王雪萍，陳衛(wèi)剛

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆 石河子 832000)

急性冠脈綜合征(ACS)是導(dǎo)致我國(guó)國(guó)人致死和致殘的重要病因。經(jīng)藥物洗脫性支架植入術(shù)(PCI)可及時(shí)行血運(yùn)重建，是ACS的重要治療方法，國(guó)外指南[1]均Ⅰ類推薦PCI術(shù)后患者應(yīng)不間斷進(jìn)行1年雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT)，規(guī)范用藥可起到很好的抗凝效果，但無疑，這會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，其中又以消化道出血最為常見。因此，針對(duì)性的預(yù)防消化道事件的發(fā)生對(duì)于長(zhǎng)期抗血小板患者的預(yù)后有著積極作用[2]。國(guó)外有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道PCI術(shù)后行DAPT治療的患者發(fā)生消化道出血的危險(xiǎn)因素包括年齡、既往潰瘍病史等。本研究選取我院267例ACS患者經(jīng)PCI術(shù)后1年內(nèi)行DAPT(阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d或阿司匹林100 mg/d和替格瑞洛75 mg/d)長(zhǎng)期口服治療，收集臨床資料，探討PCI術(shù)后DAPT治療致消化道出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床提供一定參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧分析我院2018年1月～2019年12月的行PCI術(shù)的患者267例，其中男214例，女53例，平均年齡(58.12±11.14)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①就診我院行PCI術(shù)并術(shù)后規(guī)律DAPT治療的ACS患者；②規(guī)律進(jìn)行隨診且臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①長(zhǎng)期抗凝用藥史患者;②嚴(yán)重臟器功能不全伴多器官功能衰竭患者;③服用某些藥物、食物造成黑便及口咽部疾病導(dǎo)致糞便潛血假陽性患者;④資料欠缺患者。臨床表現(xiàn)為黑便、便血、糞便潛血強(qiáng)陽性及嘔血，伴或不伴有Hb降低，符合其中一項(xiàng)癥狀，則認(rèn)為該患者發(fā)生消化道出血。根據(jù)隨訪兩組患者PCI術(shù)后1年內(nèi)是否發(fā)生消化道出血分為出血組及未出血組。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2治療方法：術(shù)后嚴(yán)格根據(jù)《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016)》行DAPT治療，術(shù)后均口服阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d,或給予阿司匹林100 mg/d和替格瑞洛75 mg/d維持治療1年。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用 SPSS26.0 軟件分析兩組數(shù)據(jù)。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，將單因素分析有意義的相關(guān)因素納入Logistic回歸分析，進(jìn)而分析消化道出血的危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1單因素分析：兩組性別、吸煙飲酒史、糖尿病與高血壓病史比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出血組平均年齡高于未出血組，出血組消化性潰瘍病史、血肌酐水平>115 μmol/L的占比均高于未出血組，合用PPI的占比低于未出血組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比[n(%)]

2.2多因素回歸分析：結(jié)果顯示，肌酐異常(>115 μmol/L)及消化性潰瘍病史是ACS患者PCI術(shù)后DAPT治療致消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，質(zhì)子泵用藥史是保護(hù)性因素。見表2。

表2 Logistics回歸分析

3 討論

本研究表明既往消化道潰瘍病史患者DAPT治療1年內(nèi)再發(fā)消化道事件發(fā)生率是無消化性潰瘍患者的6.518倍。既往有消化性潰瘍病史的ACS患者PCI術(shù)后DAPT治療致消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)更高。因消化性潰瘍因其打破原有胃部學(xué)流動(dòng)力學(xué)，在受到相關(guān)刺激是更易再次損傷胃粘膜屏障，復(fù)發(fā)及在出血的發(fā)生，造成疾病高復(fù)發(fā)率[3]。一項(xiàng)回顧性的縱向隊(duì)列研究[4]表明，針對(duì)雙聯(lián)抗血小板患者，既往消化道出血、潰瘍病史，是導(dǎo)致胃腸道事件(再出血、潰瘍)的唯一獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，可明顯增加消化道事件發(fā)生率。結(jié)合本研究結(jié)果認(rèn)為，既往消化性潰瘍病史患者PCI術(shù)后1年內(nèi)DAPT治療消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)更高。

