母 丹，史金麟，徐 帆

(1.大連醫(yī)科大學(xué)，遼寧 大連 116044；2.唐山市人民醫(yī)院麻醉科，河北 唐山 063000)

術(shù)中及術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛是麻醉醫(yī)生不懈的追求，術(shù)中鎮(zhèn)痛良好可以有效減少麻醉藥物的使用，使患者蘇醒更加平穩(wěn)，術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛可以幫助患者早期活動(dòng)，加速術(shù)后康復(fù)。前鋸肌平面阻滯(SAPB)操作簡(jiǎn)單、阻滯時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥低，在胸部手術(shù)中應(yīng)用越來越廣[1]。近年來，我國(guó)乳腺癌的發(fā)病率快速增長(zhǎng)，其增長(zhǎng)速度已接近全球增速的2倍，且患者的年輕化趨勢(shì)也越來越明顯[2]。乳腔鏡手術(shù)相較于一般手術(shù)有極佳的美容效果, 且術(shù)后疼痛較輕, 住院時(shí)間短、恢復(fù)快, 并發(fā)癥更少[3]，已越來越廣泛地被應(yīng)用于乳腺癌手術(shù)，尤其是腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中[4]。為保證術(shù)中及術(shù)后患者足夠的鎮(zhèn)痛，本研究通過比較右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因及單用羅哌卡因淺層前鋸肌阻滯對(duì)患者鎮(zhèn)痛的效果，探討兩種方法在全身麻醉乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中及術(shù)后的可行性與安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2020年12月～2021年5月在本院行乳腔鏡單側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的女性患者60例，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)，年齡30～70歲，BMI:20～25 kg/m2。均為早期單側(cè)乳腺癌患者，術(shù)前未接受放化療。使用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成兩組：右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因組(試驗(yàn)組)，羅哌卡因組(對(duì)照組)，每組30例。其中試驗(yàn)組Ⅰ期26例，Ⅱ期4例；對(duì)照組Ⅰ期23例，Ⅱ期7例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕參加試驗(yàn)的患者；②有嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎和代謝疾病病史者；③存在凝血功能障礙患者；④有神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病、精神疾病者；⑤懷疑有濫用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥者；⑥預(yù)測(cè)可能發(fā)生或曾發(fā)生困難氣道者；⑦已知對(duì)乳劑、阿片類藥物過敏者；⑧不配合、無法溝通者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn), 患者及家屬均簽署知情同意書。試驗(yàn)組平均年齡(50.26±4.67)歲，體重指數(shù)(BMI)(22.27±2.13)kg/m2；對(duì)照組平均年齡(48.65±5.46)歲，BMI(23.12±2.85)kg/m2。兩組患者年齡、BMI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法：本研究的所有手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師完成。兩組患者在術(shù)前均禁食8 h，禁飲6 h，手術(shù)開始前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg。入室后建立上肢靜脈通道，輸注醋酸鈉林格氏液20 ml/(kg·h)(湖北多瑞藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20163331,規(guī)格：500 ml)。使用監(jiān)護(hù)儀(通用/Dash4000)監(jiān)護(hù)：五導(dǎo)聯(lián)心電圖、脈搏、血氧飽和度、橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓(日本東鄉(xiāng)美德科技股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)械注進(jìn)20163150983)、體溫。麻醉誘導(dǎo)：順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20183042)0.15 mg/kg+舒芬太尼(人福醫(yī)藥，枸櫞酸舒芬太尼注射液，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171)0.3 μg/kg+依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511)0.2～0.3 mg/kg。待患者意識(shí)消失，下頜松弛，4個(gè)成串刺激值為0后插入氣管導(dǎo)管并連接麻醉機(jī)行間歇正壓通氣 (IPPV)。麻醉維持：丙泊酚(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20160089)4～8 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1～0.25 μg/(kg·min)，吸入七氟烷(大于0.6MAC)及間斷推注順阿曲庫銨，術(shù)中維持腦電雙頻指數(shù)(BIS)值在40～60。術(shù)畢停藥，送麻醉恢復(fù)室，待患者完全清醒后拔除氣管導(dǎo)管，送回病房。患者出現(xiàn)較重疼痛時(shí)可適當(dāng)追加鎮(zhèn)痛藥。

