霍 潔,王 磊,管 崢,趙娟娟,吳新萍

(揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 揚(yáng)州市婦幼保健院新生兒科，江蘇 揚(yáng)州 225002)

維生素D是一種類固醇激素，不僅負(fù)責(zé)維持體內(nèi)鈣水平的調(diào)節(jié)以及骨骼的發(fā)育，而且對(duì)免疫系統(tǒng)和神經(jīng)肌肉功能等也具有重要作用[1-2]。有研究證實(shí)在嬰兒期低水平的維生素D與新生兒敗血癥及呼吸道感染、肺結(jié)核等疾病的發(fā)病率密切相關(guān)[3-4]。孕婦缺乏維生素D與先兆子癇、妊娠糖尿病、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限有關(guān)，特別是血清維生素D水平低于50 nmol/L時(shí)使早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加[5-6]。2015年國(guó)外一項(xiàng)研究對(duì)94例胎齡<32周早產(chǎn)兒的維生素D水平調(diào)查發(fā)現(xiàn)，維生素D缺乏發(fā)生率高達(dá)92%[7]，國(guó)內(nèi)在2019年河南某地區(qū)單中心新生兒維生素 D缺乏的發(fā)生率為54.71%，然而目前針對(duì)早產(chǎn)兒大樣本維生素D缺乏發(fā)生情況的研究尚較少。因?yàn)檠?5-羥基維生素D[25(OH)D]濃度為定義維生素D狀態(tài)的最佳標(biāo)記，故本研究通過(guò)檢測(cè)早產(chǎn)兒出生時(shí)的血清25(OH)D，調(diào)查早產(chǎn)兒維生素D缺乏的發(fā)生情況及相關(guān)因素，為下一步早產(chǎn)兒維生素D缺乏的治療和預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象：選取2018年6月～2019年7月我院新生兒科收治的出生胎齡為27+4～36+6周，生后24 h內(nèi)辦理入院的早產(chǎn)兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非本院出生且入院時(shí)日齡超過(guò)24 h；②入院后家長(zhǎng)放棄治療未檢測(cè)血清25(OH)D；③孕母患有可能影響維生素D或者鈣代謝疾病或藥物治療；④患兒未存活。所有納入患兒在生后24 h內(nèi)采集血清25(OH)D，本研究已獲得揚(yáng)州市婦幼保健院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2研究方法

1.2.1臨床數(shù)據(jù)收集：母親和新生兒數(shù)據(jù)均通過(guò)病歷回顧收集，母親臨床數(shù)據(jù)包括產(chǎn)婦年齡、分娩方式和孕產(chǎn)史，新生兒臨床資料包括性別、胎齡、出生體重、身長(zhǎng)、頭圍、胎數(shù)、出生季節(jié)、Apgar評(píng)分、入院時(shí)血清25(OH)D值、住院費(fèi)用、住院時(shí)間等。

1.2.2血清25(OH)D檢測(cè):住院早產(chǎn)兒于分娩后24 h內(nèi)首次靜脈采血時(shí)留取靜脈血標(biāo)本，由本院檢驗(yàn)科專業(yè)人員采用酶聯(lián)免疫檢測(cè)法，由英國(guó)IDS limited公司提供試劑，采用CB701型洗板機(jī)，CB2371型酶標(biāo)儀，操作嚴(yán)格按試劑盒和儀器說(shuō)明書進(jìn)行。

1.3數(shù)據(jù)定義及分組:在本研究中，維生素D水平的分級(jí)采用2011年美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)的臨床實(shí)踐指南[8]：維生素D缺乏為血清25(OH)D<50.0 nmol/L，維生素D不足為血清25(OH)D 50.0～75.0 nmol/L，維生素D充足為血清25(OH)D>75.0 nmol/L。季節(jié)劃分：春夏季指3～8月，秋冬季指9月～次年2月；胎齡劃分：極早產(chǎn)組(<32周)，中度早產(chǎn)組(32～33+6周)和晚期早產(chǎn)組(34～36+6周)。維生素D缺乏發(fā)生率(%)=維生素D缺乏的人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1一般資料：2018年6月～2019年7月我院新生兒科共收治早產(chǎn)兒數(shù)為506例，本研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入早產(chǎn)兒487例，其中維生素D缺乏早產(chǎn)兒283(58.1%)例，非維生素D缺乏早產(chǎn)兒204(41.89%)例。納入流程見(jiàn)圖1。