DAPT聯(lián)合PPI治療可減小PCI患者消化道出血發(fā)生率。相關(guān)薈萃分析[5]表示，冠心病PCI術(shù)后DAPT聯(lián)用PPI不影響術(shù)后不良心血管疾病發(fā)生率，而聯(lián)合使用質(zhì)子泵抑制劑則可降低患者消化道事件的發(fā)生率，如出血、潰瘍等。一方面質(zhì)子泵抑制劑可以遏制胃酸的最終途徑，從而對(duì)胃酸分泌起到有效的抑制作用，減少胃蛋白酶活性，避免黏膜出血灶部位血凝塊被胃酸消化，具有積極的預(yù)防消化性出血的作用[5-6]，另一方面，通過升高胃內(nèi)pH值，更有利于血小板聚集在出血灶，進(jìn)而發(fā)揮止血功效[7]。但仍有相關(guān)研究持不同觀點(diǎn)，一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[10]及一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究[11]均表明，PPI干預(yù)不能降低PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板患者發(fā)生消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。目前支持此觀點(diǎn)的研究尚少，仍表明DAPT患者PPI的聯(lián)合使用帶來的益處仍有待探討，且DAPT患者PPI的使用在臨床診療中還未形成規(guī)范，結(jié)合本研究結(jié)果，筆者認(rèn)為，PPI的聯(lián)合使用可降低該人群消化道出血的發(fā)生率，在臨床工作中可個(gè)體化預(yù)防性使用。

本研究表明，腎功能異常為該研究的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腎臟功能通過血清肌酐水平來反映，隨著肌酐水平進(jìn)一步增高，提示腎功能進(jìn)行性的下降，進(jìn)而藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝轉(zhuǎn)化以及排泄會(huì)受到影響[8]，導(dǎo)致藥物的吸收速率減慢，出現(xiàn)藥物蓄積以及藥物不良反應(yīng)的增多。雙聯(lián)抗血小板藥物在胃酸條件下崩解、吸收，而對(duì)于腎功能不全患者來說，腎臟清除功能下降，導(dǎo)致藥物過量蓄積，可進(jìn)而導(dǎo)致胃腸道事件的發(fā)生。

有研究結(jié)果表明，對(duì)于年齡>60歲的ACS患者，相比低齡患者更容易發(fā)生消化道出血，這可能與隨著年齡增長(zhǎng)胃腸功能、腎功能進(jìn)一步減退有關(guān)。相關(guān)文獻(xiàn)表示[9]低劑量阿司匹林相關(guān)的消化性疾病的風(fēng)險(xiǎn)在隨著年齡增長(zhǎng)，每增長(zhǎng)1歲，發(fā)生率無顯著增加2.3%，老年人更易發(fā)生相關(guān)性胃潰瘍甚至出血，推測(cè)與機(jī)體功能減弱，黏膜修復(fù)、防御及藥物清除、排泄、代謝等功能下降，多方面因素造成體內(nèi)DAPT藥物濃度增加，增加黏膜損傷機(jī)會(huì)，導(dǎo)致消化道出血的發(fā)生。雖然多數(shù)及最新的研究均支持DAPT治療高齡患者發(fā)生消化道出血風(fēng)險(xiǎn)更高，但本研究經(jīng)相關(guān)性分析控制混雜因素后發(fā)現(xiàn)兩組年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這還有待進(jìn)一步探討，可能與樣本量有相關(guān)性。

綜上所述，既往消化性潰瘍病史、血肌酐水平異常(>115 μmol/L)為PCI 術(shù)后 1 年內(nèi)DAPT治療患者發(fā)生消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，質(zhì)子泵抑制劑用藥史為保護(hù)性因素，對(duì)于此類有消化潰瘍病史及腎功異常的病人，應(yīng)留意有無出血的發(fā)生，同時(shí)也可在DAPT維持治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用質(zhì)子泵抑制劑，預(yù)防消化道事件發(fā)生。