1.3神經(jīng)阻滯方案：麻醉誘導(dǎo)插管完成后，患者置于仰臥位，超聲探頭矢狀位放在患側(cè)胸骨角處，平移探頭至腋前線第2肋，可見前鋸肌，淺層前鋸肌平面阻滯(SSAPB)是在胸小肌與前鋸肌之間的淺筋膜層注入麻醉藥物。試驗(yàn)組注入右美托咪定1 μg/kg+0.375%羅哌卡因20 ml，對(duì)照組注入0.375%羅哌卡因20 ml。兩組注藥完成后開始手術(shù)。

1.4觀察指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)維持期間使用丙泊酚和瑞芬太尼的劑量；分別于手術(shù)開始 (T1)、 術(shù)畢 (T2)、 術(shù)后 8 h (T3)、術(shù)后24 h (T4)、術(shù)后48 h (T5) 抽取外周靜脈血采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫分析法測(cè)定血清白細(xì)胞介素(IL)-2、IL-6、IL-10、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的濃度，并記錄手術(shù)開始與術(shù)畢的血糖差值；記錄術(shù)后～術(shù)后4 h、術(shù)后5～12 h、術(shù)后13～24 h、術(shù)后25～48 h內(nèi)患者的疼痛視覺模擬評(píng)分(分時(shí)間段記錄，記錄的數(shù)據(jù)為該時(shí)間段內(nèi)疼痛程度最重時(shí)的評(píng)分。VAS，0分為無痛，10分為劇痛)及術(shù)后48 h總補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥的用量；記錄兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥，如低血壓、眩暈、呼吸抑制、嗜睡、瘙癢等。

2 結(jié)果

2.1麻醉維持劑量比較：試驗(yàn)組手術(shù)維持期間使用丙泊酚(417.85±39.76)mg，瑞芬太尼(332.15±30.10)μg；對(duì)照組手術(shù)維持期間使用丙泊酚(439.45±42.11)mg，瑞芬太尼(351.52±28.43)μg，兩組劑量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2兩組應(yīng)激水平比較：兩組患者手術(shù)開始時(shí)血清 IL-2、IL-6、IL-10、TNF-α水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)；兩組IL-2水平變化不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后IL-6水平升高，試驗(yàn)組在術(shù)畢，術(shù)后8 h的IL-6水平較對(duì)照組低；試驗(yàn)組術(shù)后48 h IL-10 水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組術(shù)后IL-10 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組在術(shù)后48 h IL-10 水平較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組TNF-α水平無明顯變化，對(duì)照組在術(shù)后24 h、術(shù)后48 h TNF-α較術(shù)前升高(P<0.05)，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組在術(shù)后24、術(shù)后48 h TNF-α較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者手術(shù)開始與術(shù)畢血糖差值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(試驗(yàn)組1.21±0.51，對(duì)照組1.38±0.64，P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者應(yīng)激水平變化比較

2.3術(shù)后疼痛比較：兩組術(shù)后～術(shù)后4 h、術(shù)后13～24 h、術(shù)后25～48 h視覺模擬評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組患者術(shù)后12 h的視覺模擬評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后48 h總補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥的用量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛比較分)

2.4圍術(shù)期并發(fā)癥比較：兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥比較[n(%)，n=30]

3 討論

右美托咪定主要通過肝腎代謝排泄，起效快，安全性高[5]，該藥具有鎮(zhèn)靜催眠，降低心率，神經(jīng)保護(hù)，抑制炎性反應(yīng)等多種作用，已廣泛應(yīng)用于臨床。乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)方法切口小，術(shù)后引流少，恢復(fù)快，且疼痛較輕，因此不常規(guī)推薦使用鎮(zhèn)痛泵，而對(duì)于部分鎮(zhèn)痛泵不耐受的患者，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因淺層前鋸肌阻滯也可以提供足夠的鎮(zhèn)痛，且不會(huì)發(fā)生惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。前鋸肌平面阻滯能有效阻滯T2～T9的肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，為前外側(cè)胸壁提供良好的鎮(zhèn)痛效果，可用于包括胸部手術(shù)、肩部、腋窩手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

