李玉旭

(南京健嘉康復醫(yī)院重癥科，江蘇 南京 210000)

重癥呼吸機相關性肺炎(VAP)是指機械通氣48 h后出現(xiàn)的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎的重要類型，也是機械通氣的嚴重并發(fā)癥。老年患者由于機體機能以及免疫功能的下降成為該疾病的高發(fā)群體，且其發(fā)病率為43.1%，病死率為51.6%，對患者生命安全造成重大威脅[1]。發(fā)熱、咳嗽、咯膿痰以及呼吸困難為其主要臨床癥狀，控制與緩解肺部感染是治療該疾病的主要原則，因此臨床治療該疾病以抗感染聯(lián)合吸痰為主，其中纖維支氣管鏡引起可直達病灶處使得吸痰更為徹底，在臨床得以廣泛應用。但在相關研究中發(fā)現(xiàn)，由于該類患者痰液黏稠，即便予以支氣管鏡吸痰亦無法將痰液充分吸出，癥狀恢復緩慢[2]。乙酰半胱氨酸為黏液溶解劑，具有較強的黏痰溶解作用，將其用于該類患者可能會更有效。故本研究旨在探討乙酰半胱氨酸霧化吸入聯(lián)合支氣管鏡治療老年重癥VAP患者的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：按照隨機數(shù)字表法將我院2016年4月～2021年5月期間收治的81例VAP患者分為對照組(n=40)和觀察組(n=41)。納入標準：①符合VAP診斷標準[3]；②年齡>65歲；③英國胸科協(xié)會改良肺炎評分(CURB-65評分)>3分。排除標準：①對本研究所使用藥物過敏者；②伴有支氣管鏡使用禁忌證者；③伴有肺癌等肺部重要疾病者。對照組男27例，女13例；年齡65～80歲，平均(70.36±4.01)歲；體重指數(shù)(BMI) 19～22 kg/m2，平均(20.41±1.32)kg/m2。觀察組男26例，女15例；年齡65～80歲，平均(70.96±3.98)歲；BMI 18～22 kg/m2，平均(20.10±1.27)kg/m2。兩組患者性別、年齡、BMI對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)患者及家屬同意并簽署知情同意書，已取得我院倫理委員會批準。

1.2方法：兩組均接受呼吸機輔助通氣，并予以抗感染、維持酸堿平衡以及營養(yǎng)支持等常規(guī)治療方案。

對照組予以支氣管鏡治療：置患者于仰臥位，用20 ml 2%利多卡因注射液進行表面麻醉后，將支氣管鏡(奧林巴斯BF-40型)經(jīng)人工氣道至入到氣管處采用負壓將氣管以及各級支氣管內(nèi)的痰液及分泌物吸出，1次/d。

觀察組在對照組基礎上給予吸入用乙酰半胱氨酸溶液(富露施 ZAMBON ITALIA S.R.L ，批準文號：H20150548，規(guī)格：3 ml∶0.3 g/支)霧化吸入治療，1支/次，2次/d。

兩組患者均持續(xù)治療7 d。

1.3觀察指標和評價標準:觀察兩組患者臨床療效、炎性因子水平以及血氣水平。①臨床療效[4]：治療后，癥狀以及胸部X線顯示炎性病灶完全消失則為治愈；癥狀基本消失且胸部X線顯示炎性病灶消失>51%則為顯效；癥狀明顯消失，胸部X線顯示炎性病灶消失在31%～50%之間為有效；癥狀以及檢查結(jié)果均無改善、加重，胸部X線顯示炎性病灶消失<30%或者患者死亡者則為無效?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②炎性因子水平：治療前后，抽取肘部空腹靜脈血5 ml，運用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測降鈣素原(PCT)；免疫熒光干式定量法測定C-反應蛋白(CRP)；運用血常規(guī)分析儀(江西特康科技TEK5000P型)檢測白細胞計數(shù)(WBC)以及中性粒細胞(GRAN)。③血氣水平：治療前后抽取橈動脈血2 ml，運用血氣分析儀檢測氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)。

1.4統(tǒng)計學方法:數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.1軟件中分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組治療效果對比：觀察組總有效率(90.24%)高于對照組(72.50%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療效果對比[例(%)]

