田芳梅,劉 坤,時 琳,劉炳輝,周 丹,黃 昊,瞿祥勇

(1.湖南省腦科醫(yī)院麻醉手術(shù)科,湖南 長沙 410007；2.湖南省腦科醫(yī)院神經(jīng)外科,湖南 長沙 410007)

頸動脈狹窄是腦梗死獨立危險因素及危險性預(yù)測的重要指標[1]。中重度頸動脈狹窄會導(dǎo)致嚴重的腦缺血癥狀，重者導(dǎo)致腦梗死，致使患者生活質(zhì)量嚴重下降，致殘率和死亡率非常高[2]。常規(guī)缺血性腦卒中的主要治療方式是抗凝、溶栓等藥物綜合性治療，但無法從根本上治愈血管狹窄[3]。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)至今70年歷史，到現(xiàn)在成為預(yù)防腦梗死的有效治療手段之一，仍為治療中重度頸動脈狹窄的金標準[4]。本文對2018年1月～2019年12月湖南省腦科醫(yī)院神經(jīng)外科40例行CEA的頸動脈狹窄患者臨床資料作回顧性分析，進一步探討、分析并完善圍術(shù)期相應(yīng)護理措施。

1 資料與方法

1.1一般資料：患者40例，其中男34例(85%)，女6例(15%)，年齡49～80歲，平均(65±7.6)歲，既往有高血壓26例(65%)，冠心病6例(15%)，糖尿病7例(17.5%)。術(shù)前有典型的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)發(fā)作病史8例(20%)，不同程度的慢性或亞急性腦梗死33例(82.5%)，無癥狀5例(12.5%)。 本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。影像資料：患者均經(jīng)頭頸部動脈血管超聲、核磁共振(MR/ASL)頸動脈血管造影(DSA)或/和頸動脈CT造影(CTA檢查，其中右側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄19例(47.5%)，左側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄21例(52.5%)，雙側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄3例(7.5%)；測量狹窄程度為60%～90%，狹窄程度均在75%以上，雙側(cè)狹窄選擇較重一側(cè)進行手術(shù)治療。儀器設(shè)備使用徠卡M530雙熒光手術(shù)顯微鏡、飛利浦 Ingenia 3.0T磁共振、飛利浦 128層旋CT機、飛利浦DSA、Companion多普勒等。

1.2手術(shù)方法：在患側(cè)頸部下頜角后方2 cm處胸鎖乳突肌前緣，做4～6 cm縱型切口，切開頸闊肌，顯露患側(cè)胸鎖乳突肌，將胸鎖乳突肌向后緣撥開，打開頸動脈鞘，顯露頸總動脈、頸內(nèi)外動脈起始段及舌下神經(jīng)，準備皮筋牽引，保護好舌下神經(jīng)。以血管夾阻斷頸總、頸內(nèi)和頸外動脈，同時記錄阻斷時間，定時提醒，30 min內(nèi)切除斑塊。

2 結(jié)果

所有患者均在全身麻醉下行CEA，全身麻醉后行術(shù)中B超定位，均準確定位斑塊，術(shù)中進行經(jīng)顱超聲多普勒(TCD)及電生理監(jiān)測，術(shù)中開展血管熒光造影技術(shù)及超聲聯(lián)合確認血管通暢情況，所有手術(shù)均順利結(jié)束，術(shù)后1例出現(xiàn)聲音嘶啞，1周后恢復(fù)；1例1個月后出現(xiàn)慢性閉塞，無臨床癥狀；圍手術(shù)期無護理并發(fā)癥；隨訪12～36個月，35例臨床癥狀均得到改善，另外5例無新發(fā)缺血癥狀。術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)檢查見圖1、圖2。

圖1 CEA術(shù)前頸部動脈CTA：示左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段重度狹窄約99%

圖2 CEA術(shù)后復(fù)查頸部動脈CTA：示左側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄消除

