李新發(fā)

(永州市中心醫(yī)院，湖南 永州 425000)

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折Sanders分型共分為4型，其中Ⅳ型骨折最嚴(yán)重，常規(guī)保守治療并不能治療粉碎性骨折情況[1]，因此手術(shù)治療是此疾病最常采用的治療方式。單軸鎖定鋼板具有穩(wěn)定性較強的特點，但因術(shù)中無法調(diào)節(jié)螺釘位置與角度而在固定時會受到一定限制[2]。多軸鎖定鋼板在30°范圍內(nèi)具有隨意鎖定的特點，但其穩(wěn)定性較差。為尋求治療Sanders Ⅳ型跟骨骨折更為適合的鋼板鎖定方式，本研究將探討鋼板治療Sanders Ⅳ型復(fù)雜跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的效果對比。

1 資料與方法

1.1一般資料:本研究經(jīng)患者、家屬同意及醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。選擇我院2016年12月～2020年1月64例Sanders Ⅳ型復(fù)雜跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者分組，按照隨機數(shù)字表法分為對照組(n=32)和觀察組(n=32)。對照組男18例，女14例；年齡31～67歲，平均(48.18±7.42)歲；交通事故者17例，高空墜落者15例。觀察組男19例，女13例；年齡31～67歲，平均(48.77±7.82)歲；交通事故者16例，高空墜落者16例。上述資料兩組患者對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT檢查，并經(jīng)臨床診斷為Sanders Ⅳ型者[3]；②受傷至手術(shù)時間小于12 h；③無腦部血管疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已出現(xiàn)骨筋膜室綜合征者；②出現(xiàn)脂肪栓塞者；③開放性骨折者。

1.2方法:兩組均于足部腫脹消退、皮膚皺紋后行手術(shù)，囑患者取側(cè)臥位，給予硬膜外麻醉，后在跟骨外側(cè)切開呈“L”形，同時于跟腱前緣與外踝中間平行切開，保證拐角處平滑，同時切口延伸至第五跖骨根基處，當(dāng)切口至骨膜時將全層皮瓣掀開，不分離皮下組織，保護跟腱韌帶，腓骨肌腱及跟腓韌帶，在骰骨、距骨、外踝處打入2.0 mm的克氏針，將其牽拉以暴露距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)及跟骨外側(cè)壁。并在撬開的跟骨外壁以內(nèi)跟骨結(jié)節(jié)處將1枚斯氏針打入以向后下方做牽引，撬撥(骨膜剝離器)塌陷骨折塊，將Gissane角與距下關(guān)節(jié)面恢復(fù)，橫向擠壓跟骨以恢復(fù)跟骨Bohler角，及寬度、高度，再用克氏針臨時固定。對關(guān)節(jié)面缺損嚴(yán)重者給予異體骨或者自體骨置入，后在C型臂X線下檢查跟骨軸位及側(cè)位，確認關(guān)節(jié)面及跟骨高度、長度、寬度恢復(fù)至滿意位置后，對照組給予單軸鎖定鋼板(廠家：蘇州蘇南捷邁得；型號：Φ8/9/10 mm)治療，觀察組給予多軸鎖定鋼板(廠家：通用國際；型號：Peri-Loc)治療。

兩組均再次于X線透視下確保鋼板位置正常、恢復(fù)滿意后給予傷口縫合及引流，術(shù)后常規(guī)抬高患肢，抗生素治療兩天，行消腫、脫水處理，術(shù)后1～2 d視情況拔除引流管；術(shù)后2～3 d：指導(dǎo)足趾功能及踝關(guān)節(jié)鍛煉；術(shù)后6～8周：指導(dǎo)患者雙拐下站立，并視患者情況指導(dǎo)負重練習(xí)。觀察至術(shù)后半年。

1.3觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn):觀察兩組臨床療效、圍術(shù)期狀況及影像學(xué)指標(biāo)。①臨床療效[4]：治療后，根據(jù)Maryland足部量表評分評價為優(yōu)(Maryland分值為90～100分)；良(Maryland分值為75～89分)；可(Maryland分值為50～74分)；差(Maryland分值小于50分)。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總?cè)藬?shù)×100%。 ②圍術(shù)期狀況：記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間。③影像學(xué)指標(biāo)：分別于術(shù)前，術(shù)后即刻、術(shù)后3個月及術(shù)后半年，采用X線檢查患者 Gissane角及Bohler角。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法:數(shù)據(jù)錄入SPSS22.0軟件中分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料采用t檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效對比:觀察組總優(yōu)良率(90.63%)與對照組(84.38%)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療效果對比[n(%),n=32]

2.2兩組患者圍術(shù)期狀況對比:觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間與對照組對比均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期狀況對比

2.3兩組患者影像學(xué)指標(biāo)對比:術(shù)后三個月及術(shù)后半年，觀察組Gissane角及Bohler角均高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者影像學(xué)指標(biāo)對比

3 討論

Sanders Ⅳ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折多見于車禍、高空墜落等，常引起骨關(guān)節(jié)的粉碎性骨折，且治療難度較大[5]，因其骨折特殊性，臨床常選擇手術(shù)治療，且選用單軸鎖定鋼板固定，此固定方案具有較強的穩(wěn)定性，因此不具備隨意固定的特點，若術(shù)中固定較差將直接影響術(shù)后關(guān)節(jié)角度的恢復(fù)情況[6]。多軸鎖定鋼板具有一定角度內(nèi)隨意固定的特點，但其穩(wěn)定性較差。為此，本文將探討單軸鎖定鋼板和多軸鎖定鋼板治療Sanders Ⅳ型復(fù)雜跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的效果對比。

多軸鎖定鋼板最大的特點為30°范圍可隨意固定，可有效解決術(shù)中骨折塊走向的固定情況；單軸鎖定鋼板固定術(shù)具有良好的穩(wěn)定性，但術(shù)中不能更換固定方向，因此固定時需百分百確定骨折走向。

本研究結(jié)果說明，單軸鎖定鋼板和多軸鎖定鋼板治療Sanders Ⅳ型復(fù)雜跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折均能得到顯著的治療效果，且能有效改善骨折愈合圍術(shù)期情況，但多軸鎖定鋼板對改善關(guān)節(jié)的骨折復(fù)位狀況效果更明顯?？赡苁且驗閱屋S只能根據(jù)螺紋情況行位置固定，不能有效調(diào)節(jié)螺釘位置與角度[7]，而多軸鎖定鋼板無任何螺紋，因此能任意選擇螺釘，并能根據(jù)骨折塊情況選擇鋼板固定方向，從而提高術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)骨折面角度等的恢復(fù)情況。多軸鎖定鋼板固定操作更簡易，能有效縮短手術(shù)時間，降低術(shù)中出血量，而分析本研究原因可能與樣本量較少有關(guān)。這與閆玉等[8]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，多軸鎖定鋼板治療Sanders Ⅳ型復(fù)雜跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可獲得與單軸鎖定鋼板相同的臨床療效及愈合情況，同時對促進關(guān)節(jié)復(fù)位效果更好。