李玉旭

(南京健嘉康復(fù)醫(yī)院重癥科，江蘇 南京 210000)

重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是指機(jī)械通氣48 h后出現(xiàn)的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎的重要類型，也是機(jī)械通氣的嚴(yán)重并發(fā)癥。老年患者由于機(jī)體機(jī)能以及免疫功能的下降成為該疾病的高發(fā)群體，且其發(fā)病率為43.1%，病死率為51.6%，對患者生命安全造成重大威脅[1]。發(fā)熱、咳嗽、咯膿痰以及呼吸困難為其主要臨床癥狀，控制與緩解肺部感染是治療該疾病的主要原則，因此臨床治療該疾病以抗感染聯(lián)合吸痰為主，其中纖維支氣管鏡引起可直達(dá)病灶處使得吸痰更為徹底，在臨床得以廣泛應(yīng)用。但在相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，由于該類患者痰液黏稠，即便予以支氣管鏡吸痰亦無法將痰液充分吸出，癥狀恢復(fù)緩慢[2]。乙酰半胱氨酸為黏液溶解劑，具有較強(qiáng)的黏痰溶解作用，將其用于該類患者可能會更有效。故本研究旨在探討乙酰半胱氨酸霧化吸入聯(lián)合支氣管鏡治療老年重癥VAP患者的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：按照隨機(jī)數(shù)字表法將我院2016年4月～2021年5月期間收治的81例VAP患者分為對照組(n=40)和觀察組(n=41)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②年齡>65歲；③英國胸科協(xié)會改良肺炎評分(CURB-65評分)>3分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對本研究所使用藥物過敏者；②伴有支氣管鏡使用禁忌證者；③伴有肺癌等肺部重要疾病者。對照組男27例，女13例；年齡65～80歲，平均(70.36±4.01)歲；體重指數(shù)(BMI) 19～22 kg/m2，平均(20.41±1.32)kg/m2。觀察組男26例，女15例；年齡65～80歲，平均(70.96±3.98)歲；BMI 18～22 kg/m2，平均(20.10±1.27)kg/m2。兩組患者性別、年齡、BMI對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)患者及家屬同意并簽署知情同意書，已取得我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法：兩組均接受呼吸機(jī)輔助通氣，并予以抗感染、維持酸堿平衡以及營養(yǎng)支持等常規(guī)治療方案。

對照組予以支氣管鏡治療：置患者于仰臥位，用20 ml 2%利多卡因注射液進(jìn)行表面麻醉后，將支氣管鏡(奧林巴斯BF-40型)經(jīng)人工氣道至入到氣管處采用負(fù)壓將氣管以及各級支氣管內(nèi)的痰液及分泌物吸出，1次/d。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予吸入用乙酰半胱氨酸溶液(富露施 ZAMBON ITALIA S.R.L ，批準(zhǔn)文號：H20150548，規(guī)格：3 ml∶0.3 g/支)霧化吸入治療，1支/次，2次/d。

兩組患者均持續(xù)治療7 d。

1.3觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn):觀察兩組患者臨床療效、炎性因子水平以及血?dú)馑?。①臨床療效[4]：治療后，癥狀以及胸部X線顯示炎性病灶完全消失則為治愈；癥狀基本消失且胸部X線顯示炎性病灶消失>51%則為顯效；癥狀明顯消失，胸部X線顯示炎性病灶消失在31%～50%之間為有效；癥狀以及檢查結(jié)果均無改善、加重，胸部X線顯示炎性病灶消失<30%或者患者死亡者則為無效?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②炎性因子水平：治療前后，抽取肘部空腹靜脈血5 ml，運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測降鈣素原(PCT)；免疫熒光干式定量法測定C-反應(yīng)蛋白(CRP)；運(yùn)用血常規(guī)分析儀(江西特康科技TEK5000P型)檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)以及中性粒細(xì)胞(GRAN)。③血?dú)馑剑褐委熐昂蟪槿飫用}血2 ml，運(yùn)用血?dú)夥治鰞x檢測氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.1軟件中分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組治療效果對比：觀察組總有效率(90.24%)高于對照組(72.50%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療效果對比[例(%)]

2.2兩組炎性因子水平對比：治療后，觀察組PCT、CRP、GRAN以及WBC均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者炎性因子水平對比

2.3兩組血?dú)馑綄Ρ龋褐委熀?，觀察組PaO2、SaO2高于對照組，PaCO2低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者血?dú)馑綄Ρ?/p>

