魏點(diǎn)點(diǎn) 李洪春

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇徐州 221002

梗阻性黃疸（obstuctive jaundice，OJ）又稱(chēng)外科黃疸，目前是肝膽外科常見(jiàn)病之一，以中老年患者居多，且病因以惡性腫瘤居多，而惡性梗阻目前已躍居首位，臨床表現(xiàn)為黃疸、皮膚瘙癢、尿色深、陶土樣便等。梗阻性黃疸有良惡性梗阻之分，良性梗阻主要包括結(jié)石、息肉等，而惡性梗阻性黃疸常見(jiàn)疾病包括：膽管癌、胰腺癌、肝癌、膽囊癌等，見(jiàn)于疾病晚期，病死率極高。OJ 可引起機(jī)體各器官功能損害，其中以肝臟損害最嚴(yán)重。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)可得谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、γ–谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（glutamyl transferase，GGT）、血清膽紅素（bilirubin，BIL）、膽汁酸（total bile acid，TBA）升高。梗阻性黃疸常存在不同程度的脂代謝紊亂，表現(xiàn)為膽固醇及甘油三酯水平升高，高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL–C）與低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL–C）極低。一般情況下，機(jī)體約70%的膽固醇存在于低密度脂蛋白中，因此，（LDL–C+HDL–C）/TC<70%提示血脂代謝異常，而這種現(xiàn)象存在于大部分梗阻性黃疸患者中，同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)部分梗阻性黃疸患者sdLDL–C 檢測(cè)濃度極高，不排除膽紅素干擾情況，但這種情況的發(fā)生很大一部分源于梗阻性黃疸患者體內(nèi)合成的一種新的脂蛋白X。目前對(duì)于酶蛋白（lipoprotein X，Lp–X）知之較少，對(duì)于梗阻性黃疸患者異常的血脂實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可以推斷Lp–X 的存在。

小而密低密度脂蛋白（small densed low–density lipoprotein，sdLDL）是目前血脂異常診療中的常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目之一，目前被認(rèn)為是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)性因素。而部分OJ 患者sdLDL–C 濃度極高，冠心病的發(fā)病率并無(wú)升高趨勢(shì)，可能是由于Lp–X 通過(guò)防止低密度脂蛋白氧化來(lái)降低低密度脂蛋白膽固醇的致動(dòng)脈粥樣硬化性，表明Lp–X 能夠保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞的完整性。本研究通過(guò)觀察梗阻性黃疸患者異常的脂代謝特點(diǎn)及sdLDL–C 的異常水平來(lái)側(cè)面反應(yīng)Lp–X 的存在，并通過(guò)這些異?，F(xiàn)象作為反映該疾病嚴(yán)重程度及治療效果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2021 年4 至7 月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的110 例OJ 患者作為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：①總膽紅素>171μmol/L，且直接膽紅素/總膽紅素>50%確診。②經(jīng)腹部CT、彩超、MRI、磁共振胰膽管造影等證實(shí)肝內(nèi)或肝外膽道阻塞，排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他難治性疾病者。110 例患者中男性70 例，女性40例，年齡36～80 歲。將110 例OJ 患者分為sdLDL–C異常增高組[sdLDL–C>LDL–C 且明顯高于正常范圍（正常情況下sdLDL–C0.05），具有可比性。本研究通過(guò)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，并取得患者知情同意。

1.2 方法

所有標(biāo)本均遵循規(guī)范操作流程采集，當(dāng)日質(zhì)控顯示均為在控狀態(tài)。研究對(duì)象均在檢查前10h 及以上禁食禁飲，次日采集肘部靜脈血4～5ml 于含有分離膠–促凝劑的管中，用Allegra X–15R Centrifuge 離心機(jī)離心，4000r/min 離心10min，然后2h 內(nèi)于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科的羅氏Cobas 8000 c 701全自動(dòng)生化分析儀（德國(guó)羅氏公司）系統(tǒng)上完成血脂及膽紅素檢測(cè)。其中膽紅素[（直接膽紅素（total bilirubin，TBiL）、間接膽紅素（indirect bilirubin，DBiL）]的檢測(cè)采用重氮法、TC、TG 采用酶法單試劑一點(diǎn)終點(diǎn)法；高密度脂蛋白膽固醇（high density liptein cholesterol，HDL–C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density liptein cholesterol，LDL–C）檢測(cè)采用勻相直接兩點(diǎn)終點(diǎn)法；載脂蛋白A（lapolipoprotein A1，ApoA1），載脂蛋白B（apolipoprotein B，ApoB）檢測(cè)采用免疫透射比濁法；sdLDL–C 檢測(cè)采用酶循環(huán)法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各組血脂指標(biāo)比較

55 例患者sdLDL–C 異常增高，占患者總數(shù)的50%。病例組II 患者TC、TG、ApoB、sdLDL–C 均高于對(duì)照組和病例組I（<0.05），而HDL–C、LDL–C、（HDL–C+LDL–C）/TC、ApoA1 均低于病例組I及對(duì)照組（<0.01），見(jiàn)表1。

