聞益群， 平燕， 董尚妹， 錢蕾

(南京市婦幼保健院 產(chǎn)科，江蘇 南京，210000)

無痛分娩在醫(yī)學上稱為“分娩鎮(zhèn)痛”，目前在國內(nèi)外已應用廣泛，是指通過硬膜外麻醉的方式，減輕產(chǎn)婦在產(chǎn)程進展過程中的宮縮鎮(zhèn)痛程度，使產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程中得到充分休息，以保存體力，在宮口擴全時有足夠的力氣完成分娩，可降低其對于自然分娩的恐懼感[1]。初產(chǎn)婦的宮頸口較經(jīng)產(chǎn)婦更緊、產(chǎn)程更長，第一產(chǎn)程可長達10 h左右，加之胎頭下降時，對于盆底有一定的壓迫感，可導致其出現(xiàn)應激反應，從而影響正常分娩[2]。近年來，隨著國家對于婦幼健康的重視，婦幼健康制度的建設也是目前護理工作的一大重點，但常規(guī)助產(chǎn)模式缺乏一定的連續(xù)性。有研究[3]表明，全程責任制護理模式在老年糖尿病護理中取得了較為理想的效果?；诖?，為提高初產(chǎn)婦無痛分娩的質(zhì)量，改善分娩結局，本研究比較了不同助產(chǎn)方式在初產(chǎn)婦無痛分娩中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年7月至2021年7月在南京市婦幼保健院行無痛分娩的240名初產(chǎn)婦的臨床資料，且經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準： ① 初次妊娠，年齡20～35歲；② 足月單活胎，頭位；③ 具有順產(chǎn)分娩指征[4]；④ 意識清楚、配合度高；⑤ 臨床資料和檢查資料完整。排除標準： ① 胎兒異常、多胎妊娠或胎位不正；② 合并嚴重心、肝、肺或腎功能障礙；③ 合并意識障礙或精神系統(tǒng)疾?。虎?存在麻醉禁忌證；⑤ 伴有惡性腫瘤或其他重大疾病。將所有對象根據(jù)不同的助產(chǎn)方式分為對照組和觀察組，各120名。2組間一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)助產(chǎn)干預 對照組初產(chǎn)婦在入院當日至出院采用常規(guī)助產(chǎn)干預。① 入院后，護士向初產(chǎn)婦介紹病區(qū)環(huán)境和基本生活設施，協(xié)助其完成各項輔助檢查，遵醫(yī)囑給予對癥護理和治療。詢問產(chǎn)婦母嬰物品準備情況，詳細告知其需提前準備的物品。向產(chǎn)婦宣教無痛分娩及順產(chǎn)優(yōu)勢、母乳喂養(yǎng)和產(chǎn)后護理等相關知識，多鼓勵符合順產(chǎn)指征的患者進行自然分娩。② 當初產(chǎn)婦出現(xiàn)不規(guī)律宮縮后，從普通病房轉移至待產(chǎn)室，密切觀察其宮縮頻率和胎心音情況，多與產(chǎn)婦交流，安撫其緊張情緒，記錄產(chǎn)程進展。③ 進入產(chǎn)房后，由助產(chǎn)士接生，指導初產(chǎn)婦調(diào)整呼吸和用力方式，產(chǎn)時保護會陰，胎兒娩出后，告知產(chǎn)婦胎兒情況，剪斷臍帶，吸出胎兒口、鼻內(nèi)的羊水，并進行Apger評分，聽到胎兒哭聲后，為其擦干身體并穿上衣服，注意保暖。胎盤娩出后，觀察胎盤、胎膜的完整情況，按壓宮底，觀察流血情況，根據(jù)會陰撕傷情況，采用外科可吸收線進行縫合。④ 產(chǎn)后30 min進行第1次母嬰親密接觸，產(chǎn)婦在產(chǎn)房觀察2 h后，被送回病房，追蹤其產(chǎn)后小便情況。⑤ 產(chǎn)后每日常規(guī)消毒會陰2次，操作時注意保護隱私，觀察陰道流血情況和宮底高度，指導母乳喂養(yǎng)。

