呂 靜 張 穎 劉 毅 刁慶春 李佳佳

重慶市中醫(yī)院皮膚科，重慶，400011

皮膚結(jié)核是由結(jié)核桿菌直接侵犯皮膚，或其他臟器結(jié)核病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌經(jīng)血行或淋巴系統(tǒng)傳播到皮膚組織引起的皮膚損害。該病病程緩慢，可遷延數(shù)十年不愈。筆者診治1例被誤診為濕疹、傳染性濕疹樣皮炎的疣狀皮膚結(jié)核患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料患者，男，60歲。因臀部、腹股溝紅斑丘疹、潰瘍伴癢痛7個(gè)月余來診。7個(gè)月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)臀部紅斑、丘疹，米粒至甲蓋大，伴瘙癢疼痛不適，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“濕疹”，治療后無明顯好轉(zhuǎn)。皮疹繼續(xù)發(fā)展累及肛周和腹股溝等處，融合成紅色斑塊，反復(fù)搔抓后破潰出現(xiàn)潰瘍，上覆黃色滲液及膿性分泌物，之后潰瘍面逐漸擴(kuò)大，分泌物增多，疼痛加劇。反復(fù)在我科門診就診，曾診斷為“濕疹、傳染性濕疹樣皮炎”，先后給予“得寶松肌注”、“復(fù)方多粘菌素B軟膏、氯碘羥喹軟膏、丙酸氟替卡松軟膏、羅紅霉素軟膠囊、盧帕他定膠囊、枸地氯雷他定片”等藥物治療后無明顯好轉(zhuǎn)，后收住院診治。病程中無發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉等不適。既往史：否認(rèn)肺結(jié)核病史。入院查體：體型消瘦，扶入病房，生命體征平穩(wěn)，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，心肺腹、神經(jīng)系統(tǒng)無明顯異常，雙足踝及足背凹陷性水腫。皮膚科情況：肛周、臀部、腹股溝見邊界欠清的水腫性紅斑、斑塊，中央見淺表潰瘍面，上有較多黃色滲液及膿痂，皮損邊緣見暗紅色疣狀丘疹，周圍紅暈明顯(圖1a、1b)。

輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞7.24×109/L(參考范圍3.5～9.5×109/L，下同)，血小板87×109/L(125～350×109/L)，中性粒細(xì)胞比率75.3%(40%～75%)，CRP 10.06 mg/L(0～5 mg/L)，單純皰疹病毒I型IgG(+)，HIV初篩(-)，TRUST(-)、TPPA(-)，肝功示總蛋白52.19 g/L，白蛋白29.8 g/L(35～55 g/L)，電解質(zhì)示鉀3.2 mmol/L(3.5～5.5 mmol/L)；胸部CT：兩肺上葉、右肺中葉炎性改變，肺氣腫征象；下腹部CT、下肢血管彩超均無明顯異常。肛周及腹股溝分泌物細(xì)菌培養(yǎng)提示為大腸埃希菌、模仿葡萄球菌，根據(jù)藥敏試驗(yàn)使用左氧氟沙星、鹽酸去甲萬古霉素靜滴抗感染治療；分泌物真菌鏡檢為陰性。組織病理示：表皮角化過度伴角化不全，棘層肥厚，表皮呈假上皮瘤樣增生，真皮淺層血管擴(kuò)張水腫，有大量中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及組織細(xì)胞浸潤(rùn)，真皮中部及下部可見數(shù)個(gè)上皮樣細(xì)胞肉芽腫，有較多多核巨細(xì)胞，可見干酪樣壞死(圖2)。PAS染色及抗酸染色均為陰性；組織真菌培養(yǎng)未生長(zhǎng)。TB-IGRA 44.6 pg/mL(參考值0～14)，結(jié)果判讀為+。皮膚結(jié)核菌純蛋白衍生物(PPD)試驗(yàn)48 h++，72 h+。診斷：疣狀皮膚結(jié)核繼發(fā)細(xì)菌感染。治療：根據(jù)藥敏結(jié)果先后給予頭孢西汀鈉、左氧氟沙星、鹽酸去甲萬古霉素靜滴抗細(xì)菌感染?？股刂委?周后，皮損處紅腫減輕，潰瘍面縮小，但紅斑消退不明顯，邊緣仍有新發(fā)疣狀丘疹(圖1c、1d)，停止應(yīng)用抗生素。根據(jù)組織病理結(jié)果給予三聯(lián)抗結(jié)核治療：異煙肼片0.3 g日1次，利福平膠囊0.45 g日1次，鹽酸乙胺丁醇膠囊750 mg日1次口服，復(fù)方甘草酸苷片50 mg日3次口服護(hù)肝治療。輔以人血白蛋白靜滴支持及局部清創(chuàng)換藥、濕敷等治療?？拱A治療1個(gè)月后原有暗紅色斑塊、丘疹明顯變平，顏色變淡，浸潤(rùn)感減輕，中央可見網(wǎng)狀瘢痕及色素沉著，周圍未見新發(fā)皮損(圖1e、1f)。建議患者完善結(jié)腸鏡檢查，患者拒絕。囑其繼續(xù)服藥治療，目前仍在隨訪中。

