戴國(guó)嬌 鄭永飛 陳運(yùn)奎 徐程華 黃丹江

1.臺(tái)州市第一人民醫(yī)院放射科，浙江臺(tái)州 318020；2.臺(tái)州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江臺(tái)州 318020

機(jī)械取栓為治療急性缺血性腦卒中患者的常用的方法之一，可以早期再通閉塞血管，從而挽救缺血半暗帶的腦組織。出血轉(zhuǎn)化（hemorrhagic transformation，HT）是急性缺血性腦卒中患者最常見的并發(fā)癥，出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生易導(dǎo)致患者預(yù)后不良，甚至死亡。因此，預(yù)測(cè)前循環(huán)大血管閉塞的急性缺血性腦卒中的患者經(jīng)機(jī)械取栓后是否出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化對(duì)于評(píng)估患者的預(yù)后具有重要作用。CT 灌注成像（CT perfusion，CTP）被應(yīng)用于急性缺血性腦卒中患者的診斷、組織窗和側(cè)支循環(huán)評(píng)估中，基于CTP圖像自動(dòng)后處理軟件可以評(píng)估缺血程度，預(yù)測(cè)進(jìn)行機(jī)械取栓治療患者的最終梗死體積和預(yù)后情況，但關(guān)于預(yù)測(cè)出血轉(zhuǎn)化方面的研究報(bào)道較少。本研究旨在探討腦灌注相對(duì)參數(shù)對(duì)急性前循環(huán)大血管閉塞性腦卒中患者經(jīng)機(jī)械取栓后出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測(cè)能力，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇臺(tái)州市第一人民醫(yī)院2021 年1 至11 月收治的86 例前循環(huán)大血管閉塞的急性缺血性卒中經(jīng)機(jī)械取栓治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病8h 內(nèi)進(jìn)行一站式CT 檢查，經(jīng)CT 平掃檢查未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血或占位性病變，經(jīng)CT 血管造影（CT angiography，CTA）檢查證實(shí)為前循環(huán)大血管閉塞的缺血性腦卒中；②進(jìn)行機(jī)械取栓治療（不進(jìn)行橋接治療），取栓次數(shù)在3 次以內(nèi)，入門到穿刺時(shí)間1h內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)IStar 軟件提示病灶累及兩側(cè)大腦半球者；②無后續(xù)CT 或MRI 復(fù)查者；③既往腦梗死、顱腦外傷及手術(shù)病史者。最終納入51 例患者，根據(jù)機(jī)械取栓治療后1 周內(nèi)復(fù)查CT 或MRI 影像是否發(fā)生出血轉(zhuǎn)化，分為出血轉(zhuǎn)化組和非出血轉(zhuǎn)化組，其中出血轉(zhuǎn)化組25 例，非出血轉(zhuǎn)化組26 例，且收集最終納入的51 例患者的年齡、性別、吸煙史、高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、心肌梗死史、高脂血癥的臨床資料。本研究通過臺(tái)州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2019–KY011–01），患者或患者家屬均簽署知情同意書和授權(quán)委托書。

1.2 儀器與方法

采用德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的SOMATOM Definition AS 64 排螺旋CT 機(jī)進(jìn)行顱腦CT 平掃及CT 灌注檢查。顱腦CT 平掃參數(shù)：管電壓120kV，自動(dòng)mAs，準(zhǔn)直器寬度14.4mm，重建層厚、層間距4.8mm。CT灌注掃描參數(shù)：管電壓80kV，管電流85mA，準(zhǔn)直器寬度38.4mm，重建層厚、層間距5mm，基線平行前顱底，以基底節(jié)為中心。于肘正中靜脈留置20G留置針，高壓注射器注射碘海醇或碘佛醇對(duì)比劑（350gI/ml）50ml，注射流率6ml/s，注射后5s 開始掃描，連續(xù)掃描50s。