表1 各組血脂指標(biāo)比較M（P25，P75）

2.2 各組血清膽紅素濃度比較

病例組II 患者血清膽紅素水平明顯高于病例組I，說(shuō)明伴有sdLDL–C 異常增高的梗阻性黃疸患者梗阻程度更高，見(jiàn)表2。病例組II 發(fā)病時(shí)間更長(zhǎng)，且住院時(shí)間短，出院好轉(zhuǎn)率更高，見(jiàn)表3。

表2 各組血清膽紅素濃度比較[M（P25，P75）]

表3 兩組患者的臨床觀察指標(biāo)比較[n（%），]

3 討論

正常機(jī)體內(nèi)膽固醇主要集中在HDL-C 和LDL-C中。本研究中，雖然TC、TG 水平顯著升高，但LDL–C和HDL–C 水平卻同時(shí)明顯降低，伴隨sdLDL–C 水平增高，其原因可能為長(zhǎng)期的膽道梗阻膽汁淤積，膽汁逆流入血，導(dǎo)致血漿膽固醇急劇升高，并出現(xiàn)異常的Lp–X，造成不同程度的脂代謝紊亂。

本研究顯示，梗阻性黃疸伴sdLDL–C 異常增高患者血液中TC、TG、ApoB、sdLDL–C 含量均顯著高于病例組I及對(duì)照組（<0.01），而LDL–C、HDL–C、ApoA1、（HDL–C+LDL–C）/TC 均顯著低于病例組I及對(duì)照組（<0.01），與此同時(shí)出現(xiàn)LDL–C 與ApoB水平變化的不一致現(xiàn)象（通常情況下二者變化趨勢(shì)是一致的）。病例組II 患者梗阻程度更重，梗阻時(shí)間更長(zhǎng)，可見(jiàn)梗阻性黃疸伴sdLDL–C 異常增高患者較未見(jiàn)sdLDL–C 異常增高者梗阻程度梗阻深，梗阻時(shí)間更長(zhǎng)，進(jìn)一步說(shuō)明了長(zhǎng)期的膽道梗阻加重OJ 的血脂代謝紊亂。長(zhǎng)期梗阻者得不到解除，患者肝臟持續(xù)淤膽，膽汁反流入血形成Lp–X，造成患者脂代謝紊亂及營(yíng)養(yǎng)障礙，影響患者預(yù)后，且該血脂紊亂規(guī)律預(yù)示著惡性梗阻性黃疸的概率較高。因此，當(dāng)臨床發(fā)現(xiàn)此類(lèi)脂代謝紊亂伴隨肝功能?chē)?yán)重異常的情況時(shí)，應(yīng)及早實(shí)施減黃手術(shù)，通暢膽道，減輕患者痛苦。好轉(zhuǎn)率可能與患者為提高生活質(zhì)量多選擇姑息性手術(shù)有關(guān)，且本研究例數(shù)較少，不足以說(shuō)明sdLDL–C 異常增高者預(yù)后較好，因此，sdLDL–C 的升高預(yù)示患者梗阻時(shí)間長(zhǎng)，梗阻程度重，亟需手術(shù)解除梗阻，且為惡性梗阻的概率更高，臨床上也可以跟蹤檢測(cè)OJ 患者sdLDL–C 水平判斷減黃手術(shù)后膽道通暢與否。

然而梗阻性黃疸患者體內(nèi)膽固醇及sdLDL–C 的濃度極高，其冠心病的發(fā)病率無(wú)增高，考慮也可能與Lp–X 有關(guān)。Lp–X 是一種經(jīng)常在膽汁淤積癥中發(fā)現(xiàn)的異常低密度脂蛋白，它被認(rèn)為是膽汁淤積癥中診斷最敏感和特異的生化指標(biāo)。Lp–X 對(duì)膽汁淤積癥的診斷具有很高的預(yù)測(cè)價(jià)值，研究表明，（HDL–C+LDL–C）/TC 降低間接反映Lp–X 的存在。研究報(bào)道，Lp–X 確實(shí)可以導(dǎo)致高膽固醇血癥。對(duì)于Lp–X 的檢測(cè)，實(shí)驗(yàn)室制備的凝膠顯示具有γ 極遷移性的脂蛋白的存在。由于Lp–X 的異質(zhì)性，在伴有膽汁淤積的嚴(yán)重高膽固醇血癥中，電泳和生化試驗(yàn)之間的任何差異均引起對(duì)Lp–X 疾病的懷疑。鑒別由LDL-C 升高還是Lp–X 的存在引起的嚴(yán)重高膽固醇血癥很重要，因?yàn)樗赡軙?huì)影響治療方法。目前降脂藥作用效果較差，Lp–X 可以通過(guò)血漿交換和選擇性安全有效地去除，從而改善臨床癥狀，也有研究表明肝移植后患者Lp–X 可迅速正?；?。