趙小敏，鄧 強，向 杰，張憲哲，王 濤

(南充市中醫(yī)醫(yī)院，四川 南充 637000)

橈骨遠端骨折是最常見的上肢骨折，約占全身骨折的8%[1]。切開復位內固定術能恢復橈骨遠端骨折患者腕關節(jié)的解剖結構，術后患者可獲得較好的關節(jié)功能，但手術創(chuàng)傷較大，術后腫脹、疼痛明顯，且術后恢復緩慢[2]。中醫(yī)治療骨折的常用手段包括手法復位、中藥、夾板外固定等，其中中醫(yī)正骨手法是逆損傷機制的手法復位治療手段，該方法經準確評估骨折類型及損傷機制后，通過縱軸牽引對骨折進行復位，盡可能恢復橈骨的走向、長度，減少骨折端對軟組織的損傷，保持移位骨塊復位后的穩(wěn)定性[3-4]。另外中醫(yī)認為骨折與肝腎關系密切，腎藏精，主骨，腎精充足則骨有所養(yǎng)，肝藏血主筋，肝血充足則筋骨強健，補益肝腎中藥內服可糾正骨折引起的臟腑、經絡、氣血紊亂，促進骨折愈合[5]。筆者結合臨床經驗，觀察了補肝益腎壯骨方聯(lián)合正骨手法治療對橈骨遠端骨折患者內固定術后骨折愈合及關節(jié)功能的影響，進一步探討中醫(yī)治療價值。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①滿足《橈骨遠端骨折中醫(yī)診療指南》[6]中橈骨遠端骨折的診斷標準，經X射線透視確診，符合切開復位內固定術適應證；②術后辨證參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]屬于肝腎虧虛證，主癥為腰膝酸痛、肢體萎軟，次癥為神疲乏力，舌紅苔薄、脈細弱；③患者精神正常，意識清晰，能配合完成治療及隨訪；④符合中醫(yī)正骨手法治療適應證，明確骨折移位狀態(tài)，無多發(fā)骨折及活動性出血；⑤患者自愿簽訂知情同意書。

1.2排除標準 開放性、陳舊性、病理性橈骨骨折者；伴其他部位骨折者；伴心、肝、肺等臟器功能障礙者；合并肌腱、神經、血管損傷者；參與其他臨床研究者；不同意進行中醫(yī)治療者；雙側骨折者；有活動性出血者。

1.3一般資料 選取南充市中醫(yī)醫(yī)院2021年1—10月收治的140例橈骨遠端骨折患者，按照治療方式的不同分為2組：治療組70例，男38例，女32例；年齡27～64(36.3±6.1)歲；病程3～42(24.10±6.38)h；部位：左側39例，右側31例；致傷原因：交通事故傷28例，墜落傷23例，跌倒19例；國際內固定研究學會(Association for the Study of Internal Fixation，AO/ASIF)分型：B2型37例，B3型33例。對照組70例，男37例，女33例；年齡28～62(36.0±6.4)歲；病程3～40(24.49±6.12)h；部位：左側37例，右側33例；致傷原因：交通事故傷24例，墜落傷25例，跌倒22例；AO/ASIF分型：B2型34例，B3型36例。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法

1.4.1對照組 進行切開復位內固定術治療：患者取平臥位，經臂叢麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾，在患側前臂掌側做8 cm左右的切口，逐層切開，將掌長肌腱與橈側腕屈肌腱分開后，暴露旋前方肌，在距橈骨端止點0.5 cm處切斷，暴露骨折端，清理骨折端軟組織，促使骨折復位，置入T型掌側接骨板進行內固定，修復切斷的旋前方肌，然后逐層縫合。術后定期來院換藥及復查。