1.3 數(shù)據(jù)處理

MIStar 軟件（apollo medical imaging technology公司，澳大利亞）定義血流到達(dá)患側(cè)腦組織較健側(cè)腦組織延遲時(shí)間（delay time，DT）>3s 的區(qū)域?yàn)榈凸嘧^(qū)，患側(cè)腦血流量（cerebral blood flow，CBF）相對(duì)下降到健側(cè)腦組織CBF 30%的區(qū)域?yàn)楣Ｋ篮诵膮^(qū)，低灌注區(qū)與梗死核心區(qū)不匹配的區(qū)域則為缺血半暗帶區(qū)。腦灌注影像原始數(shù)據(jù)自動(dòng)導(dǎo)入MIStar 軟件，選擇腦缺血低灌注區(qū)所在最大層面，提取感興趣區(qū)，勾畫出低灌注區(qū)和梗死核心區(qū)，生成低灌注區(qū)及梗死核心區(qū)的腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、平均通過時(shí)間（mean transit time，MTT）、延遲時(shí)間（delay time，DT）參數(shù)，且經(jīng)中線鏡像到健側(cè)，以測(cè)量健側(cè)腦組織中的CBV、CBF、MTT 和DT，分別計(jì)算低灌注區(qū)及梗死核心區(qū)的患側(cè)與健側(cè)CBV 比值、CBF 比值、MTT 比值、DT 比值，獲得低灌注區(qū)與梗死核心區(qū)的相對(duì)腦血容量（relative cerebral blood volume，rCBV）、相對(duì)腦血流量（relative cerebral blood flow，rCBF）、相對(duì)平均通過時(shí)間（relative mean transit time，rMTT）、相對(duì)延遲時(shí)間（relative delay time，rDT）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

出血轉(zhuǎn)化組和非出血轉(zhuǎn)化組在年齡、性別、吸煙史、高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、心肌梗死病史、高脂血癥方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[n（%），M（Q1，Q3）]

2.2 兩組腦灌注相對(duì)參數(shù)比較

出血轉(zhuǎn)化組在低灌注區(qū)的rCBV、rCBF 低于非出血轉(zhuǎn)化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.001）；出血轉(zhuǎn)化組在梗死核心區(qū)的rCBV、rCBF 低于非出血轉(zhuǎn)化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）；兩組在低灌注區(qū)的rMTT、rDT 及梗死核心區(qū)的rMTT、rDT 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），見表2。

表2 兩組腦灌注相對(duì)參數(shù)比較[，M（Q1，Q3）]

2.3 ROC 曲線分析

根據(jù)ROC 曲線結(jié)果顯示，低灌注區(qū)的rCBV、rCBF 的AUC 分別為0.865 和0.840，梗死核心區(qū)的rCBV、rCBF 的AUC 分別為0.737 和0.709，見圖1、表3。

圖1 ROC 曲線

表3 腦灌注相對(duì)參數(shù)的效能分析

3 討論

研究證實(shí)，對(duì)于急性前循環(huán)大血管閉塞性腦卒中患者，機(jī)械取栓治療對(duì)于改善患者的臨床預(yù)后優(yōu)于靜脈溶栓治療，不過術(shù)后出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化成為影響患者預(yù)后不良的重要因素之一。出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生與梗死后缺血損傷、再灌注損傷、凝血功能紊亂、血–腦脊液屏障破壞等因素密切相關(guān)。有研究報(bào)道，機(jī)械取栓所致的中度血–腦脊液屏障破壞與出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生密切相關(guān)，且經(jīng)機(jī)械取栓再通血管治療后血壓的波動(dòng)增加了出血轉(zhuǎn)化發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。CTP 可以評(píng)價(jià)腦組織血流灌注及循環(huán)貯備情況，且能夠通過各灌注參數(shù)來對(duì)病變區(qū)域血流動(dòng)力學(xué)改變狀況進(jìn)行定量分析。在一項(xiàng)針對(duì)老年急性缺血性腦卒中患者經(jīng)溶栓治療后出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化的研究中，出血轉(zhuǎn)化組的CBV、rCBV、CBF、rCBF 均低于非出血轉(zhuǎn)化組，除rCBF（<0.05）外，其余均為<0.01，且兩組間的MTT 和rMTT 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。有文獻(xiàn)表明，急性缺血性卒中患者介入取栓術(shù)后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率可達(dá)10.0%～49.5%。本研究中，出血轉(zhuǎn)化組25 例，非出血轉(zhuǎn)化組26 例，此分組結(jié)果的得出是將前循環(huán)大血管閉塞的急性缺血性卒中經(jīng)機(jī)械取栓治療的患者進(jìn)行納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后的結(jié)果，導(dǎo)致出血轉(zhuǎn)化組比例達(dá)49.0%。