2.2兩組炎性因子水平對比：治療后，觀察組PCT、CRP、GRAN以及WBC均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者炎性因子水平對比

2.3兩組血氣水平對比：治療后，觀察組PaO2、SaO2高于對照組，PaCO2低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者血氣水平對比

3 討論

老年重癥VAP是機械通通氣過程中常見而又嚴重的并發(fā)癥之一，氣管插管等侵入性操作的施行使局部防御機制受損是導致該疾病發(fā)生的主要原因，進而致使呼吸道在各種致病菌的刺激下分泌液體，形成痰液。但患者在疾病的影響下，咳嗽反射下降，難以將痰液及時排出體外，導致大量黏性痰液阻塞于氣道內(nèi)，造成患者呼吸困難，影響血氣水平[5]。因此臨床在治療該疾病除常規(guī)對癥治療外亦會輔以吸痰技術(shù)。纖維支氣管鏡(纖支鏡)是近年來運用較為廣泛的吸痰方式，但由于該類患者痰液為黏膿痰，即便予以纖支鏡吸痰也難以深部黏稠痰液吸出，影響臨床療效[6]。乙酰半胱氨酸是常用的黏液溶解劑，不僅可將黏膿痰進行稀釋，使其變得稀薄，還可彈性蛋白酶的活性，減輕炎性反應水平，將其同支氣管鏡聯(lián)合使用可能會起互補作用，達到更好的臨床療效。

感染是該疾病的主要發(fā)病原因，其可能會長期機械通氣使得上呼吸道對病原菌的過濾和非特異性免疫功能喪失，呼吸道失去保護屏障，病原體可直接進入下呼吸道，蓄積于呼吸道內(nèi)形成痰液，隨著病情的發(fā)展痰液性質(zhì)變?yōu)轲ば阅撘禾?。另外，隨著人工氣道的建立，改變既往正常呼吸道途徑，使得氣體濕化不充分，呼吸道內(nèi)分泌物增多，進一步加重感染[7]。本研究說明乙酰半胱氨酸霧化吸入聯(lián)合支氣管鏡可改善炎性水平，進而提高臨床療效?？赡艿脑蚴峭ㄟ^霧化吸入的方式吸入乙酰半胱氨酸，一方面其所含有的巰基能使痰液中糖蛋白多肽鏈中的二硫鍵斷裂，從而降低痰液的黏滯性；另一方面吸入方式也可以對氣道進行濕化,增強氣道纖毛運動，進一步改變痰液性質(zhì)，使其變得稀薄，然后再用支氣管鏡進行吸痰，可以確保痰液被充分吸出，減少氣道內(nèi)分泌物的蓄積，進而減輕氣道感染程度，降低炎性反應水平，以此達到提高臨床療效的目的。王振花[8]等人在其研究中表明，乙酰半胱氨酸通過對細胞氧化還原信號轉(zhuǎn)導和促炎基因的表達進行抑制，進而調(diào)節(jié)炎性反應通路，該藥物已具有抗炎效果，因此兩種方式聯(lián)合使用具有協(xié)同作用，這與董安[9]等人的研究結(jié)果一致，支持本研究結(jié)果。

重癥VAP患者由于氣道內(nèi)有大量的膿性黏痰，由于疾病及生理機能的下降，咳嗽反射減弱，痰液難以咯出，蓄積在氣道內(nèi)的大量痰液阻塞氣道，影響肺換氣，不僅致使大量二氧化碳蓄積于體內(nèi)，還降低呼吸功能，造成呼吸困難，加重肺炎程度。本研究說明乙酰半胱氨酸霧化吸入聯(lián)合支氣管鏡可改善老年重癥VAP患者血氣水平?？赡艿脑蚴且阴０腚装彼徇M入機體后其主要成分可破壞黏蛋白單體的二硫鍵，降低黏液的黏度；同時該藥物還可將增加患者彈性蛋白酶的活性，減輕蛋白水解酶對肺組織的損傷，霧化吸入后可以充分發(fā)揮其藥理作用，可更好降低痰液性質(zhì)[10]，因此當纖維支氣管鏡進行吸痰時可更好地將痰液吸出，減少氣道內(nèi)分泌物的蓄積，改善肺通氣，降低二氧化碳潴留，進而調(diào)節(jié)血氣水平。