孫繼軍,朱春燕,胡楠楠,王卓,方玲,張軍,賈娜娜,盤圣明

游戲障礙是指一種持續(xù)或反復(fù)地使用電子或視頻游戲的行為模式,表現(xiàn)為游戲行為失控,游戲成為生活中優(yōu)先行為,不顧不良后果繼續(xù)游戲行為,并持續(xù)較長時(shí)間[1],類似于物質(zhì)成癮及其他行為成癮,游戲障礙也是一種慢性復(fù)發(fā)性疾病,并可能導(dǎo)致沉重的疾病負(fù)擔(dān)。尋找有效的干預(yù)、治療措施成為臨床上的迫切需求。因此本研究探討左側(cè)背外側(cè)前額葉高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)對(duì)網(wǎng)絡(luò)游戲成癮者的療效,以期為游戲障礙的臨床治療提供一個(gè)思路。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

為2019年12月至2020年12月在我院門診或住院的青少年網(wǎng)絡(luò)游戲障礙者,入組標(biāo)準(zhǔn):①14～30歲,右利手,初中及以上文化；②符合美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第5版(DSM-5)中網(wǎng)絡(luò)游戲障礙的描述；③中文網(wǎng)絡(luò)成癮量表(Chinese version of Internet Addiction Scale,CIAS)>67分；超過50%網(wǎng)上花費(fèi)時(shí)間用在游戲上；每周花在互聯(lián)網(wǎng)游戲上的時(shí)間>14 h；④Fagerstrom尼古丁依賴量表(Fagerstrom Test for Nicotine Dependence,FTND)試驗(yàn)<6分；酒精使用障礙篩查量表(Alcohol Use Disorders Identification Test,AUDIT)<9分；⑤無其他精神病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病史。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往或目前罹患其他精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病史,②智能障礙者；③目前或既往有使用過非法物質(zhì)或賭博,目前或既往有抗精神病藥或抗抑郁藥治療史。健康對(duì)照組符合以下標(biāo)準(zhǔn):CIAS≤60且從未有過每周花在互聯(lián)網(wǎng)游戲上的時(shí)間>2 h。

共61例患者,按隨機(jī)數(shù)字表法分為真刺激組30例和偽刺激組31例。真刺激組平均年齡(17.36±3.98)歲,受教育年限(10.93±3.01)年；偽刺激組平均年齡(18.90±4.45)歲,受教育年限(11.87±2.74)年。健康對(duì)照組25名,平均年齡(18.44±4.01)歲,受教育年限(11.60±2.87)年。3組以上各項(xiàng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(LSD檢驗(yàn),P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 量表評(píng)估 CIAS:共包含5個(gè)因子,分別是:強(qiáng)迫性上網(wǎng)、戒斷反應(yīng)、耐受性、人際與健康問題、時(shí)間管理問題。采用4點(diǎn)計(jì)分(極不符合-1、不符合-2、符合-3、非常符合-4),各因子的總分為所含題項(xiàng)之和,共計(jì)26個(gè)題目。>67分代表網(wǎng)絡(luò)成癮。

漢密爾頓抑郁量表(HAMD):共17項(xiàng)；漢密爾頓焦慮量表(HAMA)：共14項(xiàng)；可視渴求量表(Visual analogue scale,VAS):分為10等分線段,10 cm長線段,最左端標(biāo)上“一點(diǎn)不想”,最右端標(biāo)上“十分想”,中間有9個(gè)等分標(biāo)記點(diǎn),根據(jù)患者劃出的自左至右的線段長度評(píng)定相對(duì)應(yīng)的0～10分,但為避免所標(biāo)數(shù)字對(duì)被試者的影響,均不標(biāo)出具體數(shù)字。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)心理渴求的程度,分為如下4級(jí):非常想10分,比較想7分,基本不想3分,根本不想0分。