3 圍術(shù)期護理

3.1術(shù)前護理

3.1.1心理護理：由于血管類手術(shù)的風(fēng)險較大，且大多數(shù)患者缺乏對疾病的相關(guān)知識，加之全身麻醉狀態(tài)下患者無法及時獲知手術(shù)效果，故大多存在一定的恐懼和焦慮情緒。針對患者的常見心理狀態(tài)，術(shù)前一天常規(guī)對患者進行術(shù)前訪視和相關(guān)手術(shù)知識的宣教，有效減少患者的恐懼和焦慮感，也可有效緩解因緊張而導(dǎo)致的血壓升高。

3.1.2一般情況：詳細了解患者年齡、病情發(fā)展、生活習(xí)慣，結(jié)合相關(guān)信息術(shù)前對患者的全身情況，如精神狀態(tài)、肢體活動、肌力等進行全面評估，指導(dǎo)其低鹽低脂飲食，鼓勵其適當活動，同時也可一定程度緩解患者焦慮情緒。做好術(shù)前準備，如血壓控制的范圍、禁食禁飲時間、手術(shù)備皮的范圍、術(shù)前充足的休息等。

3.1.3全身情況：既往有高血壓病史者，入院后常規(guī)監(jiān)測血壓，同時繼續(xù)給予藥物治療，維持血壓在正常范圍內(nèi)；糖尿病史患者，定時監(jiān)測血糖情況，包括空腹及餐后2 h血糖，必要時干預(yù)血糖情況，胰島素治療；血壓及血糖控制在正常范圍。既往有腦梗死病史，術(shù)前繼續(xù)服用抗血小板藥物；既往高血脂患者需服用他汀藥物穩(wěn)定斑塊及強化降脂。

3.2術(shù)中監(jiān)護：手術(shù)選擇百級凈化層流手術(shù)間，溫度維持在22～24℃，過高或者過低的溫度均會降低患者的舒適感受，合適的溫控也可有效減少術(shù)后切口感染的發(fā)生率?；颊呷胧液蠹皶r通知術(shù)中B超多普勒、電生理監(jiān)測以及TCD監(jiān)測人員到位。

3.2.1巡回配合

3.2.1.1建立靜脈通道：患者入室，安撫患者，溝通后使用安全性留置針穿刺進行輸液給藥等，根據(jù)解剖特點，造影劑推注首選上肢靜脈，其次為深靜脈穿刺通道，一般不建議選擇下肢靜脈(下肢靜脈瓣多，不適合造影劑推注)，故靜脈建立時首選上肢靜脈，靜脈輸液管路需妥善固定、保持通暢，防止滑脫，術(shù)中加強觀察。

3.2.1.2嚴格術(shù)前查對：術(shù)前三方核查逐項無誤后，進行麻醉誘導(dǎo)，麻醉前與患者溝通麻醉后將要實施的導(dǎo)尿和全麻蘇醒后患者可能出現(xiàn)的不適感或者疼痛等，讓患者有充分的心理準備，減少術(shù)后的緊張情緒。再次核查患者的手術(shù)部位和標識，影像資料是否齊全，術(shù)前用藥是否執(zhí)行，與手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)師三方確認后簽字。

3.2.1.3患者體位管理：患者取仰臥位，患側(cè)肩下墊軟枕抬高3 cm，頭后仰15°，并轉(zhuǎn)向健側(cè)使患側(cè)頸動脈切口暴露清晰[5]。雙側(cè)上肢保持功能位，約束于身體雙側(cè)，避免皮膚與金屬部件接觸并妥善固定?；紓?cè)肩部太高傾斜45°，根據(jù)受壓部位壓力進行壓瘡保護性防護。為充分暴露頸部術(shù)野，體位擺放時不使用托盤，但注意氣管導(dǎo)管與面部皮膚之間需進行有效保護，防止壓瘡。全身麻醉后協(xié)助電生理檢測人員進行檢測線布控，注意檢測線扎針部位的出血情況，并注意無菌操作。手術(shù)過程中密切關(guān)注患者腦電監(jiān)測，電生理檢測及其他各項生命體征，心率、體溫，尤其是血壓的波動。盡可能避免其他電外科與監(jiān)測設(shè)備同時使用一組電源插座，減少干擾，增加電生理監(jiān)測的準確性。根據(jù)手術(shù)進程適當調(diào)整血壓，阻斷前為增加腦組織灌注升高血壓，開放頸動脈后控制性降壓，從而防止腦組織過量灌注引發(fā)腦出血。

