徐章劍，周麗娜，曾明

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院燒傷科，云南 昆明 650101)

0 引言

小腿部的開放性外傷，在臨床上較常見。其中脛前區(qū)在外傷中易受累，最主要的原因一是其位于小腿前方，皮下組織薄弱；二是該部位受傷后血液循環(huán)及血液供應(yīng)較小腿其他部位差，使該部位創(chuàng)面出現(xiàn)感染、壞死的可能性高，從而致脛骨外露，并使脛骨外露創(chuàng)面的修復(fù)困難[1]。2020年9月至2021年7月，我們針對(duì)脛骨外露的情況，應(yīng)用不同面積的脛骨前肌肌瓣修復(fù)該創(chuàng)面3例，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例共3例，其中男性2例，女性1例，年齡18歲至56歲，平均年齡35歲。下肢火焰燒傷2例，下肢車禍傷1例，入院后經(jīng)手術(shù)擴(kuò)創(chuàng)，均為脛骨外露。脛骨前外露創(chuàng)面最大面積約20cm×5cm，最小面積約10cm×5cm。

1.2 治療方法

本組3例患者均為受傷當(dāng)天入院，入院后行常規(guī)創(chuàng)面清創(chuàng)，碘伏紗布包扎，抗休克，靜脈輸注頭孢類抗菌素治療感染，在傷后1周至2周內(nèi)安排手術(shù)。創(chuàng)面均予徹底清除壞死組織及控制炎癥反應(yīng)等處理，待創(chuàng)面新鮮、炎癥反應(yīng)控制后行修復(fù)手術(shù)。常規(guī)消毒及鋪巾，麻醉起效之后，于小腿根部上止血帶。估算脛骨前缺損面積，根據(jù)估算面積設(shè)計(jì)皮瓣大小。按設(shè)計(jì)線沿脛骨外緣縱行切開皮膚、皮下組織至深筋膜暴露出脛骨前肌。鈍性分離脛骨前肌后，根據(jù)缺損面積選擇脛骨前肌瓣切除方式，方式一：沿脛骨前肌外側(cè)中線縱向全層切開肌肉至距脛骨前肌上下端，保留脛前肌上下端部分肌肉，并以此為蒂部。按脛骨前外露面積及位置，在分開的脛骨前肌中間段橫向切斷，形成肌瓣。按肌瓣所能覆蓋的范圍鑿除壞死骨外露皮質(zhì)，反復(fù)沖洗創(chuàng)面。沿蒂部旋轉(zhuǎn)分離肌瓣覆蓋創(chuàng)面，縫線縫合。松解止血帶，見肌瓣血供良好后，適當(dāng)加壓包扎。方式二：沿脛前肌外側(cè)中間向內(nèi)縱向切開肌肉至距脛前肌內(nèi)側(cè)緣約0.5cm~1.0cm處，保留內(nèi)側(cè)的部分肌肉，并以此為蒂部。根據(jù)脛骨前外露的面積及位置，在分開的脛前肌的上端橫向切斷，形成肌瓣。按肌瓣所能覆蓋的范圍鑿除壞死骨外露皮質(zhì)，反復(fù)沖洗創(chuàng)面。沿向內(nèi)轉(zhuǎn)移位旋轉(zhuǎn)分離的肌瓣覆蓋創(chuàng)面，縫線縫合。松解止血帶，見肌瓣血供良好后，適當(dāng)加壓包扎。對(duì)于表皮缺失的病例，在徹底止血后，于腹部或大腿部取刃厚皮片移植于肌瓣上，再適當(dāng)加壓包扎[2-5]。

2 結(jié)果

本組3例患者術(shù)后轉(zhuǎn)移肌瓣及移植皮片均存活，術(shù)后10天至2周創(chuàng)面全部修復(fù)治愈出院，術(shù)后1月，3月，半年隨訪，供瓣區(qū)外形良好，膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，能正?；顒?dòng)，無其他并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)肢體無破潰，行走功能逐漸恢復(fù)正常，患者對(duì)治療效果滿意。

3 典型病例

患者男，56歲。因火焰致全身多處燒傷急診入院，左小腿處脛骨前外露，在本院燒傷科經(jīng)抗休克、抗感染治療后，行清創(chuàng)、控制炎癥反應(yīng)等治療，待創(chuàng)面新鮮后，行脛前肌瓣+植皮修復(fù)創(chuàng)面。予術(shù)后換藥觀察，肌瓣存活良好，植皮大部分存活。

