劉榮慧，雷小燕，尹洪順通信作者)

(1.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院醫(yī)務部，四川 南充 637000；2.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院血管外科，四川 南充 637000)

0 引言

我國臨床路徑管理工作從2009年12月開始到現(xiàn)在已經(jīng)有12年了，隨著臨床路徑管理工作的持續(xù)推進和深入，國家對臨床路徑工作的管理和評價要求也日益精細化和科學化[1]。2016年原國家衛(wèi)計委發(fā)布的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》中明確了臨床路徑管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理工具。臨床路徑是指醫(yī)務人員針對某種疾病或某種手術(shù)方法，遵循疾病診療指南和循證醫(yī)學，制訂的有嚴格順序和準確時間要求的最佳程序化、標準化醫(yī)療檢查和處置流程[2]。臨床路徑管理是一種可以改善質(zhì)量的方法，它具有提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)療服務、提高衛(wèi)生資源的利用率、有效降低醫(yī)療成本、改善經(jīng)濟績效的顯著潛能[3]。到目前為止，我國已經(jīng)下發(fā)了1212個臨床路徑病種的診療標準，包含了30多個臨床專業(yè)，基本覆蓋了常見疾病和多發(fā)疾病，基本滿足臨床診療需要[4]。

1 PDCA循環(huán)管理工具

PDCA循環(huán)是美國的質(zhì)量管理學家愛德華·戴明最早提出來的，所以又稱其為戴明環(huán)。PDCA是一種循環(huán)式的品質(zhì)管理流程，對品質(zhì)工作按計劃(P)、執(zhí)行(D)、檢查(C)與處理(A)四個階段來進行活動，以達成目標值，使質(zhì)量能夠持續(xù)改善。PDCA循環(huán)管理是最近幾年應用較為廣泛且應用效果較佳的質(zhì)量管理模式[5]，現(xiàn)將之應用于我院的臨床路徑管理。

1.1 計劃階段(P)

該階段主要是分析現(xiàn)狀、確定目標、尋找原因和制定活動計劃。

1.1.1 臨床路徑管理現(xiàn)狀和主要問題

我國公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容包括了臨床路徑管理，臨床路徑是我國醫(yī)保制度改革的需要，可以給醫(yī)保新的支付方式提供有力支撐，加強醫(yī)療成本的核算、促進醫(yī)院的精細化管理、促進醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)、貫徹實施優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務，是現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)營管理理念與管理模式的創(chuàng)新[6]。原國家衛(wèi)生計生委將臨床路徑納入《進一步改善醫(yī)療服務行動計劃》重點推進，大力推行臨床路徑，到2017年年底，80%的二級醫(yī)院和所有的三級醫(yī)院都要實施臨床路徑管理工作，二級醫(yī)院70%的出院患者和三級醫(yī)院50%的出院患者實施臨床路徑管理，讓患者清清楚楚的就醫(yī)。2017年我院只有4%的出院患者實施了臨床路徑管理，2018年也只有8%的出院患者實施了臨床路徑管理，離50%有非常大的差距。

1.1.2 確定目標

鼓勵科室增加臨床路徑病種，制定新病種的臨床路徑文本和分支臨床路徑文本，提高出院患者臨床路徑管理率，力爭達到并維持在50%以上。

1.1.3 原因分析

醫(yī)院建立了由醫(yī)務部、病案統(tǒng)計室、信息中心、藥劑科、檢驗科、臨床科室等多個部門組成的CQI小組，運用頭腦風暴法，從人、機、法、環(huán)四個方面分析醫(yī)院臨床路徑管理率低的原因。

