劉 斌，鄧汪東，丘濟(jì)萬

(梅州市中醫(yī)醫(yī)院二外科，廣東梅州514000)

鹿角形結(jié)石是特殊類型的腎結(jié)石，結(jié)石特征是主體位于腎盂，分支進(jìn)到腎盞，此類結(jié)石的治療特征主要為結(jié)石分布復(fù)雜、取石困難、手術(shù)難度大等[1]。鹿角形結(jié)石還伴反復(fù)泌尿系感染、腎功能損傷，使得病情復(fù)雜及治療難度大，因此關(guān)于鹿角形結(jié)石的治療仍舊是泌尿外科研究的焦點(diǎn)問題之一[2]。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)具有高效取石效率，廣泛用于鹿角形結(jié)石治療中，而在具體實(shí)施上，若單純實(shí)施PCNL常采取多期手術(shù)治療的方式，這樣容易增加腎損傷程度，并容易引起一系列的并發(fā)癥，這樣嚴(yán)重影響患者的工作與生活[3]。輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)(FURS)也是一種治療腎部結(jié)石的微創(chuàng)術(shù)式，目前得到廣泛應(yīng)用，而關(guān)于聯(lián)合術(shù)式的應(yīng)用效果尚存在爭議。本研究旨在探討單通道PCNL聯(lián)合FURS在斜仰臥截石位下治療鹿角形結(jié)石的可行性及安全性，為相關(guān)醫(yī)師提供一些參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2020年1月～2021年1月我院收治的120例鹿角形結(jié)石患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)術(shù)前靜脈腎盂造影及泌尿系CT檢查確診。②臨床資料完整且手術(shù)指征好。③本人均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎功能障礙的患者。②合并惡性腫瘤疾病及血液系統(tǒng)者。③精神疾病或認(rèn)知障礙者。按照手術(shù)方式分為單一治療組與聯(lián)合治療組各60例，單一治療組男37例，女23例；年齡34～66歲，平均(45.12±2.26)歲。聯(lián)合治療組男38例，女22例；年齡33～65歲，平均(44.95±2.31)歲。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2方法：單一治療組：應(yīng)用單通道PCNL治療，主要全身麻醉后取截石位，經(jīng)輸尿管引導(dǎo)逆行插5F導(dǎo)管至腎盂，留置16F雙腔導(dǎo)管并固定尿管遠(yuǎn)端，預(yù)防尿管移位。導(dǎo)管遠(yuǎn)端同正常0.9% NaCl溶液輸注口連接，避免患側(cè)建立人工腎積水，之后調(diào)整為俯臥體位并墊高腰部，經(jīng)B超引導(dǎo)借助18G穿刺針經(jīng)11肋間隙或12肋間隙刺入目標(biāo)腎盞，見尿液自穿刺針流出確定穿刺成功，將斑馬導(dǎo)絲置入針鞘，經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)擴(kuò)張穿刺通道，經(jīng)鈥激光粉碎結(jié)石，經(jīng)抓鉗除去結(jié)石碎塊，經(jīng)皮腎鏡檢查無結(jié)石殘余在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置雙J管。聯(lián)合治療組：全身麻醉后擺放仰臥截石位，患者置于患側(cè)斜仰臥45°，臀部墊小枕，患側(cè)盡量伸直。PCNL借鑒單一治療組，PCNL術(shù)后進(jìn)行FURS，在FURS上借助輸尿管硬鏡經(jīng)導(dǎo)絲置入輸尿管上段，取出后置鞘，輸尿管軟鏡在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入上尿路，設(shè)定鈥激光能力0.8～1.2 J，頻率10～20 Hz，參與結(jié)石被粉碎后經(jīng)皮腎穿刺通道取出，手術(shù)結(jié)束借助輸尿管軟鏡檢查有無結(jié)石殘余及留置雙J管，之后放置尿管。

1.3觀察指標(biāo)：對比兩組患者的結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與手術(shù)期情況。

2 結(jié)果

2.1結(jié)石清除率：單一治療組結(jié)石清除率高于聯(lián)合治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者結(jié)石清除率比較[n(%)，n=60]

2.2術(shù)后并發(fā)癥：單一治療組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率均高于聯(lián)合治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥比較比較[n(%)，n=60]

2.3手術(shù)期情況：聯(lián)合治療組手術(shù)時間略長于單一治療組，而術(shù)后住院時間低于單一治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表3 兩組患者手術(shù)期情況比較

3 討論

標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL有可靠的碎石效率，但這一手術(shù)方式卻易引起較大腎臟損傷，在臨床中應(yīng)用中有所限制，因此迫切需要尋找新的方法以彌補(bǔ)傳統(tǒng)術(shù)式的不足[4]。單通道PCNL可彌補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL術(shù)式的不足，并且進(jìn)一步聯(lián)合FURS的治療方式，用于鹿角形結(jié)石中可取得良好效果。

本次研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組結(jié)石清除率明顯高于單一治療組；而聯(lián)合治療組并發(fā)癥總發(fā)生率低于單一治療組，此外術(shù)后住院時間聯(lián)合治療組更短，但是聯(lián)合治療組在手術(shù)時間上更長。這一結(jié)果表明應(yīng)用單通道PCNL聯(lián)合FURS較單純PCNL有更明顯的優(yōu)勢，具體可體現(xiàn)為以下幾方面：①體位優(yōu)勢：研究中應(yīng)用了斜仰臥截石這一體位，這樣使術(shù)中體位擺放以及調(diào)整上相對比較簡單，并且在手術(shù)實(shí)施的時候也不需要再次更換體位，大大減少了手術(shù)操作的時間[5]。②通道優(yōu)勢：運(yùn)用單通道PCNL方式，應(yīng)用穿刺通道在16-20F的規(guī)格，這樣使得手術(shù)過程引起的腎臟損傷情況較低，使得手術(shù)安全性提高。③互補(bǔ)優(yōu)勢：在對鹿角形結(jié)石的治療上，將單通道PCNL同F(xiàn)URS結(jié)合可以起到互補(bǔ)優(yōu)勢，主要是FURS對上盞、憩室內(nèi)、息肉包裹輸尿管結(jié)石上有明顯優(yōu)勢，而單獨(dú)運(yùn)用FURL存在手術(shù)難度大的情況，表現(xiàn)為置鞘難度大、碎石效率低，且FURS術(shù)中的引流比較困難，術(shù)后極易合并發(fā)熱、感染以及膿毒血癥等[6-8]。但需注意的是，應(yīng)用聯(lián)合術(shù)式治療上還需注意以下問題：單通道PCNL的通道選擇中，需考慮到鹿角形結(jié)石在腎臟中的分布，此外在處理上需優(yōu)先處理下盞結(jié)石，主要是因?yàn)檩斈蚬?、腎盞間夾角小，使得FURS不易處理盞內(nèi)結(jié)石，因此在利用FURS的時候必須做好清理戰(zhàn)場的工作。

綜上所述，在斜仰臥截石體位下，應(yīng)用單通道PCNL聯(lián)合FURS的手術(shù)方式治療鹿角形結(jié)石可以取得良好的治療效果，提高結(jié)石清除率且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，患者術(shù)后住院時間也較短，值得臨床推廣應(yīng)用。