單 敏，郭香鳳，鄺田華

(中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院泌尿外科，廣東 深圳 518106)

出于患者病情需要，留置導(dǎo)尿管是泌尿外科的常見操作，可幫助其引流尿液，減輕排尿困難。但導(dǎo)尿管的留置也存在較大風(fēng)險，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)尿路感染，不僅影響原發(fā)病的治療，嚴(yán)重時還可能導(dǎo)致患者罹患敗血癥，增加死亡風(fēng)險，因此應(yīng)在導(dǎo)尿管留置過程中實(shí)施有效的護(hù)理管理[1-3]。常規(guī)護(hù)理中，護(hù)理人員多遵從醫(yī)囑為患者提供基礎(chǔ)性的護(hù)理服務(wù)，內(nèi)容較為單一，在減少護(hù)理風(fēng)險方面的效果不甚理想，不利于降低尿路感染風(fēng)險。失效模式與效應(yīng)分析是一種具有前瞻性的風(fēng)險分析方法，針對醫(yī)療過程中可能對患者產(chǎn)生影響的風(fēng)險因素進(jìn)行風(fēng)險評估，并結(jié)合評估結(jié)果采取并制定一系列有效措施規(guī)避風(fēng)險，盡量減少風(fēng)險發(fā)生[4-5]。本研究旨在探討失效模式與效應(yīng)分析在泌尿外科留置導(dǎo)尿患者的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2017年12月～2020年12月于本院泌尿外科留置導(dǎo)尿管的患者198例為研究對象，隨機(jī)分為對照組與觀察組各99例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均留置導(dǎo)尿管，且留置導(dǎo)尿時間>2 d；患者及家屬均對本研究知悉；生命體征平穩(wěn)，意識清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：留置導(dǎo)尿管前存在泌尿系統(tǒng)感染；合并心肝腎等重要臟器嚴(yán)重?fù)p害；精神狀態(tài)異常，難以配合。觀察組男55例，女44例；年齡25～72歲，平均(48.60±2.43)歲；原發(fā)病：呼吸系統(tǒng)疾病25例，顱腦損傷22例，多發(fā)性外傷22例，消化系統(tǒng)疾病18例，其他12例。對照組男54例，女45例；年齡24～71歲，平均(48.55±2.38)歲；原發(fā)?。汉粑到y(tǒng)疾病26例，顱腦損傷21例，多發(fā)性外傷22例，消化系統(tǒng)疾病19例，其他11例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2方法：對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，定時清潔打掃，為患者營造良好的病區(qū)環(huán)境，設(shè)定舒適的室內(nèi)溫濕度；向患者宣教留置導(dǎo)尿管的原因、注意事項(xiàng)以及可能發(fā)生的不良事件；觀察患者情緒狀態(tài)，鼓勵其傾訴內(nèi)心感受，并盡量為其排憂解難；指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)膀胱收縮訓(xùn)練；飲食應(yīng)遵循清淡的原則，禁食刺激性食物。觀察組實(shí)施失效模式與效應(yīng)分析：①成立小組：成立護(hù)理管理團(tuán)隊，組內(nèi)成員包括護(hù)士長、主管護(hù)師及責(zé)任護(hù)士，所有成員均接受失效模式與效應(yīng)分析的系統(tǒng)培訓(xùn)，保障其能夠運(yùn)用失效模式與效應(yīng)分析對護(hù)理流程進(jìn)行分析，評估影響護(hù)理質(zhì)量的風(fēng)險因素，并持續(xù)進(jìn)行護(hù)理方案的改進(jìn)。②確定護(hù)理流程：團(tuán)隊成員查閱相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，確定導(dǎo)尿管護(hù)理流程。為患者提供插管護(hù)理前應(yīng)先結(jié)合其病情、病因及周圍環(huán)境、用物等情況進(jìn)行評估分析，嚴(yán)格規(guī)范插管相關(guān)操作流程，遵循無菌原則；插管結(jié)束后注意觀察患者情況，及時發(fā)現(xiàn)、分析不良反應(yīng)并實(shí)施相應(yīng)處理。③失效原因分析：團(tuán)隊成員分析討論置管前、中、后三個流程中的各個子流程，列出可能存在失效模式及出現(xiàn)失效的原因及可能導(dǎo)致的結(jié)果。采用風(fēng)險優(yōu)先指數(shù)(RPN)進(jìn)行評價，RNP為失效嚴(yán)重程度、失效發(fā)生概率及失效偵測難易程度三者的乘積，三者分級評分均為1～10分，分值1～1 000分，針對RPN評分>125分的失效因素進(jìn)行干預(yù)，包括手衛(wèi)生依從性差、置管無菌操作不當(dāng)、引流系統(tǒng)密閉性被破壞、集尿袋懸掛位置不當(dāng)、尿道口護(hù)理時污染以及尿管留置時間過長。④修改護(hù)理方案：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生知識教育，在進(jìn)行護(hù)理操作、清潔患者會陰部及觸碰引流裝置前后均應(yīng)執(zhí)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生；加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的置管培訓(xùn)，提高其置管技術(shù)與無菌操作認(rèn)知，提升其無菌操作意識；保障引流裝置的密閉性，避免集尿袋出口持續(xù)開放，定時定點(diǎn)更換患者尿袋；統(tǒng)一固定懸掛的不銹鋼鉤，保障集尿袋的高度高于地面、低于膀胱；明確患者會陰部的清理順序，從污染部位向清潔部位過渡，禁止重復(fù)使用清潔棉球；患者進(jìn)行翻身或活動時應(yīng)向夾閉尿管；如有尿路感染的發(fā)生，應(yīng)及時更換導(dǎo)尿管；定期評估患者拔管指征，采取一對一的方式指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱收縮訓(xùn)練，并要求患者家屬監(jiān)督患者訓(xùn)練情況，盡量早期拔除導(dǎo)尿管。⑤措施改進(jìn)效果：重點(diǎn)監(jiān)控失效模式風(fēng)險較高的原因，實(shí)施改進(jìn)措施并保證改進(jìn)措施落實(shí)到位，觀察措施落實(shí)后的效果，計算失效風(fēng)險有無下降，如措施無法實(shí)施或無效應(yīng)重新制定措施。

