林蓉,張駿,況偉宏

近年我國精神衛(wèi)生服務資源有較大的發(fā)展,但與需求相比仍然比較匱乏[1-2]；甚至在國內(nèi)經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的精神康復服務仍然開展不足[3]。2017年民政部等4部門在《關于加快精神障礙社區(qū)康復服務發(fā)展的意見》[4]及2020年國家衛(wèi)生健康委等7部門在《關于加強和完善精神?？漆t(yī)療服務的意見》[5]中均明確提出至2025年要完善以精神障礙康復為重點的社會心理服務體系建設。我國的民政系統(tǒng)長期服務于精神障礙患者的精神康復[6],衛(wèi)生系統(tǒng)側重精神疾病的醫(yī)療；為促進精神康復服務的健全發(fā)展,民政與衛(wèi)生系統(tǒng)所屬精神衛(wèi)生機構有必要加強合作。經(jīng)四川大學華西醫(yī)院倫理委員會批準,本研究將對四川省衛(wèi)生系統(tǒng)和民政系統(tǒng)的精神衛(wèi)生機構中常規(guī)精神康復服務項目被同行認可度以及康復工作受到重視的指標進行評估,為政府部門制定相關精神康復發(fā)展政策提供依據(jù)和建議。

1 對象和方法

1.1 對象 根據(jù)自愿參與及分層抽樣抽取四川省衛(wèi)生系統(tǒng)和民政系統(tǒng)中從事精神康復工作的精神衛(wèi)生機構；所有參與單位簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 評估人員及評估流程 評估人員由參與醫(yī)院的領導、相關科室主任和護士長組織院內(nèi)有經(jīng)驗的精神康復工作者自愿參與評估。被評估機構按照統(tǒng)一要求提供相應的精神康復工作歷史與現(xiàn)狀的圖文資料,包括醫(yī)院的歷史與現(xiàn)狀、精神障礙社會心理康復工作的現(xiàn)狀、社區(qū)精神康復試點工作的現(xiàn)狀。在正式評估前邀請10名康復工作者試測性評估同一個單位的康復服務圖文資料后,對評估表進行討論及修正,使其結構和內(nèi)容效度達成一致性認可。以華西醫(yī)院提供的精神康復的圖文資料作為參照,評估者隨機對其他4個參評單位提供的資料進行討論后獨立評估。評估完成后,課題組回訪20名評估者,獲取自評與訪談數(shù)據(jù)的一致性,重測一致性系數(shù)Spearman Brown為 0．87。

1.2.2 評估方法 采用課題組設計的《精神康復服務圖文資料的專家評估表》,內(nèi)容包括①精神衛(wèi)生機構(醫(yī)院)在各個康復服務項目中被同行的認可程度:通過多選題評估醫(yī)院的社會心理康復項目中給你印象深刻的有哪些？選項為“尚無較好的項目、住院康復、日間康復、社區(qū)康復、工療、娛療、體療、農(nóng)療、服藥訓練、生活技能訓練、社交技能訓練、職業(yè)技能訓練、過渡就業(yè)、同伴支持、健康教育、個案管理、心理治療”；計算各項目被同行認可的百分比。②康復工作受重視的指標:對所評估醫(yī)院開展社會精神康復的總體印象、康復環(huán)境總體印象、康復設施與設備、康復團隊的工作狀態(tài)及醫(yī)院重視程度5項指標進行5級評分(不夠好～非常好),然后根據(jù)參評人數(shù),各個指標的均值(M=1n1+2n2+3n3+4n4+5n5)/N(n1為評1分的人數(shù),n2位評2分的人數(shù),依次類推,n5為評5分的人數(shù),N為參與評分的總人數(shù))；根據(jù)評估前是否已經(jīng)通過其他渠道對所評估醫(yī)院的社會心理康復有所了解及是否去過所評估的醫(yī)院得出各醫(yī)院被了解率和被參訪率。

2 結果

2.1 被評估單位及評估者情況 四川省衛(wèi)生系統(tǒng)25家和民政系統(tǒng)11家從事精神康復工作的機構被評估；兩系統(tǒng)各層級醫(yī)院分布比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。237名精神康復工作者參與了909人次的有效評估；衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)院接受了600人次評估,民政系統(tǒng)醫(yī)院接受了309人次的評估；評估者中38.8%為醫(yī)生、31.2%為護士、24.4%為心理治療師、7.6%為精神康復治療師及1.7%為社工； 其中24名(10.1%)院級管理者、46名(19.4%)病房主任及51名(21.5%)護士長。