1.4.2治療組 在切開復位內固定術之前，聯(lián)合中醫(yī)正骨手法治療。對患者進行臂叢麻醉后，術者觸摸患處，與助手配合促使骨折充分牽引拔伸，根據CT三維影像學結果，結合手法判斷骨折移位方向，利用端法，由外向內，由下至上促使骨折端復位，伸直骨折，由2名助手分別緩緩用力對患肢肘下和手掌進行對抗牽引，患者順牽引方向伸展，醫(yī)師雙手拇指壓住骨折遠端，其余手指緊握掌側，在感覺無抵抗或松動時，瞬間將折頂矯正成角，然后對尺橈側進行按壓，促使尺橈矯正移位，然后捋筋復位，恢復關節(jié)面光整；屈曲骨折，在折頂時，醫(yī)師站立于患側，兩拇指置于骨折兩端的背側，其余手指使腕掌側固定，在感覺無抵抗或松動時，瞬間折頂，然后推擠、按壓、輕搖促使骨折端復位。經X射線檢查確認復位滿意后，利用克氏針臨時外固定，然后進行切開復位內固定術，方法同對照組。術后口服補肝益腎壯骨方，定期來院換藥及復查。組方：補骨脂10 g、骨碎補10 g、杜仲12 g、淫羊藿6 g、續(xù)斷10 g、川牛膝10 g、紅花6 g、熟地黃6 g、蛇床子6 g、阿膠3 g、黃芪15 g、枸杞子15 g、甘草3 g，每日1劑，水煎分早晚2次口服，連服3個月。

1.5觀察指標 ①記錄2組患者的手術時間、術中失血量、住院時間及骨折愈合時間。②在術前及術后7 d，運用視覺模擬評分法[8]評估2組患者傷肢疼痛程度，通過測量腕關節(jié)最大腫脹部位與健側部位周徑的差值(腫脹值)評估腫脹程度。③在術前及術后3個月進行X射線片檢查，記錄2組患者的尺側傾斜角、掌側傾斜角、橈骨高度。④在術前及術后3個月，運用Gartland-Werley腕關節(jié)功能判定量表評估患者的腕關節(jié)功能[9]，包括客觀評價、主觀評價、殘余畸形、并發(fā)癥4個領域，分值越大則功能越差。⑤參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]擬定療效評定標準，評估2組患者術后3個月的臨床療效。治愈：骨折處有連續(xù)性骨痂，愈合滿意，無疼痛、腫脹、畸形，腕關節(jié)活動受限角度<15°；好轉：骨折愈合欠佳，輕度疼痛、腫脹、畸形，腕關節(jié)活動受限角度≥15°但<45°；未愈：骨折愈合較差，或不愈合，有壓痛，腕關節(jié)功能障礙。治愈+好轉為總有效。

1.6統(tǒng)計學方法 數據運用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計數資料比較采用2檢驗；計量資料均呈正態(tài)分布，數據采用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，同組手術前后比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.12組治療情況比較 治療組患者的手術時間、住院時間、骨折愈合時間均明顯短于對照組，術中失血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組橈骨遠端骨折患者治療情況比較

2.22組水腫程度和疼痛程度比較 與術前比較，2組患者術后7 d的水腫程度、疼痛程度均明顯減輕，且治療組較對照組減輕更明顯，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組橈骨遠端骨折患者水腫程度、疼痛程度比較

2.32組尺側傾斜角、掌側傾斜角、橈骨高度比較與術前比較，2組患者術后3個月的尺側傾斜角、掌側傾斜角、橈骨高度均明顯增加，且治療組均明顯大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組橈骨遠端骨折患者尺側傾斜角、掌側傾斜角、橈骨高度比較

2.42組腕關節(jié)功能Gartland-Werley評分比較與術前比較，2組患者術后3個月的Gartland-Werley評分均明顯降低，且治療組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表4。

表4 2組橈骨遠端骨折患者腕關節(jié)功能Gartland-Werley評分比較分)

2.52組臨床療效比較 術后3個月，治療組的總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組橈骨遠端骨折患者術后3個月臨床療效比較 例(%)

3 討 論

橈骨遠端是密質骨與松質骨的交匯處，骨質比其他橈骨部位更為脆弱，容易發(fā)生骨折。大部分橈骨遠端骨折是由于跌倒所致，在跌倒過程中，人體掌心側或背側觸地，地面的反作用力由近端向橈骨遠端傳導，受到能量沖擊后，關節(jié)面發(fā)生骨折[10]。橈骨遠端骨折若未正確有效地診治，可出現(xiàn)骨折畸形、關節(jié)炎、關節(jié)移位、肌腱激惹等一系列并發(fā)癥[11]。切開復位內固定術是臨床治療橈骨遠端骨折最常用的手段，能糾正掌側和尺側的傾斜角和橈骨高度，支撐塌陷骨折，防止橈骨高度丟失[12-13]。隨著對腕部解剖結構研究的深入及醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，橈骨遠端骨折的治療方式較之前豐富了許多，中西醫(yī)結合療法損傷小，能有效改善關節(jié)活動障礙、創(chuàng)面愈合較差等問題[14]。

