湛曉婭 馮永芳， 鄭 文 毛 珊 陳柳青

1湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，湖北武漢，430061；2武漢市第一醫(yī)院皮膚科，湖北武漢，430022

臨床資料患者，男，63歲。鼻唇溝旁起疹2年。患者2年前無明顯誘因鼻唇溝靠右側(cè)出現(xiàn)一綠豆大水皰，伴癢痛，于外院就診，診斷為“單純皰疹”，予以阿昔洛韋乳膏和夫西地酸乳膏外用后好轉(zhuǎn)，但停藥后患處反復(fù)破潰結(jié)痂，時輕時重。1個月前患者自覺皮疹較前明顯增大，于我院門診就診，予以“金霉素甘油”外用，并加用鹽酸伐昔洛韋片口服，未見明顯好轉(zhuǎn)。病程中無發(fā)熱、頭痛、心悸、胸悶、胸痛、關(guān)節(jié)疼痛等系統(tǒng)癥狀。體格檢查：系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科情況：鼻唇溝靠右側(cè)可見約3 cm×1.5 cm淡紅斑，上有水皰、糜爛、結(jié)痂，邊界欠清晰(圖1)。實驗室檢查：HSV1-IgG結(jié)果陰性。血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、血糖、血脂分析、凝血功能、乙肝丙肝梅毒艾滋等無明顯異常，胸片、心電圖、顱腦CT、淺表淋巴結(jié)彩超未見異常。皮損組織病理示：表皮萎縮，腫瘤位于真皮內(nèi)，與表皮相連，向深部呈侵襲性生長；真皮內(nèi)可見不典型角質(zhì)形成細(xì)胞，部分細(xì)胞呈上皮樣，腫瘤細(xì)胞異型性明顯，核大小不一，可見病理性核分裂象及皮脂腺分化，部分區(qū)域胞漿空泡化(圖2a、2b)。免疫組化(圖2c～2h)：PCK(+),EMA(+),CAM5.2(+),AR(-),CEA(-),Ber-Ep4(-)，Melan-a(-)。

圖1 鼻唇溝靠右側(cè)約3 cm×1.5 cm左右淡紅斑，上有水皰、糜爛、結(jié)痂，邊緣欠清晰 圖2 2a:瘤體呈分葉狀(HE，×40)；2b：真皮內(nèi)可見不典型角質(zhì)形成細(xì)胞，部分細(xì)胞呈上皮樣，腫瘤細(xì)胞異型性明顯，核大小不一，可見病理性核分裂象及皮脂腺分化，部分區(qū)域胞漿空泡化(HE，×400);2c：EMA(+)(免疫組化，×200)；2d：PCK(+)(免疫組化，×200);2e：CEA(-)(免疫組化，×200)；2f:Ber-Ep4(-)(免疫組化，×200)；2g：CAM5.2(+)(免疫組化，×200)；2h：AR(-)(免疫組化，×200)

診斷：皮脂腺癌。

治療：于局麻下行皮膚病損顯微外科手術(shù)，術(shù)后切口恢復(fù)良好。

討論皮脂腺癌是來源于皮脂腺細(xì)胞的皮膚低度惡性腫瘤，其發(fā)病率占皮膚腫瘤的0.2%～0.7%，也有達(dá)4.6%的報道。與其他大多數(shù)皮膚惡性腫瘤相似，皮脂腺癌好發(fā)于中老年人，中位年齡72歲[1]。其根據(jù)發(fā)病部位的不同，可以分為眼周皮脂腺癌和眼外皮脂腺癌，這種區(qū)分與他們的臨床病理表現(xiàn)、預(yù)后及治療方式密切相關(guān)。其中，約75%的皮脂腺癌發(fā)生于眼部周圍，成為僅次于基底細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌的眼部第三大常見惡性腫瘤，約占所有眼瞼惡性腫瘤的1.0%～3.2%[2]。除眼周外，其次為頭頸部，其他少見部位有軀干、股部、生殖器、手足、乳腺等。需要注意的是，本病可以是Muir-Torre綜合征的皮膚表現(xiàn)，所以在發(fā)現(xiàn)皮脂腺腫瘤時應(yīng)注意進(jìn)行全面體檢，檢查是否具有內(nèi)臟惡性腫瘤，以免遺漏Muir-Torre綜合征的診斷[3]。本病例為老年男性，皮損表現(xiàn)為鼻唇溝旁單發(fā)淡紅斑基礎(chǔ)上水皰、糜爛、結(jié)痂，而非典型結(jié)節(jié)腫塊，臨床表現(xiàn)不具有特征性，易被誤診為單純皰疹，經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為皮脂腺癌。囑患者定期行結(jié)腸鏡檢及前列腺彩超、腎臟彩超、晨尿細(xì)胞學(xué)等相關(guān)檢查，以排查是否有胃腸道及生殖泌尿系癌的發(fā)生。同時對于患者無癥狀的親屬，也應(yīng)定期做咨詢與評估。以綜合排查患者是否有Muir-Torre綜合征[4]。