1.2.2 全程責任制干預 觀察組初產(chǎn)婦入院當日至出院在對照組護理干預的基礎上聯(lián)合全程責任制干預。① 護士長明確風險評估標準和各級護士責任，根據(jù)風險評估結果將初產(chǎn)婦的風險等級分為低危、中危和高危[5]。低年資助產(chǎn)士負責輕危初產(chǎn)婦的護理工作，高年資助產(chǎn)士在旁指導；中、高危初產(chǎn)婦由高年資助產(chǎn)士負責護理工作，低年資助產(chǎn)士在旁協(xié)助。② 接待初產(chǎn)婦入住產(chǎn)科后，由責任助產(chǎn)士全權負責宣教、產(chǎn)程檢測和基礎護理工作，進行全方面評估，包括年齡、孕周、既往史、過敏史、文化程度、家庭關系和工作職位等，建立個人檔案庫，詳細記錄并分析初產(chǎn)婦的個人情況。③ 當初產(chǎn)婦進入待產(chǎn)室后，密切關注其宮口擴張和胎心情況，多與其溝通，使其放松。宮口擴張至2指時，責任助產(chǎn)士協(xié)助初產(chǎn)婦擺放體位，輔助麻醉師進行硬膜外麻醉，與初產(chǎn)婦肢體接觸，給予其一定鼓勵。檢查初產(chǎn)婦宮口擴張情況時，注意保護其隱私。④ 初產(chǎn)婦進入產(chǎn)房后，注意保暖，檢查待產(chǎn)包和一次性物品，鋪無菌巾。在宮縮間歇時，指導初產(chǎn)婦放松，幫助按摩其肢體，緩解酸脹。宮縮時指導初產(chǎn)婦屏住呼吸、向下方用力。關注產(chǎn)程進展情況，當有異常時須立即告知醫(yī)師。

1.3 觀察指標

① 比較2組初產(chǎn)婦的自然分娩率、剖腹產(chǎn)率和難產(chǎn)率。② 比較2組初產(chǎn)婦的產(chǎn)后平均出血量、會陰撕裂程度、尿潴留和新生兒窒息情況。③ 比較2組初產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程和總產(chǎn)程。④ 出院時，采用自制的助產(chǎn)滿意度調(diào)查表以不記名方式進行滿意度調(diào)查。調(diào)查表包含10個題目，每個題目評分范圍為0～10分，產(chǎn)婦根據(jù)自身感受進行打分。評分標準為95～100分為非常滿意，85～94分為比較滿意，75～84分為一般滿意，<75分為不滿意。將非常滿意、比較滿意和一般滿意計入滿意率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組妊娠結局比較

觀察組的自然分娩率(98.33%)高于對照組(90.83%)，難產(chǎn)率(3.33%)低于對照組(10.83%)，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，見表2。

表2 2組妊娠結局比較 [例(%)]

2.2 2組分娩情況比較

觀察組的產(chǎn)后平均出血量為(198.64±23.64)mL，對照組的產(chǎn)后平均出血量為(206.84±23.36)mL，觀察組的產(chǎn)后平均出血量少于對照組(t=2.702，P=0.007)。觀察組的尿潴留和新生兒窒息發(fā)生率均低于對照組(P均<0.05)，會陰撕裂程度較對照組輕(P<0.05)，見表3。

表3 2組分娩情況比較 [例(%)]

2.3 2組產(chǎn)程時長比較

觀察組的各產(chǎn)程和總產(chǎn)程時間均短于對照組(P均<0.05)，見表4。

表4 2組產(chǎn)程時長比較

2.4 2組助產(chǎn)滿意率比較

觀察組的助產(chǎn)滿意率(98.33%)高于對照組(92.50%)，組間比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表5。

表5 2組助產(chǎn)滿意率比較 [例(%)]