注：缺乏組：血清25(OH)D<50.0 nmol/L；非缺乏組：血清25(OH)D≥50.0 nmol/L

2.2維生素D缺乏組的一般特征及平均維生素D水平：283例早產(chǎn)兒的臨床及人口學(xué)特征見(jiàn)表1。平均胎齡為35周，平均出生體重為(2 401.40±502.21)g，男為143例(50.5%)，平均25(OH)D水平為(40.78±6.02)nmol/L；分娩方式中剖宮產(chǎn)稍多155例(54.8%)，兩種分娩方式中25(OH)D水平差別不大；雙胎占17.3%；春夏出生的早產(chǎn)兒25(OH)D為(41.44±5.14)nmol/L，秋冬出生的早產(chǎn)兒25(OH)D為(40.12±6.39)nmol/L，兩組25(OH)D濃度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。母親年齡<30歲早產(chǎn)兒維生素D缺乏為164例(58%)，母親年齡≥30歲早產(chǎn)兒的25(OH)D的平均水平為(41.32±5.39)nmol/L；根據(jù)產(chǎn)次分析，第一胎分娩和非第一胎分娩的早產(chǎn)兒25(OH)D水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.574)。

表1 維生素D缺乏組早產(chǎn)兒一般特征及平均25(OH)D水平

2.3不同胎齡不同性別25(OH)D水平比較：在極早產(chǎn)兒組中，男早產(chǎn)兒的平均25(OH)D水平為(42.51±4.59)nmol/L，女早產(chǎn)兒25(OH)D平均水平為(39.42±4.79)nmol/L，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在中度早產(chǎn)兒組男與女早產(chǎn)兒25(OH)D平均水平分別為(41.86±6.12)nmol/L、(42.35±5.45)nmol/L，女早產(chǎn)兒略高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在晚期早產(chǎn)兒組25(OH)D水平在男和女早產(chǎn)兒中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)圖2。

圖2 不同胎齡不同性別平均25(OH)D水平情況

2.4不同體重維生素D缺乏發(fā)生情況比較：在納入的早產(chǎn)兒中體重<1 000 g的早產(chǎn)兒共3例，發(fā)生維生素D缺乏為2例(66.67%)；24例早產(chǎn)兒的出生體重為1 000～1 500 g,其中有12例早產(chǎn)兒發(fā)生了維生素D缺乏占50.00%；出生體重在1 500～2 000 g的早產(chǎn)兒維生素D發(fā)生率為52.78%比出生體重在2 000～2 500的早產(chǎn)兒維生素D缺乏的發(fā)生率略低；共有206例早產(chǎn)兒出生體重≥2 500 g，其中有120例早產(chǎn)兒發(fā)生了維生素D缺乏。見(jiàn)圖3。

圖3 不同體重維生素D缺乏發(fā)生情況

3 討論

早產(chǎn)兒維生素D缺乏已經(jīng)成為一個(gè)全球關(guān)注的公共問(wèn)題，國(guó)外有研究報(bào)道早產(chǎn)兒維生素D缺乏的發(fā)生率最高為92.0%,最低為12.6%[9]。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)指出，2016年江蘇某地區(qū)早產(chǎn)兒維生素D缺乏的發(fā)生率為42.0%[10]，河北某地區(qū)的早產(chǎn)兒維生素D缺乏發(fā)生率為97.4%[11]。在本研究中，早產(chǎn)兒維生素D缺乏發(fā)生率為58.1%，有研究指出維生素D水平主要取決于母親妊娠時(shí)的維生素D水平，這可能與不同地區(qū)對(duì)孕婦孕期維生素D補(bǔ)充的管理、孕婦對(duì)維生素D的認(rèn)知程度不同等因素有關(guān)。

