的優(yōu)勢[21]。而本研究中，對照組患者治療12個月時的VAS評分及疼痛程度評價較觀察組雖有所改善，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。未能驗證上述結論，這為后續(xù)研究提供了新思路?；颊叩奶弁闯潭入S著其預后過程不斷變化發(fā)展，此類評估可于患者術后多個時間點進行比較，以分析組間療效差異。為探究拇外翻截骨術對患者骨代謝水平的影響，本研究分別于術前及術后檢測其血清PINP、β-CTX及OC含量。結果顯示，觀察組與對照組患者術后12個月時血清PINP含量較術前明顯降低，血清β-CTX含量較術前升高，但兩組間比較無統(tǒng)計學差異，且兩組OC含量較術前及術后變化不明顯。血清PINP及β-CTX是反映骨形成及骨吸收能力的靈敏指標[22]。以上結果說明Scarf聯(lián)合Akin截骨術、Chevron聯(lián)合Akin截骨術可一定程度上抑制患者的骨形成能力，但兩種術式的總體作用相近，無明顯差異。

Scarf截骨術可能引發(fā)患者術后出現(xiàn)矯正不足、感染、轉移性跖痛等并發(fā)癥[23]。本研究中，觀察組患者與對照組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明Chevron截骨術、Scarf截骨術分別聯(lián)合Akin截骨術對拇外翻均有良好治療效果。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者術后12個月時的AOFAS評分及足功能評價無明顯差異，進一步為上述觀點提供臨床支持。本研究還存在明顯不足，未對研究對象進行拇外翻中度及重度分類研究，無法全面評估上述兩種術式在不同疾病程度中的綜合療效，以待后續(xù)研究中進一步完善。

4 結論

本研究結果說明，Scarf聯(lián)合Akin截骨術、Chevron聯(lián)合Akin截骨術對拇外翻患者的治療效果相近，兩組患者術后胼胝疼痛情況、足功能及行走能力恢復狀態(tài)良好。而Scarf聯(lián)合Akin截骨術在改善HVA、IMA病變及患者術后平衡能力方面效果更佳。