1.2.2 經(jīng)顱磁刺激治療 應(yīng)用英國Magstim公司生產(chǎn)的Rapid rTMS治療儀,選用直徑為70 mm風(fēng)冷“8”字型線圈,通過測試拇短展肌肌電圖的方式來確定運(yùn)動(dòng)閾值,并通過:“5 cm”法定位左側(cè)背外側(cè)前額葉確定刺激靶點(diǎn)；刺激參數(shù):頻率10 Hz,100%運(yùn)動(dòng)閾值,每次60個(gè)治療序列,每個(gè)序列連續(xù)刺激5 s,序列間隔25 s,共3 000個(gè)刺激脈沖,每天治療1次,持續(xù)30 min,每周治療5 d,共2周。偽刺激組采用偽線圈,其外形、產(chǎn)生噪音、治療部位、強(qiáng)度、頻率、次數(shù)與真線圈相同,但不產(chǎn)生磁場,僅產(chǎn)生振動(dòng),使頭部皮膚有與rTMS 治療時(shí)相同的“敲擊樣”感覺。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件處理。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)、計(jì)量資料采用方差分析(LSD-t檢驗(yàn)),組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)分析量表評(píng)分、焦慮抑郁情緒及渴求之間的關(guān)系。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組治療前后CIAS評(píng)分比較

治療前,兩患者組CIAS的總分及因子分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),兩患者組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后,兩患者組的CIAS總分及因子分均仍高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(LSD檢驗(yàn),P均<0.05)。治療后真刺激組除耐受性變化無差異外,總分及其他因子分均較前下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；偽刺激組總分及各因子分的變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后真刺激組量表總分、強(qiáng)迫、戒斷反應(yīng)、時(shí)間管理均低于偽刺激組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(LSD檢驗(yàn),P均<0.05)。見表1。

表1 各組間治療前后CIAS總分及因子分比較

2.2 各組HAMD、HAMA、VAS量表評(píng)分比較

治療前，兩患者組HAMD、HAMA、VAS評(píng)分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),兩患者組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后兩患者組HAMD、HAMA評(píng)分均仍高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),真刺激組VAS評(píng)分與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后真刺激組的HAMD、HAMA、VAS評(píng)分均較前下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)且均低于偽刺激組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；偽刺激組HAMD、HAMA、VAS評(píng)分前后變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 各組間治療前后HAMD、HAMA、VAS量表比較

2.3 患者組HAMD、HAMA評(píng)分與CIAS、VAS評(píng)分的相關(guān)性分析

青少年網(wǎng)絡(luò)游戲障礙者HAMD評(píng)分與CIAS總分及時(shí)間管理呈正相關(guān)(P<0.05)；HAMA評(píng)分與CIAS總分、強(qiáng)迫性上網(wǎng)、戒斷反應(yīng)、人際與健康問題及時(shí)間管理呈正相關(guān)(P<0.05)；渴求程度與CIAS總分、強(qiáng)迫性上網(wǎng)、戒斷反應(yīng)及時(shí)間管理呈正相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 HAMD、HAMA評(píng)分與CIAS、VAS評(píng)分的相關(guān)性分析(r值)

3 討論

青少年是網(wǎng)絡(luò)游戲成癮的易感人群,但是因判斷標(biāo)準(zhǔn)和方法學(xué)差異,各國研究者所報(bào)告的患病率存在較大差異(0.7%～27.5%)[2-3]。普遍認(rèn)為網(wǎng)絡(luò)游戲成癮與其他成癮障礙類似,同樣可產(chǎn)生嚴(yán)重的生理及心理問題,引起功能損害[4],因此開展有關(guān)網(wǎng)絡(luò)游戲成癮的干預(yù)性研究十分必要。

本研究發(fā)現(xiàn),治療前,兩患者組中,網(wǎng)絡(luò)成癮總分和量表因子分均顯著高于對(duì)照組,與既往研究[5]類似。這提示網(wǎng)絡(luò)游戲成癮具有了一般成癮的特征,停止使用時(shí)同樣也會(huì)出現(xiàn)戒斷反應(yīng)。既往研究[6-7]認(rèn)為,網(wǎng)絡(luò)成癮與物質(zhì)成癮分享共同的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)[獎(jiǎng)賞回路、神經(jīng)遞質(zhì)如多巴胺(DA)、5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)等],因此可以表現(xiàn)出相似的生理、心理癥狀及行為特征。