皮脂腺癌初期多生長緩慢，臨床表現(xiàn)無特異性，多表現(xiàn)為黃色結(jié)節(jié)狀腫塊，質(zhì)地中等，有的較硬，直徑一般<2 cm；腫瘤中央有時可凹陷性潰瘍，潰瘍周圍隆起的皮膚常完好[5]。病理上，在高倍鏡下，腫瘤由兩類細(xì)胞混雜而成，一類是嗜堿性皮脂腺生發(fā)細(xì)胞，核圓形或卵圓形，含數(shù)個嗜酸性核仁; 另一類是更加成熟的皮脂腺細(xì)胞，胞質(zhì)呈嗜酸性泡沫狀。分化好的腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富，核呈卵圓形、空泡狀，核仁清晰，有多少不等的核分裂象; 而分化差的皮脂腺癌顯示核漿比高，核有多形性，核仁顯著，核分裂易見，有時有病理性核分裂，胞質(zhì)嗜雙色性或嗜堿性，細(xì)胞內(nèi)空泡有時不易見到，需要用特殊組織化學(xué)染色(如油紅O 或蘇丹Ⅳ)顯示。此例患者病理組織活檢示腫瘤細(xì)胞異型性明顯，可見病理性核分裂象，部分區(qū)域胞漿空泡化，符合皮脂腺癌的診斷。

由于皮脂腺癌的早期良性生長模式，及其明顯轉(zhuǎn)移潛力，皮脂腺癌的早期診斷非常重要，活檢是重要方式。對于典型病例，通過病理學(xué)形態(tài)即可診斷。一些分化較差的皮脂腺癌常易誤診為鱗狀細(xì)胞癌和基底細(xì)胞癌，鑒別要點在于判斷是否具有局灶性皮脂分化，有皮脂分化提示皮脂腺癌診斷。對于不典型病例，可以選擇 EMA、細(xì)胞角蛋白(CK)、上皮細(xì)胞特異性Ber-Ep4蛋白抗體、CAM5.2、AR及親脂素(Adipophilin)等免疫組織化學(xué)染色輔助綜合診斷。研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)皮脂腺癌免疫組化表達(dá)EMA、CK、Ber-Ep4、CAM5.2和親脂素(Adipophilin)，而 CEA、S-100為陰性。EMA、CK及Ber-Ep4染色陽性有助于證實皮脂腺來源，Adipophilin可以標(biāo)記胞質(zhì)內(nèi)含脂質(zhì)的蛋白，也有助于提示皮脂分化[6-8]。近來研究又發(fā)現(xiàn)，皮脂腺癌也可特異性的表達(dá)雄激素受體(AR)，但其僅限于乳腺皮脂腺癌，這表明AR表達(dá)可能與腫瘤的發(fā)生部位有關(guān)[9]。此例患者EMA(+)、CAM5.2(+)、CEA(-)、AR(-)、Ber-Ep4(-),免疫組化結(jié)果支持病理診斷。一般來說，鱗狀細(xì)胞癌免疫組化EMA(+)、Ber-Ep4(-)、CAM5.2(-)和AR(-)，而基底細(xì)胞癌是EMA-、Ber-EP4 +和AR-/+[6,10]。此例患者病檢可見皮脂腺分化，免疫組化結(jié)果可輔助性與鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌進(jìn)行鑒別診斷。