(1)人

臨床路徑個案管理員沒有臨床路徑的管理經(jīng)驗，并且覺得這項工作增加了自己的工作量，導致加大了工作開展的難度；部分醫(yī)護人員對臨床路徑的認識不足，覺得限制了他們醫(yī)療的決定權(quán)和自主權(quán)，認為體現(xiàn)不了個體化的治療，還在無形之中增加了工作量，致使其參與的積極性不高，在一定程度上阻礙了臨床路徑的有效實施[7]；部分患者完全不了解臨床路徑工作，同時醫(yī)患溝通不到位，患者拒絕進入臨床路徑管理；科室主任對臨床路徑管理的了解不深入，缺乏管理經(jīng)驗，管理不到位；醫(yī)療質(zhì)量管理人員對臨床路徑管理的經(jīng)驗缺乏，對醫(yī)護人員在臨床路徑實施過程中遇到的問題多數(shù)都無法給予正確的幫助和解答，對臨床路徑發(fā)展趨勢不清晰[8]，對臨床路徑的監(jiān)管松懈，管理人員缺乏。

(2)機

臨床路徑系統(tǒng)操作復雜、限制較多、功能不全面、軟件更改新增功能周期較長也制約了臨床路徑的應用與管理[9]。系統(tǒng)操作流程不夠優(yōu)化。系統(tǒng)的路徑監(jiān)控平臺沒有充分發(fā)揮其作用。系統(tǒng)缺乏新增路徑審核、修訂功能。

(3)法

我院缺乏有效的獎懲措施，缺乏多部門的協(xié)作機制，缺乏健全的反饋機制，臨床路徑相關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行不到位，實施流程欠佳。

(4)環(huán)

我院是三級甲等綜合醫(yī)院，收治的疑難危重癥患者較多，且病情復雜，臨床路徑文本為簡單的病種，無法按照路徑要求進行診治。

據(jù)以上原因分析，找出臨床路徑管理率低的主要原因是缺乏有效的獎懲措施、反饋機制不健全、缺乏多部門協(xié)作機制、建立的路徑文本少且病種簡單、管理人員和醫(yī)務人員對臨床路徑的認識不足。

1.1.4 制定計劃

(1)健全臨床路徑相關(guān)制度。

(2)對實施路徑科室存在的問題通過多途徑方式(通報、簡報、反饋表等)進行反饋。

(3)建立多部門協(xié)作機制，良好的團隊合作是路徑成功實施的基本保證[10]，能保證臨床路徑實施流程的暢通。

(4)制定新病種的臨床路徑文本和分支臨床路徑文本。醫(yī)院收治的危重、疑難、病情復雜的患者較多，臨床路徑表單必須結(jié)合實際情況，與之相適應才能更好地開展。

(5)通過培訓、宣講等方式提高科室對臨床路徑管理的認識，充分調(diào)動醫(yī)務人員的積極性。強調(diào)臨床路徑的作用，通過臨床路徑來規(guī)范診療行為，體現(xiàn)出對醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、成本、效益等的影響，臨床路徑的實施不是為了追求醫(yī)療成本的降低、工作效率和效益的提高而借助臨床路徑去制約醫(yī)生[8]。

1.2 執(zhí)行階段(D)

由醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室負責計劃的執(zhí)行及落實。

(1)醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室結(jié)合醫(yī)院實際情況修訂臨床路徑相關(guān)規(guī)章制度，并監(jiān)督、落實到位。制定以問題為導向、多層面精細化臨床路徑管理工作方案，并在全院開展實施[11]。

(2)結(jié)合日常工作需求及醫(yī)務人員的反饋意見，以書面形式向信息中心提出需求，督促信息中心優(yōu)化電子病歷管理系統(tǒng)和臨床路徑系統(tǒng)的操作流程及功能，盡力提供支持和保障；同時在操作上提出考慮臨床診療環(huán)節(jié)的特殊情況及需求[11]，使系統(tǒng)能夠更多更好的符合臨床工作需要，由信息中心負責落實。