3 討論

無痛分娩技術目前已較為成熟，但出于安全考慮，加之孕婦和胎兒的特殊性，國內(nèi)無痛分娩通常是在宮口擴張至少2 cm后方可進行，且要嚴格控制鎮(zhèn)痛藥物劑量，以達到減輕疼痛、子宮正常收縮的目的[6]。產(chǎn)科由于具備未知和不可預見的特殊性，醫(yī)療糾紛并不少見。加之現(xiàn)代年輕女性對于疼痛的耐受度降低，超負荷的緊張和壓力會導致胎兒在宮腔內(nèi)出現(xiàn)缺氧的情況[7]。因此，產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后護理尤為重要。以本院為例，產(chǎn)科上班人員分為病房和產(chǎn)房2個班次，病房上班人員負責病房日常護理工作，產(chǎn)房上班人員負責進入產(chǎn)程后和生產(chǎn)過程的助產(chǎn)工作，且均為輪班制。此護理模式的弊端在于缺乏連續(xù)性，醫(yī)患關系較為薄弱，護理人員缺乏對患者全面的認知。近年來，全程責任制護理已逐漸被應用于臨床，主要是將每位產(chǎn)婦分配固定責任護士，負責其日常護理和宣教等工作，可以提高產(chǎn)婦與責任護士之間的信任感[8]。

本研究采取全程責任制干預，按照產(chǎn)婦風險評級，將產(chǎn)婦入院后所有的護理工作和助產(chǎn)工作，均分配至與其風險等級匹配的助產(chǎn)士進行全程陪護。無痛分娩結合全程責任制干預，在一定程度上給予了產(chǎn)婦極大的心理安慰，使自身的疼痛度降低，加之助產(chǎn)人員的細心陪伴與照料，對于產(chǎn)程的進展具有積極影響。本研究結果顯示，觀察組的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程和總產(chǎn)程時間均短于對照組(P均<0.05)，與曾玉珊等[9]的研究結果相似。本研究結果顯示，觀察組的自然分娩率高于對照組(P<0.05)。推測可能與聯(lián)合全程責任制干預后，通過全程鼓勵產(chǎn)婦自然分娩，提高了其順產(chǎn)信心有關。產(chǎn)婦的情緒與能否順利生產(chǎn)息息相關，當其應激反應和不良情緒減少時，可幫助盆底肌肉保持放松狀態(tài)，通過子宮正常的收縮作用，更有助于順利生產(chǎn)[10]。初產(chǎn)婦在經(jīng)陰道生產(chǎn)時，由于用力方式和生產(chǎn)姿勢不對，常會引起會陰軟組織損傷，且大部分初產(chǎn)婦會經(jīng)過側切輔助生產(chǎn)。本研究結果發(fā)現(xiàn)，觀察組的整體會陰撕裂程度較對照組更輕，難產(chǎn)率、尿潴留和新生兒窒息發(fā)生率均較對照組低，產(chǎn)后平均出血量較對照組少(P均<0.05)。分析其原因可能為，聯(lián)合全程責任制干預后，產(chǎn)婦對于責任助產(chǎn)士的信賴度更高，更容易接受責任助產(chǎn)士的意見，在生產(chǎn)過程中，配合助產(chǎn)士保持正確姿勢，向下配合助產(chǎn)士的頻率用力，可加速胎兒的順利娩出，減輕會陰的撕傷程度，加快產(chǎn)程進展。而產(chǎn)后出血量更少的原因也與生產(chǎn)過程順利，心情放松時子宮收縮能力較好有關。得益于上述結果，觀察組的助產(chǎn)滿意率高于對照組(P<0.05)。

綜上所述，初產(chǎn)婦無痛分娩時聯(lián)合全程責任制干預可減輕會陰軟組織撕傷程度，降低難產(chǎn)率和新生兒窒息率，縮短產(chǎn)程，提高助產(chǎn)滿意率，可在臨床應用推廣。