麥嘉泳,郭小兵

1 病例

患者,女,26歲,性格內(nèi)向、善妒,醫(yī)院窗口收費工作,因“間斷情緒低、心煩、軀體不適6年”于2021年4月6日收住北京安定醫(yī)院。2015年患者訴壓力大漸起心煩,2019年加重,伴情緒低,周身不適,檢查均未見異常,多次精神?？漆t(yī)院住院,考慮“焦慮、抑郁”,曾服度洛西汀、文拉法辛、曲唑酮、西酞普蘭、奧氮平等療效不佳,曾用頭撞墻、割手腕,有自殺觀念?；颊?013年被診斷為1型糖尿病,未系統(tǒng)治療,多次因酮癥酸中毒住院,合并胃輕癱及周圍神經(jīng)病變,胰島素治療,血糖控制一般。2020年起患者在明知后果情況下,仍反復摳吐、偷食,隨后就醫(yī),一年內(nèi)7次因饑餓性酮癥酸中毒、1次因低血糖昏迷住院。入院患者查糖化血紅蛋白6.80%,血糖7.98 mmol/L,查體未見異常。精神檢查可引出心境低落、興趣及精力減退等抑郁綜合征,伴內(nèi)感性不適,摳吐、咬手臂自傷,自殺觀念,初步診斷“抑郁狀態(tài)”,予行首輪6次MECT,口服舍曲林、喹硫平、勞拉改善情緒和睡眠,注射胰島素控制血糖。住院期間,患者仍重復摳吐、偷食、咬手行為,血糖大幅波動。但患者咬手從未傷及要害,每逢見到主管大夫則大聲呻吟,故作痛苦,要求擁抱、安撫,未滿足則大罵“沒有同情心”、“冷血”。1個月后患者病情明顯好轉(zhuǎn),告知可安排出院后,患者病情斷崖式復犯大致同入院時,故予第2輪10次MECT。談及反復住院,患者稱“我也不能說我不想住院,感覺時間太長了就想回家,短時間住一下也行”。排除詐病,5月7日修正診斷,確診為“孟喬森綜合征”,予停MECT,口服氯米帕明改善強迫刻板行為,舒必利改善胃痛,考慮治愈動機差,不建議心理治療,積極與家屬交代病情及注意事項?；颊咔榫w逐步改善,胃痛緩解,仍不規(guī)律進食致血糖反復大幅波動。5月20日患者出院,隨訪1個月病情大致同出院時。

2 討論

孟喬森綜合征又稱求醫(yī)癖、住院癖、佯病癥等,1951年《柳葉刀》上的一篇文章,第1次以“孟喬森綜合征”命名該癥狀群[1]。本病癥是指個體有意制造或偽裝疾病,軀體疾病、受傷或精神疾病,為此甚至會主動傷殘自己或他人,通常分為孟喬森綜合征(對自身的做作性障礙)和代理性孟喬森綜合征(對他人的做作性障礙),前者偽造自己有病,后者作為照料者偽造他人有病。

《國際疾病分類》第10版(ICD-10)在“成人人格和行為的其他障礙(F68)”目錄下“有意制造或偽裝軀體或心理癥狀或殘疾(做作性障礙)(F68.11)”中包含本病癥?！毒裾系K診療規(guī)范(2020)》將之歸至“軀體癥狀及相關(guān)障礙”中的“做作性障礙”,并采用美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第5版(DSM-5)診斷標準:①假裝有心理或軀體上的體征或癥狀,或自我誘導損傷或疾病,與確定的欺騙有關(guān)；②個體在他人面前表現(xiàn)出自己是有病的,受損害的或受傷害的；③即使沒有明顯的外部犒賞,欺騙行為也是顯而易見的；④裝病的行為不能用其他精神障礙來解釋,如妄想障礙或其他精神病性障礙。本病癥一般需要與詐病相鑒別。

孟喬森綜合征識別難,研究少,國內(nèi)遠落后于國外。由于本病具有隱匿性,目前難以確定其發(fā)病率,國外有研究估計在2%～9%[2]。國內(nèi)首例病例于1990年被彭祖貴等[3]報道。以“孟喬森綜合征(Munchausen syndrome)”或“做作性障礙(factitious disorder)”作主題檢索,更新至2021年7月,國內(nèi)報道僅6例[4-7],國外文獻兩千余篇,一半以上為個案報道,少有綜述或關(guān)于發(fā)病機制、治療方案等研究。

各個系統(tǒng)的疾病都有可能出現(xiàn)在孟喬森綜合征患者身上,表現(xiàn)多樣,偽裝性強,常見者如發(fā)熱、各類出血癥狀、消化道及代謝性疾病、暈厥、皮膚疾病等[3-10]。部分患者原有明確的基礎(chǔ)疾病史,使其偽造行為更加逼真,例如國外報道1例孟喬森綜合征患者,原有糖尿病史,反復出現(xiàn)不明原因的低血糖和酮癥酸中毒,這與本病例十分類似[11]。同時,孟喬森綜合征患者所共病的“真實存在的疾病”很容易被理所當然地忽視[12],延誤診療。

有研究稱本病44.1%的患者從事醫(yī)療相關(guān)行業(yè),47.3%有醫(yī)療相關(guān)培訓經(jīng)歷,女性多于男性[6],多發(fā)于青少年及中青年[2]。有研究認為本病與邊緣型人格有關(guān)[13]。許又新[14]認為,這通常是一組無法歸類的人格障礙人群:早期生活環(huán)境窘迫,需博取他人關(guān)注,自我中心,情緒不穩(wěn)定,人格不成熟,缺乏對親人依戀,人際關(guān)系不良?；颊卟粸楝F(xiàn)實獲益,卻極端自虐,有強烈戲劇性、攻擊性或偏執(zhí)性,有自我毀壞性,通?？浯?、歪曲原有基礎(chǔ)疾病,或偽造、模仿新癥狀,或誘發(fā)損傷,導致過度臨床干預,但對此感到愉悅而不反感。反復持續(xù)的自我傷害是本病的最大風險所在。

目前,國內(nèi)外尚缺乏足夠循證醫(yī)學證據(jù)指導治療方案。查閱文獻,多建議采用綜合治療方案,積極治療原發(fā)疾病和精神疾病,配合長程心理治療和隨訪[2,14]。但部分專家指出,考慮本病癥患者是以缺乏治療動機(偽裝疾病目的是延續(xù)疾病、要求過度干預)為核心特征的,認為心理治療對其極具挑戰(zhàn)性,效果可能不盡人意?，F(xiàn)國內(nèi)普遍認為關(guān)鍵是提高對本病癥的早期識別、診斷,以防過度干預導致醫(yī)源性損害,避免醫(yī)療資源浪費。