1.3觀察指標(biāo)：①比較兩組導(dǎo)管相關(guān)尿路感染發(fā)生情況。②比較兩組護(hù)理后護(hù)理管理效果，采用RPN進(jìn)行評價，包括手衛(wèi)生依從性差、置管無菌操作不當(dāng)、引流系統(tǒng)密閉性被破壞、集尿袋懸掛位置不當(dāng)、尿道口護(hù)理時污染以及尿管留置時間過長6個項(xiàng)目，分?jǐn)?shù)與護(hù)理管理效果呈負(fù)相關(guān)。③比較兩組護(hù)理滿意度，采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表(NSNS)評價，該量表共包含19個條目，采用5級評分法，滿分95分，>76分為非常滿意，57～76分為滿意，<57分為不滿意。滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS20.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)與t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1尿路感染：觀察組出現(xiàn)2例尿路感染，尿路感染發(fā)生率為2.02%(2/99)；對照組出現(xiàn)10例尿路感染，尿路感染發(fā)生率為10.10%(10/99)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.677，P=0.017)。

2.2護(hù)理管理效果：觀察組護(hù)理管理效果評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組護(hù)理管理效果比較分,n=99)

2.3兩組護(hù)理滿意度比較：觀察組護(hù)理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組護(hù)理滿意度對比[n(%)，n=99]

3 討論

留置導(dǎo)尿管引流患者尿液能夠減少不良預(yù)后的發(fā)生，但其作為一項(xiàng)侵入性操作，受到多種因素的影響，易因細(xì)菌侵入患者尿道及膀胱，引起尿路感染，給患者的預(yù)后康復(fù)帶來嚴(yán)重影響[6-8]。當(dāng)前臨床針對導(dǎo)尿管的留置有嚴(yán)格的規(guī)范過程，但受到多種因素的影響，護(hù)理流程難以得到有效落實(shí)，進(jìn)而影響護(hù)理效果，增加尿道感染風(fēng)險。

失效模式與效應(yīng)分析作為前瞻性評估系統(tǒng)流程方法，強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)、防患于未然，旨在通過根因分析及流程改進(jìn)，達(dá)到杜絕或減少缺陷發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組尿路感染發(fā)生率、護(hù)理管理效果評分均低于對照組，護(hù)理滿意度高于對照組，提示失效模式與效應(yīng)分析在泌尿科留置導(dǎo)尿患者中具有較好的護(hù)理管理效果。失效模式與效應(yīng)分析主要通過評估護(hù)理內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)風(fēng)險因素，并尋求改進(jìn)措施以完善護(hù)理方案，以減少操作不當(dāng)所致的護(hù)理風(fēng)險，提高護(hù)理質(zhì)量[10]。陳建偉等[11]的研究表明，失效模式與效應(yīng)分析能夠降低留置導(dǎo)尿管患者的尿路感染發(fā)生率，延遲感染發(fā)生時間，與本研究結(jié)果具有一致性，進(jìn)一步說明失效模式與效應(yīng)分析的優(yōu)越性。本研究應(yīng)用失效模式與效應(yīng)分析對泌尿外科留置導(dǎo)尿管的患者的置管流程進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)各個環(huán)節(jié)中存在的風(fēng)險因素，并針對風(fēng)險評分較高的因素采取針對性改進(jìn)措施，盡可能降低誘發(fā)尿路感染的風(fēng)險因素，減少尿路感染的發(fā)生。醫(yī)院醫(yī)源性感染的發(fā)生大多由手污染所致，失效模式與效應(yīng)分析通過加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的考核干預(yù)，確保其充分認(rèn)知手衛(wèi)生與無菌操作的重要性，促使其有效落實(shí)規(guī)范化的置管操作，進(jìn)而利于降低尿路感染發(fā)生率。隨著置管時間的延長，尿路感染的發(fā)生概率也隨之增加，失效模式與效應(yīng)分析通過及時評估患者拔管指征，配合有效的膀胱功能收縮訓(xùn)練，促進(jìn)患者排尿功能恢復(fù)，縮短尿管留置時間，降低尿路感染發(fā)生風(fēng)險，提高護(hù)理滿意度。

綜上所述，失效模式與效應(yīng)分析能夠減少泌尿外科留置導(dǎo)尿患者尿路感染的發(fā)生，獲得較好的護(hù)理管理效果，提升護(hù)理滿意度。