皮脂腺癌臨床表現(xiàn)無特異性，發(fā)生于眼瞼的皮脂腺癌常與其他疾病類似，分化比較好的皮脂腺癌往往容易被誤診為瞼板腺囊腫、瞼緣炎或慢性瞼結(jié)膜炎。①瞼板腺囊腫：早期SC似霰粒腫，表現(xiàn)為瞼板內(nèi)無痛性結(jié)節(jié)或瞼緣部小突起，后逐漸膨脹并破潰，累及毗鄰皮膚附件如毛囊，引起睫毛脫落等。瞼板腺囊腫一般好發(fā)于青少年。②瞼緣炎：典型的瞼緣炎常表現(xiàn)為上下瞼緣廣泛增厚，有明顯的眼瞼皮膚紅腫痛癢、充血等急性炎癥表現(xiàn)。有時SC的患者早期表現(xiàn)與瞼緣炎非常類似。③結(jié)膜炎：當(dāng)SC的腫瘤細(xì)胞呈Paget樣侵犯結(jié)膜上皮時，可表現(xiàn)出和結(jié)膜炎一樣的臨床表現(xiàn)。但結(jié)膜炎不會在眼瞼形成腫塊。在診斷困難的情況下，應(yīng)盡早通過組織病理檢查及免疫組織化學(xué)染色與基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌及惡性黑色素瘤等相鑒別。①基底細(xì)胞癌：多見于室外工作長期日光曝曬者，多呈淺表性損害，病程緩慢，早期為表面光亮且具有珍珠樣隆起邊緣的圓形斑片，一般無炎癥反應(yīng)，晚期可見破潰。鏡下梭形細(xì)胞外層排列成柵欄狀，浸潤常在同一平面。癌性間質(zhì)往往黏液變性伴炎細(xì)胞浸潤，形成上皮-間質(zhì)裂隙[11]。而SC多位于眼瞼深部，胞質(zhì)淡染，可見特征性的空泡，細(xì)胞異型性明顯，核分裂象多見。②鱗狀細(xì)胞癌：原因不明，主要與紫外線、化學(xué)試劑、瘢痕等因素有關(guān)，最早表現(xiàn)為浸潤性硬斑，之后皮損迅速增大，后期因中央破潰而形成潰瘍。鏡下多角形或梭形細(xì)胞呈鑲嵌狀排列，有單個細(xì)胞內(nèi)角化及角化珠，部分可見細(xì)胞間橋。與SC鑒別的關(guān)鍵點在于有無皮脂腺分化。③惡性黑素瘤：皮脂腺癌與氣球樣細(xì)胞惡性黑色素瘤的鑒別也是必要的。后者免疫組化染色S-100、HMB45或 MART-1陽性[12]。

皮脂腺癌雖然一般發(fā)展緩慢，但存在復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，應(yīng)爭取早日診斷，盡早治療。手術(shù)是治療本病的主要手段，以手術(shù)切除為主，放療、化療、光動力治療及生物治療為輔的綜合性治療是提高存活率的關(guān)鍵[13]。Mohs 顯微描記手術(shù)可作為本病的首選外科方法, 術(shù)中通過冰凍病理切片決定外科手術(shù)切緣范圍，從而既可以徹底切除病灶，又可以減少不必要的損傷[14]。若創(chuàng)面過大可行局部皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋。若無法采取Mohs術(shù)式，可根據(jù)傳統(tǒng)外科經(jīng)驗切除范圍擴(kuò)大至腫瘤邊緣外 0.5 cm[15]。但好發(fā)于頭皮、顏面部的，廣泛切除往往受限制，術(shù)后局部易復(fù)發(fā)。倘若能夠徹底切除并作區(qū)域性淋巴結(jié)清除，預(yù)后較好。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切除腫瘤后局部滴用0.4 g/L的絲裂霉素C等可有效治療表皮內(nèi)轉(zhuǎn)移及預(yù)防復(fù)發(fā)[16]。