錢國英,陳海勤,沈鑫華,徐春蕓,陳浙麗,鐘華

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是比較典型的呼吸系統(tǒng)慢性疾病,其主要患者為老年人,在我國老齡化社會進(jìn)展的背景下,其患者的數(shù)量呈逐年上升趨勢[1]。COPD是較常見的呼吸系統(tǒng)疾病,患者發(fā)病后存在不同程度的肺功能損害,可誘發(fā)通氣或換氣功能損害,影響呼吸功能,低氧血癥和高碳酸血癥,部分病情嚴(yán)重者甚至可產(chǎn)生焦慮、抑郁等精神障礙癥狀,導(dǎo)致患者的意識和認(rèn)知功能出現(xiàn)異常,例如出現(xiàn)頭暈、淡漠、健忘等癥狀,直接影響了患者的生活狀態(tài)以及生活自理能力,甚至影響患者生活質(zhì)量,又增加COPD的死亡率和復(fù)發(fā)率[2]。近些年隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,康復(fù)醫(yī)學(xué)也得到了一定程度的發(fā)展,有更多人希望得到康復(fù)。Spillane等[3]研究發(fā)現(xiàn)記憶力訓(xùn)練、定向力訓(xùn)練、注意力訓(xùn)練以及進(jìn)行自主康復(fù)訓(xùn)練能有效的改善COPD合并認(rèn)知障礙的認(rèn)知功能和生活質(zhì)量。蒙特梭利教育法是比較經(jīng)典的教育法,但是既往其僅應(yīng)用于幼兒教育,在COPD伴有老年輕度認(rèn)知功能障礙的干預(yù)方面并無應(yīng)用,對COPD合并輕度認(rèn)知功能障礙患者的認(rèn)知能力和生活能力是否有影響尚不清楚。但是相關(guān)學(xué)者提出,可以將其作為理論基礎(chǔ),結(jié)合護(hù)理實(shí)踐,能進(jìn)一步提升輕度認(rèn)知功能障礙患者的生活質(zhì)量[4]。為此,本研究采用了蒙特梭利法的多模式干預(yù)方式,觀察其在改善老年COPD伴輕度認(rèn)知障礙的認(rèn)知功能和生活能力的影響,具體報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本次研究中共計選取了本院收治的COPD伴輕度認(rèn)知障礙老年患者120例,所有患者就診時間均在2019年1月至2020年12月之間,按照數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組(n=60)和對照組(n=60)。對照組中男46例,女14例,年齡46～80歲,平均年齡(74.46±9.32)歲,COPD病程3～9.8年,平均病程(5.38±0.69)年；觀察組中男45例,女15例,年齡64～80歲,平均年齡(72.08±5.02)歲,COPD病程3～10年,平均病程(5.35±0.76)年。所有入組患者對于本次研究內(nèi)容以及研究方法均知曉明確,且自愿簽署了知情同意書,兩組患者在年齡、病程等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)影像學(xué)等檢查并符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中COPD的診斷指南和分級標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡60～80歲者；③且均符合美國精神病學(xué)會制定的輕度認(rèn)知功能障礙相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],簡易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)評分21～26分。④經(jīng)抗感染、給氧等治療后,已處于穩(wěn)定期。

排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有不同程度的心、腎功能不全；②合并其他肺部疾病；③原發(fā)性精神障礙疾病者。

1.2 方法

1.2.1 對照組予日常生活能力訓(xùn)練干預(yù) 其內(nèi)容主要包括穿衣、飲食、日常社交等基礎(chǔ)生活能力的訓(xùn)練,鍛煉患者的基礎(chǔ)自理能力,開展心理指導(dǎo),以改善負(fù)性情緒。同時制定合理的飲食計劃,重視皮膚護(hù)理和口腔護(hù)理,注意保暖,避免跌倒。

