費琳,楊吉平,邵燦,王曉萌,馬明芳

抑郁癥是以情緒低落、思維遲緩、意志減退為主要臨床特點的情感性精神障礙。截至2019年,我國患抑郁癥的人數(shù)已經(jīng)超過9 500萬人,即平均每15個人當(dāng)中就有一個人患有抑郁癥[1]。由于目前尚無特效藥物,這給患者及家庭和國家?guī)砹顺林氐慕?jīng)濟負擔(dān),并產(chǎn)生了嚴重的社會問題。抑郁癥的表現(xiàn)除情緒障礙外,認知功能損害逐漸受到廣泛關(guān)注[2]。伏硫西汀不僅可以改善抑郁癥狀,還可提高患者的認知功能[3]。然而,有研究表明,在治療抑郁癥有效率和緩解率方面,伏硫西汀的療效與傳統(tǒng)5-羥色胺與去甲腎上腺素(NE)再攝取抑制劑相比并無顯著優(yōu)勢,長期治療有效率可能不及度洛西汀[4]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)是一種非侵入性的物理療法,安全性較高,越來越多地被臨床用于治療抑郁癥患者的情緒異常[5]。本研究旨在將rTMS與伏硫西汀聯(lián)合應(yīng)用于抑郁癥患者,以探討其臨床療效和對認知功能的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2020年5月至2021年3月在我院收治的120 例首發(fā)抑郁癥患者,按照隨機單雙數(shù)法分為觀察組和對照組。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18～60歲；首次發(fā)病；均符合抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)評分>7分[7]。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有腦外傷、癲癇、躁狂發(fā)作或其他意識障礙史者；有自殺或過激行為等危險因素者；精神發(fā)育遲滯；器質(zhì)性或藥物所致繼發(fā)性抑郁癥；身體任何部位有磁性及導(dǎo)電率高的金屬、人工耳蝸、內(nèi)置脈沖發(fā)生器、心臟起搏器等rTMS禁忌證者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),研究對象及監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均給予氫溴酸伏硫西汀片,10 mg/d口服進行藥物治療。觀察組在藥物基礎(chǔ)上進行rTMS 治療,采用CCY-I型(武漢依瑞德公司)TMS 儀器治療,選用10 Hz、90%運動閾值進行刺激,治療時將rTMS 線圈中心放置在左前額葉背外側(cè)區(qū),且與頭皮相貼,每天25個序列,刺激4 s/次,刺激間隔35 s。治療1 次/d,6次/周,4周為一個療程,共2個療程。對照組在藥物治療基礎(chǔ)上給予偽刺激干預(yù)。

采用HAMD-17量表從焦慮/軀體化、抑郁遲滯、睡眠障礙、認識障礙等方面評估,比較兩組在治療前、治療8周后抑郁的改善情況,評分越高說明抑郁程度越嚴重。治療后患者抑郁癥狀消失、HAMD 評分減少≥75%判定為痊愈；抑郁癥狀顯著改善、HAMD 評分減少50%～75%判定為顯效；抑郁癥狀好轉(zhuǎn)、HAMD 評分減少25%～50%判定為有效；患者抑郁癥狀無變化或惡化、HAMD 評分減少<25%判定為無效?？傆行?%)=(總例數(shù)-無效例數(shù))/總例數(shù)×100%。治療前和療程結(jié)束后,對兩組患者采用蒙特利爾認知評估(MoCA)量表[8]進行認知水平評估,該量表共有8個維度:注意力、命名、定向力、視空間、記憶力、語言、抽象思維和延遲回憶。評估分數(shù)≥26分即為正常,得分< 26分被認為存在認知功能障礙。