本研究中，低灌注區(qū)的rCBV、rCBF 在出血轉(zhuǎn)化組和非出血轉(zhuǎn)化組間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）。Renú等研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)血管內(nèi)再灌注治療的患者低灌注區(qū)的rCBV、rCBF 減低與出血轉(zhuǎn)化相關(guān)。Kameda等發(fā)現(xiàn)，出血轉(zhuǎn)化預(yù)計(jì)會(huì)發(fā)生在側(cè)支循環(huán)不發(fā)達(dá)的再灌注區(qū)域，且出血轉(zhuǎn)化組的rCBF較非出血轉(zhuǎn)化組更低。但在Li等的研究中經(jīng)靜脈溶栓、血管內(nèi)治療或保守治療的患者低灌注區(qū)的rCBV、rCBF 與出血轉(zhuǎn)化無相關(guān)性，可能由于在血流峰值時(shí)間（time to maximum，Tmax）圖上患側(cè)最大層面手工勾畫感興趣區(qū)。出血轉(zhuǎn)化組的低灌注區(qū)如果梗死核心區(qū)大，且側(cè)支循環(huán)不發(fā)達(dá)，導(dǎo)致較非出血轉(zhuǎn)化組更低的rCBV、rCBF。本研究中，梗死核心區(qū)的rCBV、rCBF 在出血轉(zhuǎn)化組和非出血轉(zhuǎn)化組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）。孫鳳濤等分析急性腦梗死經(jīng)溶栓治療后出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化時(shí)，梗死核心區(qū)的rCBV 及rCBF 預(yù)測(cè)出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.746 和0.719，與本研究分析急性腦梗死經(jīng)機(jī)械取栓后出血轉(zhuǎn)化的結(jié)果較一致。梗死核心區(qū)的rCBV、rCBF 的值越小，表明患側(cè)腦組織缺血情況越嚴(yán)重，血–腦脊液屏障破壞及再灌注損傷所致的出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)越高。推測(cè)無論是溶栓還是機(jī)械取栓治療，梗死核心區(qū)因存在嚴(yán)重低灌注，缺血狀態(tài)持續(xù)存在所致的微血管內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)不可逆損傷，造成類似于出血轉(zhuǎn)化的結(jié)局。由此可見，低灌注區(qū)及梗死核心區(qū)rCBV、rCBF 低值考慮可能是由于缺血后腦組織損傷及血管再灌注腦組織損害的加劇，導(dǎo)致患者經(jīng)機(jī)械取栓治療后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)的增加。

本研究存在一定的局限性。第一，本研究非全腦灌注掃描，每次的容積掃描范圍有限，需要掃描兩次。第二，本研究是回顧性分析，且樣本量不夠充足，可能存在選擇偏倚。第三，本研究未針對(duì)出血灶及周圍的腦組織進(jìn)行患側(cè)、健側(cè)灌注參數(shù)對(duì)照。在今后的研究中將進(jìn)一步探討應(yīng)用影像組學(xué)評(píng)估對(duì)出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，腦灌注相對(duì)參數(shù)中的rCBV、rCBF在急性前循環(huán)大血管閉塞性腦卒中患者經(jīng)機(jī)械取栓后出血轉(zhuǎn)化中的預(yù)測(cè)價(jià)值較好，能為臨床進(jìn)行機(jī)械取栓決策以及治療后出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測(cè)提供重要參考依據(jù)。