(3)督促路徑實施科室對臨床路徑的應用，發(fā)現(xiàn)問題通過電話、微信、書面反饋等方式及時向科室反饋。

(4)制定《臨床路徑管理工作推進方案》《臨床路徑管理持續(xù)改進方案》，要求實施科室梳理現(xiàn)有臨床路徑文本，根據(jù)路徑變異、退出、平均住院日等情況對臨床路徑文本進行優(yōu)化；新增多發(fā)、常見病種的路徑文本，結(jié)合收治患者的概況新增分支路徑文本；鼓勵科室積極開展日間手術(shù)，將日間手術(shù)病種按照臨床路徑進行管理；優(yōu)化臨床路徑文本審核流程，藥劑科、醫(yī)技科室參與臨床路徑文本的優(yōu)化和制定。

(5)建立臨床路徑獎勵機制。為進一步強化臨床路徑管理工作，鼓勵臨床醫(yī)生積極性，拓展臨床路徑病種數(shù)，提高入徑率和完成率，醫(yī)院出臺了《臨床路徑管理獎懲辦法》，根據(jù)科室臨床路徑指標完成情況予以一定的績效刺激[12]。

(6)進行臨床路徑的培訓，加深醫(yī)務人員對臨床路徑的認識，提高認知，使醫(yī)務人員的參與意識增強；通過對臨床路徑系統(tǒng)、臨床路徑模板、臨床路徑變異和退出問題處理等內(nèi)容的培訓，臨床醫(yī)師在臨床路徑實施中的信心和能力得到了提升[13]。

1.3 檢查階段(C)

每月統(tǒng)計及公布各實施科室的臨床路徑管理率及標準，每季度通過《醫(yī)療質(zhì)量簡報》進行公布反饋，加強科室對臨床路徑管理這項工作的重視。對于臨床路徑管理率不達標且逐漸下降的科室，醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室通過醫(yī)院OA給予科室負責人書面反饋，讓其科室采取措施以提高臨床路徑管理率。

1.4 處理改進階段(A)

醫(yī)院根據(jù)實施情況每年修訂臨床路徑考核標準[14]，設(shè)立各實施科室的臨床路徑目標值，與月質(zhì)控分掛鉤，每月公布各實施科室臨床路徑實施情況，并將臨床路徑指標納入年終績效考核。

2 結(jié)果

將年度出院患者臨床路徑管理率作為效果評價指標，采集實施PDCA循環(huán)方法實施前(2018年)與實施后(2020年)數(shù)據(jù)進行比較(見表1)，通過PDCA循環(huán)固化了臨床路徑管理制度、獎勵制度、監(jiān)測、反饋機制后2021年臨床路徑管理率達到了50%(見圖1)。

表1 2017-2021年臨床路徑管理率情況

圖1

3 討論

在醫(yī)院管理中經(jīng)常使用的質(zhì)量管理工具是PDCA循環(huán)，通過頭腦風暴法將問題進行全面分析，針對主要原因制定有效的措施，制定工作計劃并嚴格執(zhí)行，總結(jié)經(jīng)驗，將成功的管理流程和措施標準化，并且固化下來。通過PDCA循環(huán)管理，目前醫(yī)院實施臨床路徑管理患者的比例已達到50%，入組完成率也逐年增加?？煽闯?，醫(yī)務人員自覺開展臨床路徑的意識不斷增強，醫(yī)院運用PDCA循環(huán)持續(xù)改進臨床路徑管理效果良好，醫(yī)院形成積極開展臨床路徑的良好氛圍[12]。另外，信息化的路徑流程能有效推進臨床路徑標準化實施，提高工作效率，保障醫(yī)療質(zhì)量[15]。

綜上所述，應用PDCA循環(huán)持續(xù)改進臨床路徑管理，能夠優(yōu)化臨床路徑管理流程[12]，促進臨床路徑的信息化水平的持續(xù)改進，使醫(yī)院內(nèi)形成積極開展臨床路徑的氛圍，規(guī)范診療行為，能夠有效增加臨床路徑入徑率[12]、入徑完成率。醫(yī)院將繼續(xù)以PDCA原則不斷總結(jié)經(jīng)驗不足[11]，建立科學的、健全的評價體系，促進臨床路徑管理的提升和發(fā)展[11]。