本研究中,治療前患者的焦慮及抑郁分?jǐn)?shù)均較高,并與網(wǎng)絡(luò)成癮分?jǐn)?shù)呈正相關(guān),這也許提示焦慮、抑郁情緒與成癮行為的形成密切相關(guān),既往研究[8]也發(fā)現(xiàn),青少年網(wǎng)絡(luò)成癮與抑郁、焦慮情緒存在正相關(guān)并具有顯著的雙向預(yù)測關(guān)系。有研究[6]認(rèn)為,網(wǎng)絡(luò)成癮行為往往共病焦慮、抑郁障礙。影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)由于“獎(jiǎng)賞環(huán)路”與“情緒環(huán)路”有部分重疊[9],網(wǎng)絡(luò)成癮者大腦結(jié)構(gòu)/功能的改變可能是網(wǎng)絡(luò)成癮的發(fā)病機(jī)制之一?？梢酝茰y網(wǎng)絡(luò)成癮行為極有可能導(dǎo)致焦慮、抑郁障礙,也可能是焦慮抑郁障礙的外在行為學(xué)表現(xiàn),但基于目前的研究成果,還不能確定網(wǎng)絡(luò)游戲成癮行為與焦慮、抑郁等不良情緒之間的的因果關(guān)系[10]。

rTMS在物質(zhì)依賴臨床治療中顯示出了很大的應(yīng)用潛力[11]。研究[12-13]認(rèn)為左側(cè)或右側(cè)背外側(cè)前額葉(DLPFC)的高頻rTMS治療可以充分調(diào)動(dòng)DLPFC的認(rèn)知調(diào)控作用,調(diào)節(jié)獎(jiǎng)賞環(huán)路中各結(jié)構(gòu)的神經(jīng)遞質(zhì)和功能水平,發(fā)揮調(diào)控作用。在酒精、毒品等物質(zhì)成癮及賭博成癮等行為患者的rTMS治療中均取得了一致的研究結(jié)論:rTMS有助于減少成癮渴求和成癮行為[14-16]。這為rTMS在網(wǎng)絡(luò)游戲成癮治療中的應(yīng)用提供了思路。

本研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)rTMS治療的患者,其成癮量表總分?jǐn)?shù)下降,渴求感降低,游戲行為有所減少,表明rTMS治療有助于改善網(wǎng)絡(luò)游戲成癮者的臨床癥狀。與相關(guān)研究類似[17]。有研究認(rèn)為,10 Hz的刺激頻率可能是“最佳刺激頻率”[18],且在不同物質(zhì)、不同刺激部位之間無明顯差異[19]。本研究還發(fā)現(xiàn),經(jīng)過rTMS治療后,在患者成癮渴求感和成癮行為減少的同時(shí),焦慮、抑郁情緒同時(shí)獲得減輕,與既往研究類似[20],如前所述,成癮環(huán)路與情緒環(huán)路有共同的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ),rTMS能同時(shí)調(diào)節(jié)成癮通路、情緒環(huán)路的功能狀態(tài)[21],以此可以解釋本研究中rTMS對(duì)網(wǎng)絡(luò)成癮行為及情緒癥狀的改善作用。物質(zhì)成癮的相關(guān)研究中表明,左側(cè)DLPFC高頻rTMS所產(chǎn)生的興奮作用,有助于降低渴求感、維持操守,在刺激結(jié)束之后仍會(huì)保留一定的延續(xù)作用(約為3個(gè)月)[22]，但本研究還有待進(jìn)一步隨訪觀察。

綜上,本研究認(rèn)為,rTMS有助于改善網(wǎng)絡(luò)游戲成癮者的網(wǎng)絡(luò)使用行為,降低渴求,改善不良情緒。但本研究的局限性在于,樣本量少,研究時(shí)程較短,因此對(duì)研究結(jié)論需謹(jǐn)慎解讀。另外還需要進(jìn)一步探討不同刺激位點(diǎn)、刺激頻率、不同治療時(shí)程對(duì)網(wǎng)絡(luò)游戲成癮的療效。