王 英 簡 丹 毛曼云 黃瑩雪 陳明亮 陳旺青 朱 武

1中南大學(xué)湘雅醫(yī)院皮膚科，長沙，410008；2皮膚腫瘤與銀屑病湖南省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，長沙，410008；3皮膚健康與疾病湖南省工程研究中心，長沙，410008

RDD于1969年由 Rosai和Dorfman首先報(bào)道[1]，是一種罕見病，病因不明。主要特征是竇組織細(xì)胞增生伴頸部巨大無痛性淋巴結(jié)，通常表現(xiàn)為雙側(cè)，有組織細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)有完整淋巴細(xì)胞的現(xiàn)象，以S-100蛋白陽性的吞噬細(xì)胞浸潤為特點(diǎn)的淋巴結(jié)良性病變[2]。其中3%的RDD患者僅具有皮膚病變，稱為CRDD。在亞洲人群中患病率相對較高，以中年女性多見。目前報(bào)道表明可能與人皰疹病毒6、Epstein Barr(EB)病毒及水痘-帶狀皰疹病毒感染有關(guān)，另外，某些自身免疫反應(yīng)也可能是導(dǎo)致本病發(fā)生的主要因素之一[3]。本病主要見于白人和亞洲人，黑人罕見發(fā)病，平均發(fā)病年齡約為10～20歲，男性多見[2]。CRDD的皮損表現(xiàn)多樣且常缺乏特異性，可表現(xiàn)為單發(fā)或者多發(fā)的暗紅色斑疹、結(jié)節(jié)或斑塊，可發(fā)生于全身各個(gè)部位，其中以四肢、顏面部最常見[4]。CRDD皮膚病理表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或彌漫皮炎模式，RDD細(xì)胞特征性表達(dá)S100抗原，同時(shí)可有CD68、CD163、α1-抗胰蛋白酶、α1-抗糜蛋白酶、HAM-56陽性[5]，CD1α陰性。一般無發(fā)熱等系統(tǒng)癥狀，血象、血沉、丙種球蛋白等實(shí)驗(yàn)室檢查一般均缺乏陽性結(jié)果，預(yù)后佳[6]。由于該病較為罕見，常出現(xiàn)誤診可能。報(bào)道收治的一例男性CRDD，使用沙利度胺口服聯(lián)合局部注射曲安奈德治療效果顯著。

臨床資料患者，男，56歲。面部、軀干、四肢紅斑丘疹7個(gè)月余。于2019年5月入住中南大學(xué)湘雅醫(yī)院?；颊?個(gè)月前無明顯誘因雙下肢出現(xiàn)散在粟粒至黃豆大紅斑、丘疹，無疼痛瘙癢、發(fā)熱等癥狀，皮損漸增多，前胸、后背、雙上肢、面部漸出現(xiàn)類似皮損，尤以面部為甚。遂于外院就診，先后診斷為“濕疹”、“淋巴瘤”，予以對癥治療，無明顯好轉(zhuǎn)，遂于本院就診。

體格檢查：患者一般情況可。雙側(cè)面頰部可見成簇分布的紅色及黃白色丘疹、結(jié)節(jié)，米粒至花生米大，呈圓頂狀，部分融合成斑塊，部分表面毛細(xì)血管擴(kuò)張，個(gè)別丘疹表面結(jié)紅褐色血痂，雙側(cè)大致對稱分布，未見脫屑，觸之質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，基底部浸潤感，無壓痛；雙下肢、軀干胸背部可見散在類似皮損，部分陳舊性皮損遺留黃褐色色素沉著；全身淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大(圖1)。

1a、1b:雙側(cè)面頰部可見成簇分布的紅色及黃白色丘疹、結(jié)節(jié)，米粒至花生米大，呈圓頂狀，部分融合成斑塊，部分表面毛細(xì)血管擴(kuò)張，個(gè)別丘疹表面結(jié)紅褐色血痂，雙側(cè)大致對稱分布；1c:胸部見散在數(shù)個(gè)綠豆至花生米大紅色丘疹及結(jié)節(jié)；1d:后背部見散在或簇集分布的暗紅色丘疹及結(jié)節(jié)；1e、1f:雙上肢、雙下肢見散在對稱分布的紅斑及丘疹，雙側(cè)分布大致對稱

實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能及腎功能正常；抗核抗體(ANA)陰性，抗雙鏈DNA陰性；EB病毒IgM抗體陰性，單純皰疹病毒1 IgG抗體陽性。胸部、腹部及盆部CT未見淋巴結(jié)腫大。雙側(cè)頸部、鎖骨上窩、鎖骨下、腋窩、腹股溝彩超未見淋巴結(jié)腫大。皮損皮膚鏡示：毛囊口擴(kuò)張，獨(dú)立或者聚集分布的黃色無結(jié)構(gòu)區(qū)域，中間可見少量白色半透明區(qū)，皮損外周可見樹枝狀擴(kuò)張的血管，提示皮損細(xì)胞需要的營養(yǎng)較多，代謝旺盛(圖2)。背部皮損組織病理示：表皮稍萎縮，真皮全層呈“星空樣”改變，并有多核巨細(xì)胞吞噬現(xiàn)象，彌漫性淋巴樣細(xì)胞、組織細(xì)胞、漿細(xì)胞等混合炎癥細(xì)胞浸潤(圖3)；免疫組化顯示：S-100(++)，CD68(++)，CD163(+++)，CD1α(-)，CD3(1+)，CD20(++)，Ki67(3%)(圖4)。

2a～2d：毛囊口擴(kuò)張，獨(dú)立或聚集分布的黃色無結(jié)構(gòu)區(qū)域，中間可見少量白色半透明區(qū)，皮損外周可見樹枝狀擴(kuò)張的血管，提示皮損細(xì)胞需要的營養(yǎng)較多，代謝旺盛