圖1 術(shù)前左小腿處脛骨外露

圖2 骨外露脛骨前肌分離后覆蓋創(chuàng)面

圖3 術(shù)后第3天的創(chuàng)面

圖4 術(shù)后第6天的創(chuàng)面

4 討論

小腿部位外傷在日常生活中較常見，如果是脛骨開放性損傷并軟組織缺損或早期處理不當(dāng)均會(huì)造成脛骨外露，潰瘍，感染以致傷口長期不愈合。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，醫(yī)師們也在探究盡可能簡(jiǎn)便、有效的修復(fù)創(chuàng)面的方法。傳統(tǒng)療法大多是單純局部換藥或在外露骨上鉆孔滲血培養(yǎng)創(chuàng)面等，但這些治療方法愈后相對(duì)較差、治療時(shí)間長并且感染復(fù)發(fā)率[6-8]。皮瓣、肌瓣、肌皮瓣修復(fù)骨外露是目前臨床實(shí)踐上一種有效的方法。小腿部位燒傷或遭受其他嚴(yán)重的外傷后，因脛骨前組織相對(duì)薄弱，受傷后血循環(huán)及血供差，極易發(fā)展為脛骨前外露創(chuàng)面，腓腸肌肌瓣，比目魚肌瓣目前應(yīng)用多，并在臨床上取得了不錯(cuò)的療效[9,10]，但對(duì)于脛骨前外露面積不大或創(chuàng)面距其過遠(yuǎn)的情況下，使用這兩種肌瓣術(shù)區(qū)過大，對(duì)患者的損傷的機(jī)會(huì)就會(huì)增加，造成修復(fù)過度或修復(fù)不足的局面。游離皮瓣需要吻合血管技術(shù)，該技術(shù)要求高，風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較大[11]。脛前肌瓣貼近脛骨，與脛骨伴行緊密，可根據(jù)缺損面積調(diào)整至較合適面積覆蓋骨外露創(chuàng)面；不需要行血管吻合，其分支血管豐富，容易成活，其對(duì)小腿功能影響小，因而是修復(fù)骨外露創(chuàng)面的一種簡(jiǎn)便、有效的方法[5,12,13]。

脛前肌瓣來自脛骨前肌，該肌起自脛骨上端外側(cè)面，肌腱向下經(jīng)伸肌上、下支持帶深面，止于內(nèi)側(cè)楔骨內(nèi)側(cè)面和第1距骨底，該肌位于小腿前外側(cè)，緊貼脛骨的外側(cè)面，緊貼脛骨的外側(cè)面，自肌中點(diǎn)開始，腱性部分伸入到肌腹內(nèi)，肌的表面纖維為縱行纖維，互相之間平行下份的肌纖維稍斜行向下附于腱上。作用是伸踝關(guān)節(jié)(背屈)和使足內(nèi)翻。其支配神經(jīng)是腓深神經(jīng)。脛骨前肌的血供主要來自脛前動(dòng)脈干，同時(shí)一般有2根伴行的脛前靜脈，該肌瓣的血供類型為節(jié)段性血管蒂型，特點(diǎn)是每個(gè)節(jié)段性血管蒂供養(yǎng)一部分(一個(gè)節(jié)段)肌肉，脛前動(dòng)脈在下行途中發(fā)出節(jié)段性的橫向分支進(jìn)入肌內(nèi)。肌纖維是斜向下或垂直向下，肌腹比較粗大。脛前血管及腓深神經(jīng)貼在骨間膜前方，故在使用脛前肌瓣時(shí)操作空間大，但需要注意不要過度切斷分支血管、損傷脛前血管及腓深神經(jīng)，則該肌瓣容易存活，同時(shí)該肌的主要功能也不會(huì)受到太大影響[4,14-16]。

脛前肌瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：①簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小。該肌瓣于脛神經(jīng)及脛前血管的淺層操作，不會(huì)損傷脛神經(jīng)及脛前血管。手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，對(duì)患者損傷小。②抗感染能力強(qiáng)。肌瓣通常具有良好的血供，使局部抗感染能力較強(qiáng)，同時(shí)有利于手術(shù)切口的愈合。③切口通常只有一處，不作大塊肌肉轉(zhuǎn)移，不影響脛前肌的運(yùn)動(dòng)功能?？梢栽缙谶M(jìn)行患肢功能鍛煉，傷口愈合后對(duì)外觀影響小，患者易于接受[17,18]。

在運(yùn)用脛前肌瓣的時(shí)候需要注意一些問題：①分離肌瓣時(shí)蒂部不要太窄，防止肌肉與血管分離，避免蒂部過度扭曲、張力大和受壓等情況，保證肌瓣充足的血供；②固定肌瓣時(shí)松緊適度，需要相對(duì)無張力的縫合，防止過度牽拉或扭轉(zhuǎn)，影響肌瓣血運(yùn)；③肌瓣位于脛骨上緩存作用小，故包扎要適度，以免阻斷肌瓣血運(yùn)而發(fā)生壞死[18,19]。

游離皮片移植是治療皮膚缺損創(chuàng)面的一種有效的方法。創(chuàng)面血供正常，未出現(xiàn)嚴(yán)重感染，則游離皮片的成活率很高。在清創(chuàng)處理后的脂肪及肌肉上行游離皮片都是可行的。本研究中對(duì)于肌瓣上皮膚缺損的患者，同時(shí)行游離皮片移植，術(shù)后基本成活，創(chuàng)面得以修復(fù)[8]。

綜上，對(duì)于脛骨外露創(chuàng)面，脛骨前肌肌瓣覆蓋脛骨外露創(chuàng)面并聯(lián)合游離皮片移植，可縮短手術(shù)時(shí)間，提高創(chuàng)面修復(fù)的成功率，減輕患者痛苦，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，是一種修復(fù)脛骨外露創(chuàng)面簡(jiǎn)便、有效的方法。