3.2.1.4術(shù)中配合：術(shù)前行床旁B超再次確認狹窄部位，術(shù)中隨時注意牽拉靜脈竇時患者生命體征的變化。血管阻斷前執(zhí)行5 000U肝素靜推進行肝素化。血管阻斷后準確及時記錄阻斷時間，并每5分鐘提醒術(shù)者，術(shù)中阻斷期間，保持巡回始終在崗，術(shù)畢吻合血管開始，即通知B超醫(yī)生及時到位，準備好B超機，巡回配合器械護士提前將B超探頭套好無菌保護套備用，待開放循環(huán)后及時靜推吲哚菁綠，顯微鏡下造影查看血管狹窄情況，在超聲復(fù)查內(nèi)膜剝脫情況，有無殘留。

3.2.1.5術(shù)后即刻復(fù)蘇，完成對患者手術(shù)療效的即時評價，評估言語、肢體功能等，協(xié)同麻醉醫(yī)生一起與術(shù)后復(fù)蘇室的交接。

3.2.2器械護士配合

3.2.2.1術(shù)前準備：器械護士應(yīng)提前準備好術(shù)中所需物品器械，配制好用于沖洗血管腔的肝素鹽水(19 000U肝素+生理鹽水500 ml)，18G套管針代替注射器針頭沖洗，減少術(shù)中可能對血管壁的誤傷，必要時以棉片制作好用于打磨血管內(nèi)壁的“小花生米”備用。術(shù)前清點縫針，血管夾、腦棉片及紗布等。見圖3。

圖3 用棉片自制的小“花生米”

3.2.2.2術(shù)中配合：切口從胸鎖乳突肌前緣縱切開，專用頸部撐開器撐開皮膚，以小彎縱行銳性分離胸鎖乳突肌中部，暴露頸動脈鞘，頸內(nèi)靜脈，迷走神經(jīng)等。分離頸總、頸內(nèi)、頸外動脈，分別遞三色彩帶分離鉗夾持后于斑塊遠端穿過末端，遞小彎鉗夾閉牽引。顯微鏡下阻斷頸總、頸內(nèi)、頸外動脈，計算阻斷時間，器械護士密切關(guān)注手術(shù)進程，縫合血管前間斷以肝素鹽水沖洗血管腔，避免血液凝固產(chǎn)生血栓，同時保持術(shù)野清晰。準備號6-0Prolene線對半剪開，待主刀醫(yī)生分離完血管內(nèi)壁斑塊后縫合血管，及時回收縫針和血管夾，避免遺失。主刀醫(yī)生用器械護士自制的小“花生米”打磨剝除斑塊之后頸動脈內(nèi)中膜(見圖4)，減少碎片殘留；縫合血管前，器械護士協(xié)助B超醫(yī)生套好探頭，開放循環(huán)后，B超確認血管內(nèi)情況，檢查有無殘留斑塊。術(shù)區(qū)止血干凈，清點物品敷料，按解剖復(fù)位關(guān)閉切口。

