趙 剛，郁紅萍，張一凡

(1.上海市第五康復(fù)醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，上海 201620；2.上海市松江區(qū)中心醫(yī)院感染科，上海 201620；3.上海市松江區(qū)中心醫(yī)院急診與危重癥科，上海 201620)

膿毒癥(Sepsis)是由感染引起宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致危及生命的器官功能損害的癥候群,是一個(gè)高病死率的臨床綜合征[1]。老年人由于機(jī)體臟器功能衰退和免疫功能降低，且常合并多種慢性疾病，是膿毒癥發(fā)生的高危人群，其中尤以合并急性腎損傷(AKI)常見[2]。近年來，膿毒癥并發(fā)AKI在老年患者中的發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)，且病死率較高，已嚴(yán)重威脅患者的生命健康。研究發(fā)現(xiàn)，腎功能損傷可導(dǎo)致膿毒癥患者的病死率增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加[3]。早期發(fā)現(xiàn)及干預(yù)AKI有助于降低膿毒癥患者的病死率。目前，對(duì)于膿毒癥特別是并發(fā)AKI，尚缺乏統(tǒng)一、效能肯定的預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)。本研究通過檢測(cè)老年膿毒癥患者降鈣素原(PCT)、D-二聚體(D-D)、胱抑素C(Cys C)水平，記錄序貫器官衰竭評(píng)分(SOFA)，比較各指標(biāo)對(duì)老年膿毒癥并AKI患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后評(píng)估的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2016年1月～2020年12月于本院住院治療的106例老年膿毒癥患者的臨床資料。根據(jù)病情分為膿毒癥并AKI組(55例)和非AKI組(51例)；根據(jù)28 d預(yù)后分為存活組(72例)和死亡組(34例)。共納入106例患者，男69例，女37例，男女比為1.86∶1，年齡61～99歲，平均(81.03±9.02)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②住院時(shí)間>24 h；③符合2016年第45屆危重病醫(yī)學(xué)年會(huì)美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)與歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布膿毒癥3.0定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；④AKI診斷采用全球腎臟疾病促進(jìn)預(yù)后委員會(huì)(KDIGO)指南定義的標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①基本信息、臨床資料不完整；②腎病終末期或腎臟移植術(shù)后；③非膿毒癥導(dǎo)致的急性腎損傷；④存在血液系統(tǒng)疾病或接受抗凝治療；⑤惡性腫瘤晚期或其他疾病終末期。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法：采集患者的基本信息與生命體征，以及入院后確診感染24 h內(nèi)PCT、D-D、Cys C、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、血肌酐(SCr)、總膽紅素(TBil)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、尿量、平均動(dòng)脈壓(MAP)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，完成SOFA評(píng)分，并記錄28 d預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1膿毒癥并AKI組與非AKI組臨床數(shù)據(jù)比較：膿毒癥并AKI組與非AKI組患者性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；膿毒癥并AKI組與非AKI組患者年齡比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；膿毒癥并AKI組患者PCT、D-D、Cys C、SOFA評(píng)分均明顯高于非AKI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。兩組患者28 d病死率比較，膿毒癥并AKI組為60.0%(33/55)，非AKI組為1.96%(1/51)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=40.914，P<0.001)。本研究總體病死率為32.08%(34/106)。

表1 膿毒癥并AKI組與非AKI組患者臨床數(shù)據(jù)比較

2.2存活組與死亡組臨床數(shù)據(jù)比較：存活組與死亡組老年膿毒癥患者性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；年齡構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。死亡組PCT、D-D、Cys C、SOFA評(píng)分均明顯高于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 存活組與死亡組臨床數(shù)據(jù)比較

2.3多因素Logistic回歸分析：高齡、高PCT水平、高D-D水平、高Cys C與高SOFA評(píng)分是老年膿毒癥并AKI預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.109、1.132、1.169、1.420、1.223，P<0.05)。見表3。

表3 老年膿毒癥并AKI患者預(yù)后有關(guān)的多因素logistic回歸分析

2.4PCT、D-D、Cys C及聯(lián)合指標(biāo)預(yù)測(cè)預(yù)后的能力分析：PCT、D-D、Cys C及SOFA評(píng)分對(duì)老年膿毒癥患者28 d預(yù)后均有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，以PCT、D-D、Cys C三者聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC最大，其靈敏度為47.1%，特異度為90.3%。見表4、圖1。

表4 PCT、D-D、Cys C、SOFA評(píng)分及聯(lián)合指標(biāo)預(yù)測(cè)老年膿毒癥并AKI患者28 d預(yù)后分析

圖1 預(yù)測(cè)老年膿毒癥并AKI患者28 d預(yù)后的ROC曲線

3 討論

膿毒癥是常見的危重癥，其發(fā)病率和病死率均較高。急性腎損傷是膿毒癥患者最為常見的并發(fā)癥,具有起病急、進(jìn)展迅速、病死率高等特點(diǎn)[5]。隨著人口老齡化加劇，老年膿毒癥患者比例不斷上升。老年群體的膿毒癥發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，是多種因素綜合的復(fù)雜生理病理過程，包括炎性反應(yīng)、免疫和凝血功能障礙等多個(gè)方面，涉及細(xì)胞功能、代謝和微循環(huán)等各種改變。老年膿毒癥患者病情兇險(xiǎn)，病死率高，絕大多數(shù)患者從發(fā)病到死亡時(shí)間不到30 d。尋找能預(yù)測(cè)膿毒癥患者預(yù)后的指標(biāo)對(duì)于準(zhǔn)確把握患者病情并進(jìn)行及時(shí)有效的干預(yù)具有重要臨床意義。近年來，膿毒癥并發(fā)AKI在老年重癥患者中的發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)，且病死率較高，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[6]。本研究中80歲以上的高齡患者占62.26%，高齡膿毒癥患者病死率達(dá)46.97%，與其他研究接近，而SOFA≥5分者也高達(dá)83.33%，提示年齡是膿毒癥并AKI患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)其行Logistic回歸分析，得出Logistic回歸方程：Logit P=-9.267+0.103×年齡。年齡的EXP(B)=1.109(95%CI：1.045-1.176)，結(jié)果提示年齡每增加1歲，死亡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加1.109倍。老年患者機(jī)體功能下降，自我調(diào)節(jié)能力下降，膿毒癥后更容易并發(fā)多臟器功能衰竭，因此在臨床上，對(duì)于高齡患者應(yīng)早期進(jìn)行腎功能管理，改善預(yù)后。