2.2 兩系統(tǒng)精神康復項目被同行認可率比較 民政系統(tǒng)精神衛(wèi)生機構在住院康復、社區(qū)康復、工療、體療、農(nóng)療、職業(yè)技能訓練、同伴支持和服藥訓練項目的認可率明顯高于衛(wèi)生系統(tǒng)的機構(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表1 兩系統(tǒng)被評估醫(yī)院級別分布比較(數(shù)量,%)

表2 兩系統(tǒng)精神康復項目被同行認可率的比較(例數(shù),%)

2.3 兩系統(tǒng)精神康復工作受重視指標比較 民政系統(tǒng)精神衛(wèi)生機構在同行了解率、康復總體評價、康復環(huán)境評分、康復設施評分和康復團隊評分明顯高于衛(wèi)生系統(tǒng)(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 兩系統(tǒng)精神康復工作重視指標比較數(shù),%)

3 討論

本研究對四川省民政系統(tǒng)和衛(wèi)生系統(tǒng)共35家各級精神衛(wèi)生醫(yī)院關于精神康復服務情況進行同行評議,其中衛(wèi)生系統(tǒng)25家和民政系統(tǒng)11家從事精神康復工作的機構被評議；共有237名精神康復工作者參與了909人次的有效評議；衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)院接受了600人次評估,民政系統(tǒng)醫(yī)院接受了309人次的評估。結果,兩系統(tǒng)精神康復項目同行認可率比較顯示,民政系統(tǒng)醫(yī)院在住院康復、社區(qū)康復、工療、體療、農(nóng)療、職業(yè)技能訓練、同伴支持和服藥訓練項目明顯高于衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)院(P<0.05或P<0.01)；兩系統(tǒng)精神康復工作受重視指標比較顯示,民政系統(tǒng)精神衛(wèi)生機構在同行了解率、康復總體評價、康復環(huán)境評分、康復設施評分和康復團隊評分明顯高于衛(wèi)生系統(tǒng)(P<0.05或P<0.01)。

民政系統(tǒng)醫(yī)院的康復設施、環(huán)境較好以及康復專業(yè)團隊被認可度高,這可能與民政系統(tǒng)長期聚焦康復服務的定位、經(jīng)濟投入和人才培養(yǎng)有關。而衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)院則更多強調(diào)醫(yī)療,比較重視健康教育和心理治療。如果給予衛(wèi)生系統(tǒng)精神衛(wèi)生服務機構提供更好的康復環(huán)境,配置更好的康復設施以及重視相關工作人員的康復技術培訓,將更容易調(diào)動各級精神衛(wèi)生機構開展康復服務,讓精神康復服務更加規(guī)范[7-8],提高服務效果。

精神康復服務發(fā)展中,需要充分發(fā)揮康復服務有影響力的機構的作用。本調(diào)查數(shù)據(jù)顯示民政系統(tǒng)醫(yī)院有較多的康復項目優(yōu)于衛(wèi)生系統(tǒng),比如工療、體療、農(nóng)療、職業(yè)技能訓練、同伴支持和服藥訓練等；另外康復設施、環(huán)境及精神康復工作被同行的了解率相對較高,因此有必要進一步擴大其影響力,這將有助于精神障礙社會心理服務體系的較快發(fā)展與完善。盡管精神康復受到了重視,然而與患者回歸社會和家庭緊密聯(lián)系的過渡就業(yè)[9]、日間康復與個案管理仍然是精神衛(wèi)生機構服務的薄弱項[3]。未來的精神康復工作要注重為康復者創(chuàng)造就業(yè)、回歸社會的條件,這對穩(wěn)定病情、提高康復效果有至關重要的作用[10-11]。

本次研究存在一些局限,比如沒有進行重測信度的評估；研究的樣本量較小,局限于四川自愿參與評估的機構；不同性質醫(yī)院的可比性值得慎重考慮,因為衛(wèi)生系統(tǒng)包括了較高比例的縣級醫(yī)院、私立醫(yī)院以及非精神?？漆t(yī)院；評估的指標上采用了較為主觀的指標；僅僅采用了對圖文資料的同行評價。以上不足,有待于在未來的更大范圍的現(xiàn)場評估,可以納入更多客觀指標進行比較和分析,從而為精神康復發(fā)展中的資源因素與不利因素提供更充分的證據(jù)。