3 討論

老年重癥VAP是機(jī)械通通氣過程中常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，氣管插管等侵入性操作的施行使局部防御機(jī)制受損是導(dǎo)致該疾病發(fā)生的主要原因，進(jìn)而致使呼吸道在各種致病菌的刺激下分泌液體，形成痰液。但患者在疾病的影響下，咳嗽反射下降，難以將痰液及時排出體外，導(dǎo)致大量黏性痰液阻塞于氣道內(nèi)，造成患者呼吸困難，影響血?dú)馑絒5]。因此臨床在治療該疾病除常規(guī)對癥治療外亦會輔以吸痰技術(shù)。纖維支氣管鏡(纖支鏡)是近年來運(yùn)用較為廣泛的吸痰方式，但由于該類患者痰液為黏膿痰，即便予以纖支鏡吸痰也難以深部黏稠痰液吸出，影響臨床療效[6]。乙酰半胱氨酸是常用的黏液溶解劑，不僅可將黏膿痰進(jìn)行稀釋，使其變得稀薄，還可彈性蛋白酶的活性，減輕炎性反應(yīng)水平，將其同支氣管鏡聯(lián)合使用可能會起互補(bǔ)作用，達(dá)到更好的臨床療效。

感染是該疾病的主要發(fā)病原因，其可能會長期機(jī)械通氣使得上呼吸道對病原菌的過濾和非特異性免疫功能喪失，呼吸道失去保護(hù)屏障，病原體可直接進(jìn)入下呼吸道，蓄積于呼吸道內(nèi)形成痰液，隨著病情的發(fā)展痰液性質(zhì)變?yōu)轲ば阅撘禾?。另外，隨著人工氣道的建立，改變既往正常呼吸道途徑，使得氣體濕化不充分，呼吸道內(nèi)分泌物增多，進(jìn)一步加重感染[7]。本研究說明乙酰半胱氨酸霧化吸入聯(lián)合支氣管鏡可改善炎性水平，進(jìn)而提高臨床療效。可能的原因是通過霧化吸入的方式吸入乙酰半胱氨酸，一方面其所含有的巰基能使痰液中糖蛋白多肽鏈中的二硫鍵斷裂，從而降低痰液的黏滯性；另一方面吸入方式也可以對氣道進(jìn)行濕化,增強(qiáng)氣道纖毛運(yùn)動，進(jìn)一步改變痰液性質(zhì)，使其變得稀薄，然后再用支氣管鏡進(jìn)行吸痰，可以確保痰液被充分吸出，減少氣道內(nèi)分泌物的蓄積，進(jìn)而減輕氣道感染程度，降低炎性反應(yīng)水平，以此達(dá)到提高臨床療效的目的。王振花[8]等人在其研究中表明，乙酰半胱氨酸通過對細(xì)胞氧化還原信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和促炎基因的表達(dá)進(jìn)行抑制，進(jìn)而調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)通路，該藥物已具有抗炎效果，因此兩種方式聯(lián)合使用具有協(xié)同作用，這與董安[9]等人的研究結(jié)果一致，支持本研究結(jié)果。

重癥VAP患者由于氣道內(nèi)有大量的膿性黏痰，由于疾病及生理機(jī)能的下降，咳嗽反射減弱，痰液難以咯出，蓄積在氣道內(nèi)的大量痰液阻塞氣道，影響肺換氣，不僅致使大量二氧化碳蓄積于體內(nèi)，還降低呼吸功能，造成呼吸困難，加重肺炎程度。本研究說明乙酰半胱氨酸霧化吸入聯(lián)合支氣管鏡可改善老年重癥VAP患者血?dú)馑健？赡艿脑蚴且阴０腚装彼徇M(jìn)入機(jī)體后其主要成分可破壞黏蛋白單體的二硫鍵，降低黏液的黏度；同時該藥物還可將增加患者彈性蛋白酶的活性，減輕蛋白水解酶對肺組織的損傷，霧化吸入后可以充分發(fā)揮其藥理作用，可更好降低痰液性質(zhì)[10]，因此當(dāng)纖維支氣管鏡進(jìn)行吸痰時可更好地將痰液吸出，減少氣道內(nèi)分泌物的蓄積，改善肺通氣，降低二氧化碳潴留，進(jìn)而調(diào)節(jié)血?dú)馑健?/p>