圖1a、1d：治療前，肛周、臀部、腹股溝見邊界欠清的水腫性紅斑、斑塊，中央見淺表潰瘍面，上有較多黃色滲液及膿痂，皮損邊緣見暗紅色疣狀丘疹，周圍紅暈明顯；1b、1e：抗生素治療2周后，皮損處紅腫減輕，潰瘍面縮小，但紅斑消退不明顯，邊緣仍有新發(fā)疣狀丘疹；1c、1f：三聯(lián)抗結(jié)核治療1個(gè)月后，皮損全部消退，可見網(wǎng)狀色素沉著及瘢痕

圖2 表皮角化過度伴角化不全，棘層肥厚，表皮呈假上皮瘤樣增生，真皮淺層血管擴(kuò)張水腫，有大量中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤(rùn)，真皮中部及下部可見數(shù)個(gè)上皮樣細(xì)胞肉芽腫，有較多多核巨細(xì)胞，可見干酪樣壞死(HE,2a:×40;2b:×100;2c:×200)

討論皮膚結(jié)核(cutaneous tuberculosis, CTB)是由結(jié)核分枝桿菌、牛型結(jié)核分枝桿菌、卡介苗接種引起的一種慢性感染性皮膚病[1]。其中疣狀皮膚結(jié)核(tuberculosis verrucosa cutis, TVC)是結(jié)核桿菌經(jīng)皮膚外傷處侵入皮膚而發(fā)病，屬于典型的外源性接種性皮膚結(jié)核[2]。好發(fā)于手指、手背、面部、臀部等處，其典型的皮疹有“三廓癥狀”(中央網(wǎng)狀瘢痕，疣狀邊緣，四周紅暈)[3]。少數(shù)患者皮損可破潰溢膿，但細(xì)菌及真菌培養(yǎng)常陰性，抗生素治療無效，存在加重與緩解交替的現(xiàn)象。部分患者在原發(fā)皮損的基礎(chǔ)上可繼發(fā)細(xì)菌感染，出現(xiàn)糜爛、潰瘍、滲出，導(dǎo)致皮損不典型，抗生素治療后可暫時(shí)好轉(zhuǎn)，從而掩蓋原發(fā)病情，增加診斷和治療的難度。本例患者有超過半年的病史，長(zhǎng)期誤診，不規(guī)范治療后繼發(fā)多種細(xì)菌感染，入院查體時(shí)見以糜爛、潰瘍、滲出為主的皮損，未見典型“三廓征”，細(xì)菌培養(yǎng)陽性，故首先考慮皮膚潰瘍伴細(xì)菌感染，而未考慮皮膚結(jié)核，這是本例報(bào)道的特殊之處。發(fā)生在肛周、臀部的TVC還需要和轉(zhuǎn)移性克羅恩病鑒別，需進(jìn)一步完善結(jié)腸鏡等檢查以排除轉(zhuǎn)移性克羅恩病[4]。組織病理檢查顯示真皮內(nèi)早期可見結(jié)核樣結(jié)構(gòu)，伴有中度干酪樣壞死。但由于機(jī)體對(duì)結(jié)核感染免疫力強(qiáng)弱的不同，可不出現(xiàn)干酪樣壞死[5]。目前應(yīng)用PCR技術(shù)檢測(cè)皮損內(nèi)結(jié)核桿菌，其敏感性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于組織培養(yǎng)，且所需時(shí)間較短，已成為診斷皮膚結(jié)核的重要檢查手段之一[6]。

本例患者皮損開始為丘疹，后逐漸向周圍擴(kuò)大，有破潰，愈合后局部形成瘢痕，在瘢痕的基礎(chǔ)上再生結(jié)節(jié)，并發(fā)生破潰，具有一邊破壞一邊愈合的特點(diǎn)，符合本病的皮疹表現(xiàn)，且皮膚組織病理學(xué)上見特征性的結(jié)核干酪樣壞死改變，正規(guī)抗結(jié)核治療效果明顯，故診斷明確。確診前曾長(zhǎng)期按“濕疹、傳染性濕疹樣皮炎、皮膚潰瘍”等疾病進(jìn)行治療，療效欠佳。臀部長(zhǎng)期有糜爛、潰瘍、溢膿等現(xiàn)象，掩蓋了原發(fā)皮疹的特點(diǎn)，進(jìn)一步增加了誤診的可能。但患者皮損表面滲出溢膿減少后表現(xiàn)出典型“三廓征”，PPD陽性、TSPOT陽性，以上特點(diǎn)為筆者提供了有針對(duì)性的診斷思路。規(guī)范足量的三聯(lián)抗結(jié)核治療后皮損明顯消退，為該例患者的最終確診提供了可靠依據(jù)。本例患者的診治經(jīng)過提示，臨床上需把握住病程經(jīng)過中基本的原發(fā)性特征性皮損，結(jié)合組織病理中有上皮樣細(xì)胞肉芽腫伴干酪樣壞死這一診斷線索，考慮皮膚結(jié)核，給予診斷性抗結(jié)核治療后療效明顯，進(jìn)一步支持疣狀皮膚結(jié)核的診斷。

皮膚結(jié)核臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，臨床診療過程中如繼發(fā)細(xì)菌感染容易出現(xiàn)誤診、漏診，有報(bào)道稱誤診率可達(dá)66.2%[7]。本病的診斷主要依靠病史和疾病發(fā)展情況，最重要的是皮損形態(tài)、組織病理及對(duì)抗結(jié)核治療的反應(yīng)。Raman等[8]建議對(duì)皮膚結(jié)核患者的診斷性治療方案以利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四聯(lián)抗結(jié)核藥物，連續(xù)服用6周為效果的評(píng)定時(shí)間。