1.2.2 蒙特梭利法下的多模式干預(yù)訓(xùn)練 ①成立專業(yè)團(tuán)隊(duì)：組建由1名精神科副主任醫(yī)師,1名內(nèi)科副主任醫(yī)師,3名精神心理?？谱o(hù)士,精神心理專業(yè)人員任組長。小組查閱文獻(xiàn)、結(jié)合臨床實(shí)踐和病例,咨詢專家,制定干預(yù)計劃,活動指導(dǎo)手冊,執(zhí)行預(yù)實(shí)驗(yàn),不斷改進(jìn)方案。組員經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)并考核通過。②干預(yù)實(shí)施要求：該干預(yù)模式的重點(diǎn)在于根據(jù)不同患者的精神認(rèn)知障礙特點(diǎn)展開強(qiáng)化性的功能訓(xùn)練,其有三方面要求:(1)環(huán)境準(zhǔn)備:安靜、整潔、寬敞的活動室。生活教育時布置其模擬臥室、廚房等。(2)活動材料:教具主要是患者所熟悉的日常生活用具,如食物、服裝、錢包、幾何色板、珠子及拼圖或模型及實(shí)際物體。(3)合適的活動:有護(hù)士評估適合患者的活動,要求以患者為中心,調(diào)動其主動參與?；顒右砸粚σ恢笇?dǎo),小組開展等多種形式,每日開展2個項(xiàng)目。③具體實(shí)施內(nèi)容見表1。

表1 蒙特梭利法下的多模式干預(yù)訓(xùn)練

1.2.3 觀察指標(biāo) 分析2組干預(yù)前、干預(yù)后1周、干預(yù)后1個月患者的簡易智能精神狀況評分、蒙特利爾認(rèn)知情況、日常生活能力以及生活質(zhì)量評定。其中,干預(yù)前后用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)[7]判定兩組患者的認(rèn)知功能情況,其得分27～30分為正常；21～26分為輕度認(rèn)知功能障礙；10～20 分為中度認(rèn)知功能障礙；0～9分為重度認(rèn)知功能障礙。參考蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)[8]中的內(nèi)容進(jìn)行評定,包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計算和定向力等8個認(rèn)知領(lǐng)域的11個檢查項(xiàng)目,總分為30分,總分值越高,代表其認(rèn)知功能越好。Barthel指數(shù)[9]內(nèi)容包括進(jìn)食、洗澡和修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移與平地行走、上下樓梯,總分值為100分,分?jǐn)?shù)越高,代表日常生活能力越好。根據(jù)世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表(WHOQOL-BREF)[10]對其進(jìn)行評價,量表內(nèi)共有生理、心理、社會關(guān)系及環(huán)境4個領(lǐng)域,分別0～25分,總分100分,對比維度分及總分,分?jǐn)?shù)越高,生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后MMSE 評分比較 兩組干預(yù)前MMSE 評分未見明顯差異,干預(yù)后1個月較干預(yù)前MMSE 評分明顯改善。觀察組干預(yù)后1個月的MMSE 評分明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后患者M(jìn)MSE 評分對比

2.2 兩組干預(yù)前后Barthel指數(shù)和MoCA評分比較 兩組連續(xù)干預(yù)1個月之后,觀察組患者的Barthel指數(shù)和MoCA評分和對照組相比明顯較高(P均<0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后Barthel指數(shù)和MoCA評分比較

2.3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分對比 在干預(yù)前,兩組患者生活質(zhì)量各個維度評分均無明顯差異(P>0.05)；干預(yù)后,觀察組患者生活質(zhì)量的生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域和社會關(guān)系領(lǐng)域均明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；環(huán)境領(lǐng)域差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后WHOQOL-BREF評分的比較

