俞蓮蓮，姜麗娟

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診創(chuàng)傷中心，江蘇 南通 226001)

多發(fā)肋骨骨折常見于嚴(yán)重的暴力性胸部外傷，文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生數(shù)約占肋骨骨折的41%[1]。多發(fā)肋骨骨折患者多伴劇烈疼痛，影響正常的呼吸和血液循環(huán)，嚴(yán)重者甚至可危及生命。經(jīng)多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)，多發(fā)肋骨骨折患者可在外科手術(shù)中獲益，因?yàn)槭中g(shù)可以保持胸壁穩(wěn)定，減少骨折端對(duì)周圍軟組織的刺激[2]，加速術(shù)后康復(fù)。但手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛易引起肺部感染、肺不張、呼吸困難等并發(fā)癥，是影響患者康復(fù)的主要應(yīng)激源。臨床上多采用有效的鎮(zhèn)痛方式作為降低多發(fā)肋骨骨折術(shù)后并發(fā)癥的主要措施。多模式鎮(zhèn)痛符合快速康復(fù)理念，也是其重要措施之一。本研究將快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下的多模式疼痛護(hù)理應(yīng)用于多發(fā)肋骨骨折患者圍術(shù)期，取得滿意的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2020年6月～2021年7月本院急診創(chuàng)傷中心收治的多發(fā)肋骨骨折患者75例進(jìn)行研究。納入患者均經(jīng)CT肋骨三維成像確診為多根肋骨骨折，排除合并其他部位嚴(yán)重?fù)p傷需進(jìn)入ICU治療患者。將75例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組38例，其中男25例，女13例；年齡31～54歲，平均(40.34±3.73)歲；骨折3～6處，平均(4.05±1.03)處。觀察組37例，其中男22例，女15例；年齡28～55歲，平均(41.06±4.11)歲；骨折3～6處，平均(4.34±0.94)處。兩組患者性別、年齡及骨折數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法：對(duì)照組在圍術(shù)期實(shí)施常規(guī)疼痛護(hù)理，包括圍術(shù)期鎮(zhèn)痛知識(shí)、疼痛緩解技巧知識(shí)的宣教，術(shù)后常規(guī)固定胸廓，協(xié)助患者取舒適體位，遵醫(yī)囑做好鎮(zhèn)痛泵治療的觀察，鎮(zhèn)痛藥物治療的觀察，開展心理疏導(dǎo)緩解患者負(fù)性情緒等。觀察組實(shí)施快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下的多模式疼痛護(hù)理。由急診創(chuàng)傷中心、麻醉科醫(yī)護(hù)人員共同組成多模式鎮(zhèn)痛MDT小組，全面評(píng)估患者疼痛及耐受程度，制定個(gè)體化多模式鎮(zhèn)痛方案。住院期間反復(fù)強(qiáng)化對(duì)患者、家屬的疼痛健康教育，介紹疼痛產(chǎn)生的原因、對(duì)預(yù)后的影響、鎮(zhèn)痛方法等，引導(dǎo)患者準(zhǔn)確告知疼痛感受，為醫(yī)護(hù)人員制定鎮(zhèn)痛方案提供可靠依據(jù)。術(shù)后應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者使用，說明注意事項(xiàng)。指導(dǎo)患者采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分，強(qiáng)調(diào)要點(diǎn)。與患者協(xié)作，常規(guī)在術(shù)后1 d、2 d、3 d評(píng)估患者的疼痛程度，當(dāng)VAS評(píng)分<4分，停止自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，采用心理疏導(dǎo)、與患者交談或播放音樂、視頻轉(zhuǎn)移注意力等物理干預(yù)措施，12 h進(jìn)行一次評(píng)估；當(dāng)VAS評(píng)分4～6分，根據(jù)患者需要繼續(xù)應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵緩解疼痛，采用非甾體類藥物、弱阿片類藥物鎮(zhèn)痛，4 h進(jìn)行一次評(píng)估；當(dāng)VAS評(píng)分≥7分，予聯(lián)合鎮(zhèn)痛干預(yù)，2 h進(jìn)行一次評(píng)估。護(hù)理人員動(dòng)態(tài)觀察患者疼痛變化，遵醫(yī)囑調(diào)整藥物，觀察藥物反應(yīng)。術(shù)后盡早拔除尿管(術(shù)后4～6 h)、胸管(胸腔引流量少于200 ml/24 h)。護(hù)理操作集中進(jìn)行，告知患者術(shù)后緩解疼痛的注意事項(xiàng)，如采用腹式呼吸，咳嗽時(shí)捂住患側(cè)胸壁等。加強(qiáng)巡視，評(píng)估患者情緒，給予相應(yīng)心理支持。

1.3觀察指標(biāo)：比較兩組患者術(shù)前1 d及術(shù)后1 d、2 d、3 d、7 d疼痛評(píng)分，術(shù)前1 d及術(shù)后7 d疼痛因子水平，術(shù)后7 d疼痛控制滿意度。疼痛評(píng)分采用VAS評(píng)分法[3]評(píng)估，分值在0～10之間，得分越高，疼痛越劇烈。疼痛因子包括血清5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)，采用酶聯(lián)免疫法(ELISA)測定。疼痛控制滿意度選擇休斯頓疼痛情況調(diào)查表(HPOI)[4]其中一個(gè)分量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，該分量表包括患者受到疼痛關(guān)注、疼痛的減輕、醫(yī)生對(duì)疼痛處理、護(hù)士對(duì)疼痛護(hù)理、疼痛需要處理時(shí)護(hù)士的反應(yīng)速度5個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)采用0～10級(jí)數(shù)字評(píng)分，分值越高，滿意度水平越高。