IL-2主要由CD4+T 細(xì)胞產(chǎn)生，刺激胸腺細(xì)胞、Th1、CD4+、CD8+細(xì)胞和B細(xì)胞增殖、分化，具有免疫增強(qiáng)作用[6]。一般惡性腫瘤患者術(shù)后的細(xì)胞免疫功能都有不同程度的抑制，而本試驗(yàn)兩組患者術(shù)后 IL-2 水平與手術(shù)開始時(shí)比較無明顯差異，說明在全身麻醉乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)患者中采用淺層前鋸肌阻滯可減輕術(shù)后免疫功能的抑制。這與Wu H等、Zhang B等[7-8]的研究結(jié)論一致。IL-6能誘導(dǎo)B細(xì)胞、肝細(xì)胞產(chǎn)生免疫球蛋白和急性期反應(yīng)蛋白，刺激促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)和皮質(zhì)醇分泌，IL-6能調(diào)節(jié)局部和全身炎性反應(yīng)及免疫反應(yīng)，既是機(jī)體防御和炎性反應(yīng)的重要介質(zhì)，也是導(dǎo)致術(shù)后免疫損害的主要細(xì)胞因子，可以作為反映機(jī)體炎性反應(yīng)與疾病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)[9]。本研究說明右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因淺層前鋸肌阻滯可在一定程度上抑制炎性反應(yīng)。Xiang等[10]也報(bào)道了右美托咪定可以抑制炎性反應(yīng)。IL-10主要由Th2細(xì)胞、B細(xì)胞、單核細(xì)胞和肥大細(xì)胞等產(chǎn)生，它可以抑制T細(xì)胞分泌干擾素(IFN)-γ和IL-2，同時(shí)也可以抑制T細(xì)胞增殖，是圍術(shù)期重要的抗炎性細(xì)胞因子[11]。本研究說明右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因淺層前鋸肌阻滯所提供的足夠的鎮(zhèn)痛能夠促進(jìn)機(jī)體免疫功能的恢復(fù)。TNF-α主要由單核巨噬細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞等產(chǎn)生并分泌，具有廣泛的生物學(xué)活性，參與機(jī)體炎性反應(yīng)、凝血及免疫防御等多個(gè)過程[12-13]。但TNF-α受多種炎性因子的影響,缺乏特異性，因此本研究中其他指標(biāo)的變化更有說服力。人體在應(yīng)激的情況下血糖會(huì)升高，而兩組患者手術(shù)開始時(shí)和術(shù)畢的血糖變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因或者單用羅哌卡因淺層前鋸肌阻滯對(duì)患者應(yīng)激所致血糖升高的影響輕微。當(dāng)然，如果有一組空白對(duì)照來記錄血糖變化，則可進(jìn)一步證明患者血糖變化的原因是神經(jīng)阻滯的作用還是全身麻醉藥物的影響，但倫理限制本研究未設(shè)置空白生理鹽水對(duì)照組。兩組患者術(shù)中麻醉維持劑量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也可間接說明兩組用藥方法在術(shù)中提供的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)。

有研究報(bào)道右美托咪定聯(lián)合局部麻醉藥可以延長(zhǎng)局部麻醉藥的作用時(shí)間[14]，本試驗(yàn)也印證了Becker等[15]，Marhofer等[16]的報(bào)道。術(shù)后12～24 h、25～48 h兩組的VAS評(píng)分無明顯差異，可能患者已經(jīng)度過了術(shù)后疼痛最嚴(yán)重的時(shí)期，因此無論試驗(yàn)組的前鋸肌阻滯是否已經(jīng)失效，兩組的VAS評(píng)分都可能出現(xiàn)此結(jié)果，那么本實(shí)驗(yàn)無法估計(jì)右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因淺層前鋸肌阻滯的作用時(shí)間。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因淺層前鋸肌阻滯可以有效抑制術(shù)后炎性反應(yīng)且鎮(zhèn)痛時(shí)間較長(zhǎng)，可在臨床推廣用于乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。