以前的研究證實(shí)維生素D水平的高低與多種因素有關(guān)，如種族、地域、遺傳和季節(jié)等因素的影響[12-14]，本研究是同一個(gè)地區(qū)同一種族同一生活環(huán)境的人群，來(lái)探討其他影響因素對(duì)早產(chǎn)兒出生時(shí)血清25(OH)D水平的影響，我們發(fā)現(xiàn)冬天比夏天更容易發(fā)生維生素D缺乏，且25(OH)D在冬天水平相對(duì)減低，結(jié)果與相關(guān)研究相一致[14]。本研究結(jié)果顯示在單胎和多胎中維生素D缺乏的發(fā)生沒(méi)有明顯差異，基于目前對(duì)胎數(shù)是否會(huì)影響維生素D水平尚不清楚，故下一步可以進(jìn)一步研究胎數(shù)對(duì)早產(chǎn)兒維生素D水平是否有影響。維生素D缺乏在母親年齡<30歲和≥30歲中沒(méi)有太大差異，這和上海的一項(xiàng)研究結(jié)果是一樣的[14]，考慮與其維生素D水平不僅受母親年齡的影響，還與胎齡、母親孕后期的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等因素有關(guān)。Milene Saori Kassai等[15]在2018年通過(guò)對(duì)早產(chǎn)兒母親和足月兒母親分組進(jìn)行維生素D水平的研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒組的25(OH)D的水平比足月兒組更低，這也和我們的研究發(fā)現(xiàn)相吻合，胎齡小的更容易發(fā)生維生素D缺乏。

早產(chǎn)兒出生時(shí)的維生素D水平與母親孕期的維生素D水平呈正相關(guān)。胎兒在母親體內(nèi)維生素D的唯一來(lái)源是通過(guò)母體-胎兒轉(zhuǎn)運(yùn)獲得，出生時(shí)的維生素D水平為母親維生素D水平的75%～100%[16]，新生兒維生素D來(lái)源于胎盤的營(yíng)養(yǎng)供給，孕后期母體內(nèi)25(OH)D水平迅速增加，故早產(chǎn)兒在孕后期可以從母體獲得大量的維生素D[17]，本研究結(jié)果也顯示在小胎齡、超低出生體重兒中維生素D缺乏的發(fā)生率更高一些，這是因?yàn)樵绠a(chǎn)使維生素D先天獲得不足。在不同性別中維生素D水平在極早產(chǎn)兒組中有差異，這可能極早產(chǎn)兒組人數(shù)較少，母親妊娠期維生素D水平不同等因素有關(guān)，下一步應(yīng)擴(kuò)大樣本量、了解母親孕期情況進(jìn)一步探討不同性別之間的維生素D缺乏程度是否有差異。

本研究局限在于只是對(duì)早產(chǎn)兒維生素D缺乏發(fā)生情況的概述，沒(méi)有進(jìn)一步分析相關(guān)的危險(xiǎn)因素和隨訪后期的維生素D水平。本研究發(fā)現(xiàn)在32周前出生的早產(chǎn)兒血清25(OH)D水平更低，如此低的維生素D水平是否會(huì)導(dǎo)致這些早產(chǎn)兒在新生兒期的疾病狀態(tài)及遠(yuǎn)期發(fā)生代謝性骨病等疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加，目前尚沒(méi)有明確的界值。了解早產(chǎn)兒維生素D缺乏的發(fā)生情況，對(duì)孕晚期產(chǎn)婦及其早產(chǎn)兒進(jìn)行常規(guī)的血清25(OH)的檢查，并且對(duì)早產(chǎn)兒母親和早產(chǎn)兒采用個(gè)體化補(bǔ)充方案，可優(yōu)化維生素D水平狀態(tài)，降低持續(xù)性維生素D缺乏癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而預(yù)防早產(chǎn)兒發(fā)生佝僂病和其他系統(tǒng)疾病。