采用治療中出現(xiàn)的癥狀量表(TESS)評估患者不良反應(yīng)發(fā)生情況,共34項,嚴重程度按0～4級評分,級別越高表明不良反應(yīng)越重。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 兩組各有58例完成了治療和隨訪。觀察組中,男22 例,女36 例；平均年齡(32.2±8.6)歲；平均受教育(11.8±3.0)年；平均病程(5.3±2.6)個月。對照組中,男23 例,女35例；平均年齡(31.9±8.2)歲；平均受教育(12.0±3.4)年；平均病程(5.2±2.7)個月。兩組以上各項比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 HAMD評分和臨床療效比較 兩組治療前HAMD 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療后觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。兩組治療后評分均低于治療前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。兩組患者治療后,臨床總有效率分別為93.10%和75.86%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表1 兩組治療前后HAMD 評分比較

表2 兩組臨床療效比較(例數(shù),%)

2.3 兩組治療前后認知功能比較 治療前,兩組患者MoCA 評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后,兩組MoCA 評分不同程度改善,且觀察組注意力、命名、定向力、視空間、記憶力、語言、抽象思維和延遲回憶的MoCA 評分均比對照組高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05),見表3。

表3 兩組認知功能比較

2.4 不良反應(yīng)比較 觀察組出現(xiàn)嘔吐3例,心悸、頭痛各1 例,不良反應(yīng)發(fā)生率為8.62%；對照組出現(xiàn)嘔吐2例,嗜睡2例,不良反應(yīng)發(fā)生率為6.90%；癥狀均較輕微,可自行緩解,兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

目前臨床上抗抑郁治療面臨的困境是起效慢、痊愈率低、殘留癥狀多和復(fù)發(fā)率高[9]。伏硫西汀是一種新型抗抑郁藥,安全性和耐受性較好,動物行為學(xué)實驗表明,它可增強大鼠的情境記憶和空間識別能力[10]。但是,多項臨床研究顯示,伏硫西汀與其他抗抑郁藥物對抑郁癥的療效無明顯差異[4,11]。TMS是一種無創(chuàng)、非侵入性的物理治療方法,是將磁脈沖通過顱骨刺激大腦皮質(zhì),利用電磁感應(yīng)原理引發(fā)局部電流,導(dǎo)致神經(jīng)元去極化,rTMS產(chǎn)生的脈沖效應(yīng)可以累積,從而更持久地增強神經(jīng)元的興奮性,因此被用于抑郁癥的治療[12]。本研究結(jié)果中,觀察組治療后的HAMD 評分、臨床療效均優(yōu)于對照組,這表明rTMS可明顯提高伏硫西汀治療抑郁癥的臨床緩解率,改善患者的抑郁情緒障礙。

認知障礙可作為抑郁癥患者的首發(fā)癥狀存在,并隨著發(fā)作次數(shù)的增多而逐步加重,在緩解期殘留的認知障礙常常是導(dǎo)致抑郁癥復(fù)發(fā)的主要因素。一些患者服用抗抑郁藥治療后,即使抑郁癥狀明顯緩解,但是認知功能的損傷仍無相應(yīng)改善,這主要表現(xiàn)在注意力、語言表達、記憶與回憶、決策速度與反應(yīng)抑制等方面[13]。本研究發(fā)現(xiàn)rTMS與伏硫西汀聯(lián)合使用可明顯改善抑郁癥患者的注意力、命名、定向力、視空間、記憶力、語言、抽象思維和延遲回憶,觀察組優(yōu)于對照組,這表明rTMS與伏硫西汀對抑郁癥患者的認知功能改善具有協(xié)同和疊加效應(yīng)。

綜上,rTMS聯(lián)合伏硫西汀能顯著減輕首發(fā)抑郁癥患者的情緒障礙,改善認知功能,并提高抑郁癥患者NE、5-HT和腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)的表達水平,安全性較高。但是由于本研究樣本量偏小,入組對象年齡跨度大,混雜因素較多,認知功能評價指標(biāo)單一,最終提取數(shù)據(jù)有限,對結(jié)果或許有一定影響。rTMS聯(lián)合伏硫西汀對抑郁癥患者神經(jīng)遞質(zhì)影響與臨床療效、認知功能之間的關(guān)系仍需要進一步探索。