3 討論

COPD是呼吸系統(tǒng)比較典型的慢性疾病,多因長期接觸有害的顆?；蛘邭怏w所引起的炎癥反應(yīng)所致,患病后患者主要表現(xiàn)為不同程度的咳嗽、咳痰癥狀,隨著病情的進(jìn)展還會發(fā)生氣促和喘息等癥狀,其特征是持續(xù)存在的呼吸道癥狀和氣流受限,隨著病情發(fā)展逐漸削弱患者的呼吸功能,進(jìn)而影響心理健康。COPD多伴有不同程度的認(rèn)知障礙,同時也會出現(xiàn)不良負(fù)面情緒,如果患者長期處于焦慮、恐懼等心理狀態(tài)下則會直接影響生活質(zhì)量,同時也會增加家屬的負(fù)擔(dān)。而在過度焦慮以及焦躁情緒下,還會誘發(fā)支氣管哮喘、高通氣綜合征等情況[11]。日常生活能力訓(xùn)練是COPD伴認(rèn)知障礙患者護(hù)理工作的重要內(nèi)容,但訓(xùn)練持續(xù)時間較長,部分患者無法堅(jiān)持接受訓(xùn)練,依從性差,而現(xiàn)階段受醫(yī)療條件和個人經(jīng)濟(jì)條件限制,很多患者均未能接受規(guī)范化的護(hù)理服務(wù),故尋找簡單可靠的訓(xùn)練方法尤為重要[12]。

本研究中顯示,經(jīng)基于蒙特梭利法的多模式干預(yù)后,兩組干預(yù)前MMSE 評分未見明顯差異,干預(yù)后1個月較干預(yù)前MMSE 評分明顯改善。觀察組患者干預(yù)后1個月的MMSE 評分明顯高于對照組患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明實(shí)施蒙特梭利法多模式干預(yù)能明顯改善患者的簡易精神狀態(tài)評分。認(rèn)知功能障礙訓(xùn)練是康復(fù)訓(xùn)練的重要內(nèi)容,在本次研究中,將蒙特梭利法干預(yù)作為實(shí)施護(hù)理措施的理論基礎(chǔ),結(jié)合實(shí)際護(hù)理操作情況進(jìn)行干預(yù),目的在于在改善患者的精神障礙情況,同時促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提升[13]。在實(shí)施蒙特梭利法多模式干預(yù)措施時,將借助患者常用的生活用品作為輔助干預(yù)工具,在應(yīng)用工具和過程中,進(jìn)行反復(fù)認(rèn)知和鍛煉,達(dá)到提升患者執(zhí)行能力、改善記憶力以及獲取知識的能力。在干預(yù)過程中要注意,一定要應(yīng)用患者日常常用的生活用品,并在舒適的環(huán)境下進(jìn)行干預(yù),保證患者在干預(yù)中有良好的情緒反應(yīng),進(jìn)而更好的提高認(rèn)知功能[14-15]。認(rèn)知功能及日常生活活動能力是生活質(zhì)量的重要體現(xiàn),本研究采用基于蒙特梭利法的多模式護(hù)理干預(yù)措施著重對患者秩序感、注意力集中程度以及個人能力的提升,在干預(yù)過程中,通過操作行為對患者的思維、執(zhí)行能力以及記憶力等進(jìn)行鍛煉,達(dá)到提升干預(yù)效果的目的。在相關(guān)學(xué)者的研究中,經(jīng)蒙特梭利訓(xùn)練后,患者在生活自理能力方面有明顯改善,不僅能夠做到生活自理,還能夠做好日常生活規(guī)劃,能夠安排時間進(jìn)行活動、購物等,其在日常生活能力提升方面有了較大的提升[16]。通過開展該護(hù)理措施,護(hù)理人員能夠更加全面、細(xì)致地發(fā)現(xiàn)患者在不同發(fā)病時期各個領(lǐng)域存在的護(hù)理問題,在系統(tǒng)的干預(yù)指導(dǎo)下為患者提供恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理服務(wù),不僅可以增加患者的求知欲,提高護(hù)理人員的分析能力,還能夠開放其思想,將護(hù)理能力系統(tǒng)化,提高護(hù)理人員在工作中的自信心及認(rèn)知成熟度,作用重大[17]。

綜上所述,對老年COPD伴輕度認(rèn)知障礙患者開展基于蒙特梭利法的多模式干預(yù)后臨床效果較好,有利于提高簡易精神狀態(tài)評分,不同程度提高患者的認(rèn)知功能及日常生活活動能力,改善其生活質(zhì)量,具有極其重要的臨床作用。