2 結(jié)果

2.1兩組患者VAS評(píng)分比較：兩組患者術(shù)前1 d VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d、2 d、3 d、7 d VAS評(píng)分比較，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較分)

2.2兩組患者疼痛因子水平比較：術(shù)前1 d，兩組患者血清5-HT、NE水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d比較，觀察組血清5-HT、NE水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者疼痛因子水平比較

2.3兩組患者疼痛控制滿意度比較：術(shù)后7 d，觀察組疼痛控制滿意度得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者疼痛控制滿意度比較分)

3 討論

國內(nèi)外多主張手術(shù)內(nèi)固定治療多發(fā)肋骨骨折[5-6]。但手術(shù)會(huì)引起周圍組織損傷，導(dǎo)致相關(guān)疼痛因子大量聚集，加劇疼痛。同時(shí)，受手術(shù)創(chuàng)傷的刺激，機(jī)體外周感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)增強(qiáng)，加劇了患者的疼痛感受。骨折斷端、留置的胸管對(duì)肋間神經(jīng)的壓迫及與胸膜之間的摩擦可刺激膈神經(jīng)或壁層胸膜，引起劇烈疼痛[7]。為緩解疼痛，患者呼吸變得淺快，通氣量下降，引起二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒甚至呼吸衰竭；劇烈的疼痛限制了患者的咳嗽力度，引起痰液潴留導(dǎo)致肺不張及肺部感染。良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛能促進(jìn)患者康復(fù)[8]。多模式鎮(zhèn)痛是快速康復(fù)外科理論倡導(dǎo)的鎮(zhèn)痛模式之一[9],通過聯(lián)合不同鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)痛方案阻斷疼痛發(fā)生的病理和生理機(jī)制實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果，減輕疼痛反應(yīng)引起的術(shù)后不良后果[10]。術(shù)前疼痛健康教育及VAS評(píng)分指導(dǎo)增強(qiáng)了患者的疼痛認(rèn)識(shí)和自我管理能力，為提高醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確評(píng)分及采取合理鎮(zhèn)痛方案、護(hù)理措施提供了可靠依據(jù)。多模式鎮(zhèn)痛方案實(shí)施過程中，護(hù)理人員的密切觀察，對(duì)疼痛的預(yù)判及心理疏導(dǎo)可有效控制患者的疼痛感受。胸管的早期拔除有助于減輕患者疼痛，患者可以自主咳嗽及早期活動(dòng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，也是快速康復(fù)外科的優(yōu)勢體現(xiàn)。本研究顯示做好多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理能緩解患者疼痛。多發(fā)肋骨骨折刺激、手術(shù)創(chuàng)傷均可促進(jìn)機(jī)體分泌大量的疼痛因子，其中血清5-HT通過激活傷害性感受器直接產(chǎn)生致痛作用，還可促進(jìn)脊髓及外周相關(guān)受體傳遞疼痛[11]；血清NE通過膠質(zhì)細(xì)胞機(jī)制調(diào)節(jié)患者痛閾值，引發(fā)疼痛[12]。血清5-HT、NE都是機(jī)體重要的疼痛因子，可用于客觀的評(píng)價(jià)患者疼痛程度。本研究結(jié)果顯示，證實(shí)該模式下的疼痛護(hù)理可以有效改善疼痛。

傳統(tǒng)護(hù)理中，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者主訴的疼痛缺乏重視，未對(duì)患者疼痛進(jìn)行動(dòng)態(tài)化管理或管理不規(guī)范，導(dǎo)致患者術(shù)后對(duì)疼痛控制效果的滿意度差。疼痛控制滿意度是疼痛控制質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，本研究由責(zé)任護(hù)士在術(shù)后7 d應(yīng)用休斯頓疼痛情況調(diào)查表中一個(gè)分量表對(duì)患者進(jìn)行疼痛控制滿意度調(diào)查，結(jié)果顯示，以快速康復(fù)外科理念為指導(dǎo)的多模式疼痛護(hù)理可以提高多發(fā)肋骨骨折患者疼痛控制滿意度。責(zé)任護(hù)士在圍術(shù)期采取的疼痛知識(shí)宣教、疼痛緩解技巧、心理疏導(dǎo)增加了與患者的接觸，讓患者感受到自身被關(guān)注，也切實(shí)提升了患者對(duì)護(hù)士處理疼痛反應(yīng)速度的感受；指導(dǎo)患者掌握VAS評(píng)分及根據(jù)評(píng)分采取的多模式疼痛護(hù)理有效降低了術(shù)后疼痛感受；圍術(shù)期的悉心照顧和多維度護(hù)理干預(yù)，使患者滿意護(hù)士處理疼痛的態(tài)度和方式，提升了滿意感。

綜上所述，以快速康復(fù)理念為指導(dǎo)的多模式疼痛護(hù)理可以有效減輕多發(fā)肋骨骨折圍術(shù)期患者的疼痛，提高疼痛控制滿意度。