黃 鴻，陳撼迪，熊飛龍

(高安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 高安 330800)

顱腦外傷是指暴力直接或間接作用于頭部所致的腦組織損傷，重型顱腦外傷是目前顱腦外傷治療的重難點(diǎn)，患者常伴隨顱內(nèi)血腫、大面積腦挫裂，病情復(fù)雜、危急。臨床通常選擇標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療重型顱腦外傷，該術(shù)式對(duì)單側(cè)幕上急性顱內(nèi)血腫的清除率高達(dá)95%，能有效控制顱腦內(nèi)出血，但對(duì)患者造成的機(jī)械性損傷較大，且顱內(nèi)壓降壓效果不明顯，不利于患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)[1]。近年來(lái)改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)逐漸應(yīng)用于各大醫(yī)院，該術(shù)式是在標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)化，選擇循序減壓法降低患者顱內(nèi)壓，安全性良好。本次研究回顧性分析78例重型顱腦外傷患者，旨在探討上述兩種術(shù)式對(duì)降低患者顱內(nèi)壓，減輕腦組織損傷的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2019年4月～2020年5月于本院就診的78例重型顱腦外傷患者，依據(jù)術(shù)式的不同將其分為對(duì)照組(n=38)、觀(guān)察組(n=40)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《神經(jīng)外科危急重癥診治指南》[2]中重型顱腦外傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分法(GCS)評(píng)分≤8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腦腫瘤病史；②頭部軟組織發(fā)生感染。研究已通過(guò)倫理委員協(xié)會(huì)審批。對(duì)照組男20例，女18例；年齡30～65歲，平均(46.33±4.02)歲；外傷原因：暴力外傷12例，高處墜落傷9例，車(chē)禍傷17例。觀(guān)察組男23例，女17例；年齡29～64歲，平均(46.86±4.18)歲；外傷原因：暴力外傷11例，高處墜落傷10例，車(chē)禍傷19例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：對(duì)照組予以標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)：于患者頭部做1個(gè)切口，由顴弓上耳屏前0.5～1 cm開(kāi)始，向耳廓后上方延伸至頂骨中線(xiàn)，順著中線(xiàn)向前延伸至前額部發(fā)際下，注意避開(kāi)矢狀竇，旁開(kāi)矢狀竇2～3 cm，游離骨瓣，清除硬腦膜外挫傷、壞死組織及血腫，做“T”字形切口，切開(kāi)硬腦膜，清除硬腦膜下血腫，常規(guī)縫合或使用腱膜等予以修補(bǔ)縫合硬腦膜，將骨瓣放回并固定，縫合手術(shù)切口，術(shù)畢。

觀(guān)察組予以改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)：分別于患者頂部、顳部與額部做1個(gè)切口，切口呈大問(wèn)號(hào)型，游離骨瓣或帶顳肌骨瓣，正中線(xiàn)矢狀竇和頂骨骨瓣保持3 cm距離，咬除顳骨嵴與蝶骨嵴，蝶骨嵴咬除至顱中窩顱底，建立骨窗(12 cm×14 cm)，若患者病情趨于惡化，有危及生命可能，則先于患者顳底部做1個(gè)小切口并鉆孔操作，將硬腦膜切開(kāi)，處理腦部凝塊及出血性腦脊液，擴(kuò)大骨窗，暴露前顱窩、中顱窩，剪開(kāi)硬腦膜，切口呈倒“T”字形，清除挫裂傷區(qū)壞死腦組織及腦內(nèi)血腫，結(jié)合患者腦膨出情況酌情咬除骨瓣，逐層縫合，術(shù)畢。

兩組術(shù)后均常規(guī)予以止血、消炎、抗感染等對(duì)癥治療，若患者病情惡化則切開(kāi)氣管，保持呼吸順暢。

1.3觀(guān)察指標(biāo)：①分別于術(shù)后1 d、3 d、5 d采用顱內(nèi)壓檢測(cè)儀測(cè)定兩組顱內(nèi)壓。②分別于手術(shù)前、術(shù)后5 d采集患者靜脈血，共2 ml，以3 000 r/min的速度予以離心處理，10 min后分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定兩組神經(jīng)因子水平，包括膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)、神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以t檢驗(yàn)，若P<0.05則表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后顱內(nèi)壓對(duì)比：術(shù)后1 d、3 d、5 d，觀(guān)察組顱內(nèi)壓均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后顱內(nèi)壓對(duì)比

2.2兩組手術(shù)前后血清神經(jīng)因子水平對(duì)比：手術(shù)前，兩組GFAP、NGF水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后5 d，觀(guān)察組GFAP水平低于對(duì)照組，NGF水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后血清神經(jīng)因子水平對(duì)比

3 討論

顱腦損傷的手術(shù)治療以救治患者生命，恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)重

要功能，最大程度降低傷殘率與死亡率為原則。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)主要以清除壞死腦組織，控制顱內(nèi)出血，咬除骨瓣達(dá)到降低顱內(nèi)壓的治療目的，但由于顱內(nèi)壓變化波動(dòng)較大，容易出現(xiàn)腦水腫等并發(fā)癥，臨床使用受限。本研究結(jié)果提示改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療可顯著降低重型顱腦外傷患者的顱內(nèi)壓。傳統(tǒng)術(shù)式縫合后其切口鄰近骨窗，容易造成術(shù)后腦脊液漏等，顱內(nèi)壓降壓效果不明顯。改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)在傳統(tǒng)術(shù)式上進(jìn)行改良，將切口向外側(cè)擴(kuò)大約1cm，可有效避免腦脊液漏影響降壓效果，且其骨窗面積的增大更利于加快血腫清除速度，減少壓迫，從而有效降低顱內(nèi)壓[3]。GFAP為星形膠質(zhì)細(xì)胞活化標(biāo)志物，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后，其水平可異常升高。NGF為神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，具有營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、保護(hù)神經(jīng)、促進(jìn)神經(jīng)再生長(zhǎng)等作用[4]。本研究結(jié)果表明改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)用于治療重型顱腦外傷，能減少患者神經(jīng)細(xì)胞損傷，促進(jìn)其神經(jīng)功能恢復(fù)。改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)中擴(kuò)大骨窗面積，能保證患者顱內(nèi)減壓效果，避免血腫長(zhǎng)時(shí)間對(duì)挫裂區(qū)血管的壓迫，還能保證術(shù)后腦組織膨出的空間，避免撕裂腦硬膜造成的腦脊液漏等[5]。充分減壓有利于調(diào)節(jié)腦血管收縮、舒張機(jī)制，改善腦供血功能，促進(jìn)NGF分泌，抑制鈣離子超載與超氧自由基的釋放，減少細(xì)胞膜損傷，從而減少缺血再灌注損傷對(duì)神經(jīng)功能的消極影響[6]。

綜上所述，改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療重型顱腦外傷，可以有效降低患者顱內(nèi)壓，減少神經(jīng)細(xì)胞損傷，有利于改善患者預(yù)后。