圖4 直彎夾住小“花生米”，用于頸動脈剝脫術(shù)中內(nèi)中膜

3.3術(shù)后并發(fā)癥護理

3.3.1過度灌注綜合征：高灌注綜合征(CHS)是CEA術(shù)后嚴重的并發(fā)癥，頸動脈斑塊剝除，狹窄消除，血運重建后同側(cè)大腦血流量突然增多，可出現(xiàn)腦水腫甚至導(dǎo)致血管破裂出血出現(xiàn)的癥狀，患者可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、癲癇、局部神經(jīng)功能障礙等[6-7]?？山o予脫水治療，使用20%甘露醇靜脈滴注及預(yù)防性使用丙戊酸鈉，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3.2CEA術(shù)后頸部切口出血：術(shù)后常規(guī)壓迫切口降低出血幾率[7-8]。如出血量增加到一定程度，會出現(xiàn)壓迫氣管而引起呼吸困難，或者壓迫頸內(nèi)動脈或顱內(nèi)神經(jīng)，導(dǎo)致相應(yīng)顱神經(jīng)癥狀出現(xiàn)，后期較大的血腫也有可能進展為手術(shù)后切口部位感染。術(shù)后應(yīng)嚴密觀察傷口有無滲血情況，采用鹽袋加壓24 h，同時觀察患者呼吸。告知患者盡量不用力咳嗽、打噴嚏等，若患者有肺部感染等引起咳嗽癥狀，應(yīng)及時予以止咳及霧化吸痰等處理，以免增加頸部的壓力從而導(dǎo)致出血。術(shù)后傷口少許積血無明顯臨床癥狀。傷口局部有疼痛、局部腫脹、吞咽困難等是血腫發(fā)生的早期標志，應(yīng)及時處理[9]。全面蘇醒后無特殊情況，患者應(yīng)將頭部抬高30°臥位，床旁備好氣切包及氣管插管包。

3.3.3血壓監(jiān)測：CEA術(shù)后血流動力學(xué)發(fā)生改變，與血壓控制相關(guān)[10-11]。術(shù)后護理方面應(yīng)持續(xù)進行心電監(jiān)護，特別是血壓應(yīng)每小時記錄一次；注意觀察監(jiān)護儀的壓力波形，出現(xiàn)異常及時檢查處理。根據(jù)患者基礎(chǔ)血壓及監(jiān)測血壓情況決定是否使用調(diào)節(jié)血壓的藥物，維持血壓穩(wěn)定，以防劇烈血壓波動發(fā)生顱內(nèi)出血。積極處理血壓的同時應(yīng)分析影響血壓的原因，對癥處理。術(shù)后任何不適都會引起血壓升高，如傷口疼痛、情緒緊張焦慮以及尿管造成的不適等很多因素。護理方面需將患者安置于舒適正確的體位，做好心理護理，保持患者情緒穩(wěn)定；適時使用鎮(zhèn)痛泵；盡量避免頻繁的臨床操作導(dǎo)致的醫(yī)源性刺激，所有臨床操作盡量集中進行，保證患者充足的休息時間，以此保證患者血壓平穩(wěn)。重視影響血壓的因素，提出防范措施可以使護理具有針對性，提高護理效果。

3.4小結(jié)：CEA手術(shù)是目前治療頸動脈內(nèi)膜硬化性狹窄預(yù)防腦卒中的最有效且常見手術(shù)方式，手術(shù)技術(shù)要求高，有一定難度，術(shù)中醫(yī)護之間的配合較為重要。本中心作為國家高級卒中中心及湖南卒中聯(lián)盟主席單位，根據(jù)國家腦防委卒中適宜技術(shù)的規(guī)范要求，認為術(shù)前要充分評估準備，了解患者術(shù)前情況，做好心理護理及術(shù)前健康宣教，術(shù)中器械、巡回護士要有高度的責(zé)任心，重視術(shù)中細節(jié)護理，密切關(guān)注術(shù)野熟練配合手術(shù)醫(yī)生操作，熟悉手術(shù)進程，進行整體性、預(yù)見性配合，協(xié)調(diào)好各部門及環(huán)節(jié)銜接，做好手術(shù)間整體布局，嚴格執(zhí)行無菌操作，盡量縮短動脈阻斷的手術(shù)時間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)質(zhì)量。