李建輝，齊靜，李常洲，郝欣(通信作者，花海洋，賈慧

(1.承德市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，河北 承德 067000；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院感染科，河北 承德 067000)

0 引言

惡性膽道梗阻性疾病近年以來發(fā)病逐漸增高，其起病隱匿，大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時往往已進(jìn)展至晚期，無法行根治性手術(shù)，而十二指腸鏡下膽管支架置入術(shù)因其創(chuàng)傷小、安全性高、并發(fā)癥少、引流效果好而成為目前主要治療措施[1]。

膽道支架目前主要分為塑料支架和金屬支架兩種，塑料支架費(fèi)用較低，易于拆除及更換，但通暢時間短；金屬支架直徑大，增加了支架通暢時間，但支架置入后不易移除，且反流發(fā)生率高。目前針對惡性膽道疾病，臨床上以金屬支架應(yīng)用較多。我科經(jīng)ERCP治療膽道惡性疾病十余年，既往按照指南常規(guī)支架在十二指腸乳頭外留置0.5cm-1.0cm，此長度有利于再次插管，并且能夠避免十二指腸粘膜的損傷。但臨床觀察支架植入術(shù)后反流性膽管炎發(fā)生率高。我們知道膽道惡性疾病晚期患者預(yù)計生存期短，因金屬支架穩(wěn)固性好需再次ERCP操作者少，為此我們能否將預(yù)計生存期短的膽道惡性疾病患者在保證支架有效越過狹窄段的同時適當(dāng)延長支架于乳頭外留置長度以降低反流發(fā)生，以改善患者生存質(zhì)量。

介于上述考慮，我科收治的一例膽管癌患者，改變了傳統(tǒng)支架植入方式即乳頭外常規(guī)支架留置0.5cm-1.0cm，而是將膽道金屬支架的末端置于乳頭外2cm。術(shù)后臨床觀察發(fā)現(xiàn)此長度明顯降低了反流性膽管炎的發(fā)生率，取得了非常好的臨床效果?，F(xiàn)將此病例報道如下：

1 病例資料

患者男性，81歲，于2017-07-11主因“發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染伴尿黃20天”入住我科，既往冠心病、2型糖尿病病史。入院查體：T 35.5℃ P 62次/分 R 18次/分 BP 138/75mmHg，皮膚鞏膜輕度黃染，心肺腹查體未見明顯異常體征。入院后完善腹部增強(qiáng)MRI考慮膽總管癌；查CA19-9 292.5U/L；肝功能示ALT 106U/L、AST 98U/L、ALP 498U/L、 GGT 393U/L、CHE 3141U/L、TBIL83.6μmol/l、DBIL35.7μmol/l?？紤]患者診膽管癌導(dǎo)致梗阻性黃疸，于2017-07-13予患者行ERCP術(shù)，術(shù)中見膽總管中段明顯狹窄，予置入膽道塑料支架一枚，支架末端置于乳頭外1cm。術(shù)后患者黃疸消退，但出院后2個月內(nèi)兩次因腹痛、發(fā)熱再次住院，均診斷反流性膽管炎經(jīng)藥物治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后第3個月患者再次出現(xiàn)黃疸，復(fù)查胰膽管造影，見膽總管中段再次狹窄，上段明顯增寬，最寬處直徑約1.2cm(見圖1(A))。遂將塑料膽管支架取出，更換為8cm×8mm金屬支架一枚，置入時使金屬支架末端露出于十二指腸乳頭外2cm(見圖1(B))。術(shù)后患者黃疸消退。術(shù)后多次隨訪，患者一般狀態(tài)好，無黃疸，未再發(fā)生急性腹痛及發(fā)熱等反流性膽管炎表現(xiàn)。2018年12月11日門診復(fù)查胃鏡十二指腸球部因腫瘤浸潤已導(dǎo)致外壓性狹窄變形(見圖2(C))，經(jīng)鼻內(nèi)鏡可通過，降部見乳頭處金屬支架位置好，引流通暢(見圖2(D))。2019年3月患者因腫瘤晚期衰竭狀態(tài)，臨床死亡。

圖1 ERCP見膽總管中段狹窄(A)、金屬支架置入術(shù)后(B)

圖2 術(shù)后14個月復(fù)查胃鏡見十二指腸外壓性狹窄(圖C)、金屬支架位置好(圖D)

2 討論

惡性膽道梗阻性疾病病死率高，其可以導(dǎo)致梗阻性黃疸、膽道感染、肝功能衰竭等并發(fā)癥，已成為威脅人類健康的重要疾病之一[2]。隨著內(nèi)鏡學(xué)的發(fā)展，ERCP技術(shù)因其創(chuàng)傷小、操作相對簡便、重復(fù)性好、并發(fā)癥少、安全可靠、療效確切，已成為膽道梗阻性疾病的主要治療方法[3]。目前ERCP治療性膽管支架主要分為塑料支架和金屬支架兩種[4]，塑料支架置入后容易取出、價格相對便宜、便于更換，但是隨著支架置入時間的延長，支架阻塞率也隨之增高，有研究顯示許多內(nèi)鏡中心常規(guī)每3個月更換一次塑料支架[5]，這使得支架的應(yīng)用也在一定程度上受到限制。相對于塑料支架，金屬支架有著其自身諸多的優(yōu)勢而得到青睞。通常認(rèn)為金屬支架平均通暢時間可達(dá)10-12個月[6]，一項來自國外的臨床研究結(jié)果亦表明[10]：與塑料支架相比，金屬支架在保持更持久的通暢率和延長生存時間方面具有更明顯的優(yōu)勢，同時金屬支架的需再次干預(yù)率更低。但金屬支架因其管徑粗通暢性好，也增加了反流性膽管炎的發(fā)生機(jī)率。為此各種支架植入方式的探討或嘗試也是層出不窮。

本病例中患者膽道塑料支架置入術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)十二指腸液反流，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，且塑料支架置入術(shù)后3個月就出現(xiàn)了支架梗阻。為得到更好的通暢效果，我們予以更換成金屬支架，為避免或降低患者出現(xiàn)膽道反流癥狀，ERCP操作時人為增加了支架在乳頭外的放置長度。我們知道過多的延長支架末端在乳頭外的長度可能會增加支架脫出、損傷十二指腸腸壁甚至十二指腸穿孔等風(fēng)險。為此我們在保證支架有效的越過狹窄段的同時適當(dāng)?shù)脑黾恿酥Ъ苡谌轭^外的長度，并避免上述風(fēng)險的出現(xiàn)。我們選取留置長度為2cm，并順腸腔走形。臨床結(jié)果證實(shí)，患者術(shù)后未出現(xiàn)支架移位、脫出以及損傷十二指腸腸壁等并發(fā)癥，術(shù)后未出現(xiàn)明顯反流性膽管炎，患者因腫瘤逐漸進(jìn)展后期出現(xiàn)十二指腸腸腔狹窄變形，仍保持著良好的支架通暢效果。

從本病例臨床治療效果我們可以看出，適當(dāng)延長支架末端于乳頭外留置長度可明顯降低反流性膽管炎的發(fā)生，那么我控制在2cm左右時能避免支架損傷腸道以及支架移位或脫出等并發(fā)癥。對于類似患者日后我們能否在臨床上推廣，當(dāng)然這也需要更多的臨床病例去證實(shí)。