中醫(yī)將橈骨遠端骨折歸為“脫臼”“腕折傷”范疇，強調拔伸牽引及手法復位的重要性[15]。既往研究報道，采用彭氏正骨手法整復橈骨遠端伸直型骨折，術者能做到“簡、便、快、省力”，復位效率高，可明顯減輕患者痛苦，提高生活質量[16]。高凱章等[17]通過折頂回旋的方法使橈骨遠端骨折復位，在拔伸牽引條件下，向掌側加大成角，同時迅速內旋掌屈尺偏糾正骨折移位，配合小夾板外固定，能明顯減輕疼痛，促進骨折功能愈合。本研究治療組患者在術前先進行中醫(yī)正骨手法治療，醫(yī)師采用“摸法”感觸骨折狀態(tài)，然后由助手配合進行拔伸牽引，運用端提手法進行骨折端復位，由外向內托或由下向上端，先近后遠，用力得當。該方法有助于盡可能恢復腕關節(jié)的正常結構，手術時無需過多軟組織剝離，有助于保護旋前方肌及骨折端的血運。同時在術后口服補肝益腎壯骨方，整體調節(jié)機體狀態(tài)，促進骨折愈合。中藥組方中補骨脂、杜仲、骨碎補為君藥，補骨脂溫陽補腎，溫脾止瀉；杜仲補益肝腎，強筋壯骨；骨碎補補腎強骨。續(xù)斷、淫羊藿、熟地黃、牛膝為臣藥，續(xù)斷補肝益腎，續(xù)折傷，止痛；淫羊藿溫陽補腎，強筋壯骨，祛風除濕；牛膝補肝益腎，強筋壯骨，逐瘀活血；熟地黃滋陰補腎，益髓填精。紅花、蛇床子、黃芪、阿膠、枸杞子為佐藥，蛇床子溫腎助陽，止癢；紅花活血通經，散瘀止痛；黃芪健脾益氣，養(yǎng)血固表；阿膠滋陰潤燥，補血；枸杞子補肝益腎；甘草能補中益氣，緩急止痛，調和諸藥。全方共同發(fā)揮補肝益腎、強筋壯骨、活血祛瘀、助陽補腎、續(xù)傷止痛之效。方中單味藥的藥理研究發(fā)現(xiàn)，補骨脂能促進骨骼生長，促進骨細胞增殖，抑制骨吸收[18]；杜仲能刺激骨細胞增殖、分化，抑制破骨細胞活性，改善骨小梁微體結構，調節(jié)骨代謝[19]；骨碎補能促進骨折愈合，縮短骨折愈合時間[20]；續(xù)斷能抑制成骨細胞凋亡，促進骨折愈合[21]；淫羊藿能促進成骨細胞分化和增殖，增加骨礦含量，抑制骨吸收[22]；紅花能抑制破骨細胞活性[23]；熟地黃能抑制破骨細胞產生，刺激成骨細胞增殖[24]。

本研究結果顯示，治療組的手術時間、住院時間、骨折愈合時間均較對照組短，術中失血量較對照組少，術后7 d的水腫程度、疼痛程度較對照組輕。提示術前進行正骨手法干預可降低手術難度，簡化操作步驟，從而減輕軟組織損傷，縮短手術時間，術后輔以補肝益腎壯骨方干預更有利于減輕術后疼痛和水腫程度，促進骨折愈合。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療組術后3個月的尺側傾斜角、掌側傾斜角、橈骨高度及治療總有效率明顯高于對照組，Gartland-Werley評分明顯低于對照組，提示補肝益腎壯骨方聯(lián)合正骨手法能促使橈骨遠端骨折術后腕關節(jié)結構的恢復，對提高腕關節(jié)功能具有積極意義。

綜上所述，補肝益腎壯骨方聯(lián)合正骨手法能進一步減輕橈骨遠端骨折內固定術后水腫程度和疼痛程度，促進骨折愈合，改善腕關節(jié)功能，有較高的應用價值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。