PCT是膿毒癥的常用診斷指標(biāo),具有很好的特異性及敏感性,與膿毒癥具有良好的相關(guān)性[7]。目前的研究證實(shí)了PCT可作為膿毒癥相關(guān)AKI預(yù)測(cè)指標(biāo)，血清PCT水平越高，AKI發(fā)生率越高[8]。本研究通過繪制ROC曲線可知， PCT水平可用來評(píng)估老年膿毒癥并AKI患者的病情嚴(yán)重程度，并可提示預(yù)后。

D-D是纖溶酶水解交聯(lián)纖維蛋白后形成的特異性降解產(chǎn)物，其水平升高提示體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。近年來研究發(fā)現(xiàn)，D-D濃度的升高與膿毒癥的病情程度和預(yù)后顯著相關(guān)，D-D檢測(cè)有助于膿毒癥的診斷、嚴(yán)重程度分級(jí)和預(yù)后評(píng)估[9]。本研究結(jié)果表明隨著老年膿毒癥患者病情的加重，其D-D水平顯著增長(zhǎng)。此外，多因素Logistic回歸分析提示D-D水平與28 d預(yù)后呈顯著正相關(guān)性(P<0.05)。通過ROC曲線也可發(fā)現(xiàn)，D-D可用來評(píng)估老年膿毒癥并AKI患者的病情嚴(yán)重程度，同時(shí)也是28 d預(yù)后的重要預(yù)測(cè)因子。急性腎損傷是膿毒癥常見并發(fā)癥，膿毒癥患者合并AKI的發(fā)病率約為45%左右，死亡率可達(dá)70%[10]，與本研究結(jié)果相似。Cys C是反映腎小球?yàn)V過率較為理想的指標(biāo)，其幾乎全部經(jīng)腎小球?yàn)V過膜濾過而清除，不受年齡、性別、膳食結(jié)構(gòu)等影響，且研究表明，其能比肌酐早1～2 d提示急性腎損傷。只要腎小球?yàn)V過功能出現(xiàn)損傷，血清內(nèi)Cys C的濃度就會(huì)升高，且其水平隨著腎臟損傷的加重而不斷升高，對(duì)腎臟損傷較為敏感，可為早期診斷膿毒癥并發(fā)腎臟損傷提供理論依據(jù)。

SOFA評(píng)分主要通過觀察器官功能的動(dòng)態(tài)變化來預(yù)測(cè)多器官功能衰竭的發(fā)生或發(fā)展，是被公認(rèn)的膿毒癥識(shí)別與診斷工具。SOFA評(píng)分可每天定量地對(duì)危重患者的器官功能障礙或衰竭進(jìn)行評(píng)分，不僅能對(duì)患者功能障礙的程度進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)，而且能分別對(duì)心血管、腦、腎臟、肝等6個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而更準(zhǔn)確地判斷病情。本研究提示SOFA評(píng)分也是影響患者預(yù)后的重要因素，SOFA評(píng)分越高，患者病情越重，其并發(fā)AKI的風(fēng)險(xiǎn)越高，預(yù)后也更差。ROC曲線分析顯示，SOFA評(píng)分預(yù)測(cè)能力較PCT、D-D、Cys C水平更強(qiáng)，具有較高的預(yù)后評(píng)估價(jià)值。

膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展是一個(gè)復(fù)雜的動(dòng)態(tài)過程，目前臨床對(duì)膿毒癥并發(fā)AKI的機(jī)制尚未完全明確，如何有效降低膿毒癥并發(fā)AKI發(fā)生率和積極探究其影響因素仍是臨床研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。單一的指標(biāo)或評(píng)分對(duì)膿毒癥患者的病情評(píng)估價(jià)值有限。本研究對(duì)老年膿毒癥并AKI患者預(yù)后影響因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，PCT、D-D及Cys C是影響老年膿毒癥并AKI患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，并且三者的聯(lián)合曲線AUC更高，并具有較好的靈敏度和特異度，說明三者聯(lián)合更有利于評(píng)估老年膿毒癥并AKI患者的預(yù)后，對(duì)早期預(yù)防及減少膿毒癥合并AKI患者死亡率有重要的指導(dǎo)價(jià)值。

隨著社會(huì)老齡化的進(jìn)展，老年危重病患者日益增多。老年人是膿毒癥的易感人群，且老年膿毒癥呈現(xiàn)臨床表現(xiàn)不典型、并發(fā)癥多、容易延誤診治、短期及長(zhǎng)期致死率高的特點(diǎn)。結(jié)合本研究結(jié)果提示可以采用聯(lián)合評(píng)分的方法提高對(duì)老年膿毒癥患者的預(yù)測(cè)能力。當(dāng)然，本研究為單中心、小樣本的回顧性研究，結(jié)論的普遍性可能受到一定限制。在今后的臨床研究中，可以開展前瞻性、大樣本、多中心的研究，控制相關(guān)偏倚，更好地探究老年膿毒癥患者的臨床特點(diǎn)，提高老年膿毒癥患者的救治成功率。