圖3 表皮稍萎縮，真皮全層呈“星空樣”改變，并有多核巨細(xì)胞吞噬現(xiàn)象，彌漫性淋巴樣細(xì)胞、組織細(xì)胞、漿細(xì)胞等混合炎癥細(xì)胞浸潤(HE，3a、3b：×40；3c、3d:×100)

4a: S-100(++)；4b: CD68(++)；4c: CD163(+++)；4d: CD1α(-)；4e: CD3(1+)；4f: CD20(++)；4g: Ki67(3%)

診斷：皮膚型Rosai-Dorfman病。

治療過程：由于患者皮損面積較大，且主要分布于面部，影響美觀，患者治療欲望強(qiáng)烈，在與患者反復(fù)溝通后，予以沙利度胺100 mg/d口服，左側(cè)面部予以局部注射曲安奈德(共10 mg)。距離第一次治療1周后，患者面部皮損較前輕度變平，潮紅較前消褪，且未見新發(fā)皮損，遂予以第二次局部注射治療，左右面部及軀干四肢皮損均予以曲安奈德注射(共30 mg)。距離第一次治療3周后隨訪，患者面部、背部皮損明顯消褪，遂停用沙利度胺；對于右側(cè)面部尚未消褪的皮損及背部未消褪皮損，再次予以曲安奈德(共10 mg)注射治療。治療5周后再次隨訪，患者背部、四肢丘疹已完全消褪，面部仍有少量皮損未消退(圖5)。隨訪4個(gè)月，未觀察到新發(fā)皮損。

5a、5e：未治療；5b、5f：治療1周后；5c、5g：治療3周后；5d、5h：治療5周后

討論CRDD是一種自限性疾病，病程遷延，病程中可見疾病緩解和加重交替出現(xiàn)。其組織病理表現(xiàn)有特征性:表皮大致正常，真皮全層可見大量炎性細(xì)胞浸潤，其中包括淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和中性粒細(xì)胞以及數(shù)量不等的組織細(xì)胞，低倍鏡下形成淡染區(qū)與深染區(qū)相間分布的結(jié)構(gòu)。高倍鏡下組織細(xì)胞體積大，外形不規(guī)則，細(xì)胞質(zhì)豐富，呈嗜酸性，核大呈空泡狀，核仁清楚，可見其吞噬數(shù)量不一、形態(tài)完整的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的現(xiàn)象，稱之為伸入運(yùn)動(dòng)(emperipolesis)，具有診斷意義，但并非必需的診斷條件。炎癥細(xì)胞浸潤形成的深染區(qū)與組織細(xì)胞形成的淡染區(qū)在低倍鏡下相間排列形成竇狀模式是本病診斷的重要線索，此時(shí)在高倍鏡下確定淡染區(qū)為增生的大組織細(xì)胞且常伴有炎癥細(xì)胞，特別是存在伸入運(yùn)動(dòng)，可診斷本病。免疫組化提示組織細(xì)胞S-100強(qiáng)陽性，CD68，CD14，Mac387，溶菌酶(lysozyme)等陽性，提示該組織細(xì)胞來自單核巨噬細(xì)胞系，而CD1a，CD21及CD35陰性，表明不具有樹突狀細(xì)胞的特征[1，7]。本例CRDD臨床及組織病理典型，系統(tǒng)檢查無異常發(fā)現(xiàn)，診斷為CRDD。

CRDD需要和以下疾病相鑒別：(1)感染性肉芽腫：感染性肉芽腫表皮出現(xiàn)反應(yīng)性假上皮瘤樣增生，淋巴細(xì)胞伸入組織細(xì)胞的現(xiàn)象，且CD68陽性，S-100蛋白陰性；(2)朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥:好發(fā)于兒童，常伴有全身癥狀和內(nèi)臟損害，組織病理改變以朗格漢斯組織細(xì)胞增生為特征，無吞噬現(xiàn)象，免疫組化染色S-100和CD1a均陽性，電鏡檢查可見胞質(zhì)內(nèi)有 Birbeck 顆粒;(3)幼年性黃色肉芽腫:好發(fā)于嬰幼兒和兒童，可單發(fā)或多發(fā)，病理檢查可見大量組織細(xì)胞，胞質(zhì)豐富，可見脂質(zhì)空泡，背景內(nèi)常見多少不等的多核巨細(xì)胞，核呈花環(huán)狀的Touton巨細(xì)胞，而無伸入運(yùn)動(dòng)，S-100陽性。

CRDD發(fā)生系統(tǒng)累及的可能性極小，可自發(fā)緩解。有文獻(xiàn)報(bào)道使用抗生素[8]、維A酸類、甘草酸苷及糖皮質(zhì)激素[9，10]、雷公藤、甲潑尼龍合并外用丙酸氟替卡松乳膏[11]、活血化瘀中藥等藥物治療本病，但療效報(bào)道不一；目前對于局限單一的皮疹可嘗試用手術(shù)治療，相對面積較大的皮疹可嘗試使用糖皮質(zhì)激素外用或局部封閉以及冷凍治療[4]。因缺乏較高級別的臨床證據(jù)，目前尚無統(tǒng)一的治療策略[11，12]，需要根據(jù)患者病情制定適宜治療方案并定期隨訪。在本病例中，低劑量的沙利度胺合并局部糖皮質(zhì)激素注射治療(局部注射曲安奈德)對該患者的皮損治療有效，且短期內(nèi)隨訪無明顯復(fù)發(fā)，該方法仍需收集更多病例總結(jié)研究。